腹膜透析患者教育课件.ppt

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1、腹膜透析患者教育,概念,腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，依赖弥散和超滤作用，以达到清除体内代谢废物和纠正水电解质失调的目的。,为了做腹膜透析，首先需要在腹腔内放入一条导管。这是一条柔软、可弯曲的硅胶管子。,管子的一端留在腹腔里，中间一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。,腹透管,腹膜透析导管末端置于：膀胱直肠窝、子宫直肠窝 深cuff放置于腹直肌内侧 浅cuff应距出口处至少2-3cm以减少脱出机会,腹膜透析适应证与禁忌证,适应证：慢性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭 中毒 慢性肝脏疾病 急性肝功能衰竭 充血性心力衰竭 急性胰腺炎 多发性骨髓瘤等,腹膜透析禁忌证：腹膜透析绝对禁忌证：腹腔感染或肿瘤等所至腹

2、膜广泛粘连或纤维化；腹壁广泛感染或严重烧伤或其他皮肤病腹膜透析相对禁忌证：腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管；腹腔有局限性炎性病灶；肠梗阻、腹部疝未修补和椎间盘疾病；腹腔内血管病变；晚期妊娠；严重肺功能不全；硬化性腹膜炎；不和作或精神病患者；过度肥胖,拔除腹膜透析导管的指征,难以控制的多发性腹膜炎，尤其是霉菌性腹膜炎 难以控制的隧道口或隧道感染 肾移植成功或需转做血液透析者 腹膜透析液引流不畅，且经其他方法处理仍不能恢复正常引流者 其他原因，如肾功能恢复到可以脱离透析者,腹膜透析方式,CAPD（持续性不卧床腹膜透析）CCPD（持续性循环式腹膜透析）IPD（间歇性腹膜透）NIPD（夜间间歇性腹膜

3、透析）TPD（潮式腹膜透析）,腹膜透析方式,持续性不卧床腹膜透析（CAPD）适用于慢性肾衰需长期透析者，每天4次，每次2L。由于CAPD为24小时持续性低流量透析，故符合生理要求，透析过程中病情稳定，脱水量稳定，血压稳定，BUN、Scr等生化指标稳步下降，是一种最广泛应用于临床的腹膜透析方法。,腹膜透析方式,间歇性腹膜透析（IPD）：适用于急、慢性肾衰做持续性不卧床腹膜透析（CAPD）始初的第110天阶段，由于毒素水平高，水钠潴留严重而急需清除毒素、纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水者。,自动化腹膜透析（APD）：CCPD（持续性环式腹膜透析）IPD（间歇性腹膜透）NIPD（夜间间歇性腹膜透析）

4、TPD（潮式腹膜透析）,腹膜透析方式,APD 机,腹膜透析与血液透析的比较,腹膜透析的特点 适用范围广泛：不需要特殊设备；其操作不复杂，可在家中进行自我治疗，患者无需投入过多的治疗时间，基本上不影响工作 透析安全性大：腹膜透析无体外循环，无血流动力学改变，避免了血容量急剧减低引起的低血压，无失衡综合征的发生，因此腹膜透析对老年人，尤其对循环动力学不稳定的患者，其安全性大 对残余肾功能的保护：保护残余肾功能对提高透析效能，减少透析的并发症，改善透析质量，以及提高存活率是非常重要的,腹膜透析与血液透析的比较,对中分子物质清除较好：血液透析对小分子毒素清除高于腹膜透析。对贫血及神经病变的改善优于血液

5、透析 不增加出血危险：腹膜透析不需要全身肝素化，其肝素腹腔用量较少且不被腹膜吸收，故适用于有出血倾向的透析患者 对需要肾移植术病人，有利于移植肾存活 治疗费用低,腹膜透析的限制因素,腹腔感染和技术失败：是腹膜透析的最大问题，腹膜透析的主要并发症是感染问题耗失综合征：腹膜透析（CAPD）每日丢失蛋白质约9g，丢失氨基酸及肽类约10g。此外，各种维生素、微量元素亦可通过腹膜透析过程丢失随意性大：由于腹膜透析随意性较大，随着透析的时间延长，患者依从性下降势必影响透析的充分性及患者的长期存活疝和漏的发生：腹膜透析疝的发生率为7%，常见的有切口疝、腹股沟疝和脐疝。其发生与腹内压升高，透析时间的延长等因素

6、有关,腹膜透析的限制因素,高糖血症：腹膜透析是通过葡萄糖的浓度达到渗透性超滤，在透析的过程中腹透液中的糖通过腹膜吸收，CAPD 患者每日葡萄糖总吸收量为100200 g，葡萄糖吸收可能造成高糖血症和代谢紊乱高脂血症：尿毒症患者本身已存在脂质代谢异常，透析后，脂质代谢紊乱的状态并没有改善 腹膜功能衰竭,术前护理 术中护理 术后护理,腹膜透析护理,腹膜透析术前护理,腹透置管前评估病人，向病人说明腹膜透析的目的、过程，以消除顾虑，取得配合备齐腹透物品做青霉素过敏试验病人术前备皮，备皮范围大腿上三分之一至剑突下，双侧至腋中线，体表毛发经清洁处理 午夜后禁食（降压药物不停）便秘者解决便秘，术前排空大、小

7、便 术前1h应用抗生素 有出血倾向的术前半小时予止血药静推,腹膜透析术后护理,病情监测：严密观察患者病情、生命体征、尿量及患者的精神状态和主诉体位：采取平卧位、高枕卧位或者半卧位手术切口及出口处护理：观察手术切口、出口处有无渗血渗液，有无水肿及分泌物，保持无菌纱布清洁干燥。避免做腹压增加的动作导致切口处疼痛或出血，如咳嗽、用力排便等饮食：肛门排气前禁食，可少量饮水，肛门排气后可进食易消化食物使大便保持通畅活动：术后24h卧床休息，术后第2天可室内活动，3天后根据腹部伤口情况适当增加活动量,腹膜透析术后护理,冲管及封管：术后第3天、第7天 冲管方法：患者采用卧位，用37OC1.5%腹透液1000

8、ml冲管。冲管分2次进行，先缓慢灌入500ml，然后引流腹腔腹透液。透析时观察出入液是否通畅，出入液时间，出入液时是否有疼痛等不适感，透析流出液是否清亮，观察有无腹腔内出血，有无浑浊及絮状物，记录超滤量及尿量。如出现引流不畅停止冲管，如腹透流出液异常增加冲洗液量及次数 封管：用0.9%生理盐水4.5ml加肝素4500u注入Tenckhoff 导管 切口拆线：一般术后14天拆线。如伤口愈合不良，酌情考虑延长拆线时间,导管出口处的护理,出口护理的频率和方法 腹膜透析置管16周，每周进行一次出口护理，从第 7周开始，每日进行1次出口处护理。置管后6月内，出口处予以无菌纱布覆盖。出口消毒方法：出口处周

9、围1cm以内用棉签 蘸生理盐水由内到外环形 清洗出口处，出口处周围1cm 以外用碘伏消毒由内到外，半径4-5cm。,导管出口处的护理,每日观察和评估外出口情况：“一看二按三挤压”。轻提导管，看外出口周围的颜色及范围，有无结痂和肉芽组织，上皮组织生长情况。用手指按压隧道和出口处皮肤，看有无疼痛和压痛。皮下隧道方向由内向外挤压，看出口处有无分泌物流出，观察分泌物性状 保持出口处清洁干燥，用无菌纱布覆盖，每日更换敷料并消毒出口处皮肤 减少不必要的导管操作 触摸检查皮下隧道，有异常情况通知医护人员,导管出口处的护理,用盐水软化硬痂，不要强行接痂 出口处潮湿或被污染，应立即进行出口处护理 已愈合的出口处

10、（置管6月后）可不覆盖纱布，但应保持干燥 出口处及隧道口完全愈合后可行淋浴（术后2周内不能洗澡），但应避免盆浴，淋浴前导管用人工肛袋保护,腹透并发症及处理,腹膜炎 透析液流通不畅 出口处感染 透析液渗漏 出血 腹痛,腹膜炎,腹膜炎是腹膜透析最常见并发症，也是导致腹膜透析失败的常见原因之一。腹膜炎后腹膜硬化，使腹膜有效面积减少。腹膜炎的种类大致可分为：细菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、化学性腹膜炎、硬化性腹膜炎等，尤以细菌性腹膜炎最常见，占总数的70%-95%。,腹膜炎感染入侵的途径,外源性感染：腹腔感染的主要途径是外源性感染，即细菌经透析管腔，跨过腹壁而进入腹腔 内源性感染：腹膜炎可由于肠道寄生菌穿

11、透肠壁，进入腹腔而引起感染 血源性感染：细菌通过血流从远距离播散到腹膜所引起感染 上行性感染：女性病人经阴道逆行感染腹膜的可能性,腹膜炎临床表现,腹膜炎最早的临床表现为透析液浑浊，有时也可以腹痛为最早的症状。通常细菌侵入腹腔，引起腹膜炎的潜伏期为2448h 部分患者可伴有恶心、呕吐、腹痛多为逐渐加重，常表现为局限性或广泛性，可有压痛及反跳痛 多数患者有发热，低、中度发热常见，少数患者高热。由于蛋白凝块阻塞腹膜透析管，可导致透析液引流不畅,腹膜炎的诊断,腹膜透析患者具备以下3项中的2项或以上可诊断为腹膜炎腹痛、透出液浑浊，伴或不伴发热透出液中白细胞计数 100 106/L，中性粒细胞比例50%透

12、出液中培养有病原微生物生长,腹膜炎的治疗,1 腹膜腔灌洗 首先排出腹腔内透析液，留取透出液标本并做微生物培养 立即用1.5%透析液1 2L进行腹腔灌洗13次，直至透出液转为清亮 由于炎症过程中大量纤维蛋白进入腹腔，应加入肝素500-1000U/L，以防止纤维素的形成，并可减少腹腔粘连。直到腹膜炎的症状、体征消失，和引流出的腹透液中无纤维蛋白凝块时,腹膜炎的治疗,2 抗生素的应用 细菌性腹膜炎的治疗强调腹腔内给药 抗生素加入透析液中，腹腔内保留6小时。对于重症腹膜炎，需静脉输入抗生素 根据腹透流出液微生物培养结果调整抗生素，参考国际腹膜透析协会(ISPD)腹膜炎治疗指南使用有效抗生素治疗23周,

13、腹膜炎的饮食护理,稳定CAPD患者每天经透析液丢失蛋白质520g，发生腹膜炎时蛋白质丢失量可增加50%100%。增加营养，改善机体的营养代谢状态：增加蛋白质摄入，达到1.21.4gkgd，选择高生物效价的动物蛋白。限制水钠摄入：腹膜炎时对水、葡萄糖、蛋白质通透性增加，透析液葡萄糖快速吸收将减少超滤量，导致水超负荷。提高透析液葡萄糖浓度；缩短透析液留腹时间，有助于维持充分超滤。控制病人水钠摄入，每日钠摄入量2g，维持病人体液平衡。,出口处感染,出口处感染的表现为：出口处皮肤发红、结痂或脓肿形成；按压出口处周围及皮下隧道上方有触痛；挤压有脓性分泌物渗出 出口处感染的预防：1 坚持良好的卫生习惯，每

14、日清洗出口处皮肤，保持其清洁干燥。每次换液前注意手的清洗2 妥善固定导管，避免涤纶套外露3 改善营养状况,透析液引流不畅,原因：1 堵管：血块阻塞、纤维块阻塞、组织碎片阻塞、导管扭曲、网膜包裹、肠胀气（便秘所致）；2 位置异常：移位、错位、导管放置不当 处理：1 检查腹透管是是否畅通 确定腹透管路系统引流通畅，检查Tenckhoff 导管，短管、出液管和引流袋 观察有无血凝块 观察有无纤维块 2 换用不同体位引流，可通过直立体位，下床步行，由上至下腹部按摩等方法 3 如有便秘予以通便治疗可服用胃肠动力药或开塞露等,透析液引流不畅,4 如上述方法无效考虑下列步骤：用手加压透析液入液袋查看液体流入

15、是否通畅 用注射器吸取20ml盐水快速冲洗Tenckhoff 导管三次，禁止抽吸，以免抽吸将腹膜吸到硅胶管的小孔内堵管 用尿激酶 2.5 万单位生理盐水5ml对短管和Tenckhoff导管封管2小时 腹部x摄片确定Tenckhoff导管位置。如果是曲管移位或直管复位失败，应联系外科进行腹腔镜复位，手术重插并固定导管头部,出血,1常见原因（1）凝血功能障碍（2）使用抗凝药（3）术中不慎损伤腹壁动脉及其分支（4）腹腔有粘连时放入腹膜透析导管，损伤血管（5）女性月经期血液渗透至腹腔2 临床表现与出血部位有关，可出现腹壁血肿或血 性透出液,出血,预防与处理（1）术前评估凝血状态（2）术前停用抗凝药物（

16、3）手术中避免损伤腹壁血管（4）如有血性透出液，用0.5 1 L 生理盐水或腹膜透析液冲洗（5）伤口或出口处出血压迫止血（6）大出血需外科手术处理（7）如与经期有关，无需特殊处理，会自行好转,透析液渗漏,原因：荷包缝合失败，伤口愈合延迟，置管后立即透析时入液量过大、过快 处理：多卧床，少活动，小容量IPD，必要时血透过渡,腹痛,常见原因：透析液的温度不合适 酸碱度不当 渗透压过高 透析液流入或流出的速度过快 腹膜炎,腹痛,处理：控制透析液温度在37C可减慢腹透液进出速度（减少高度差，开小短管开关，适当窝住出液管，避免空气进入腹腔刺激横膈神经）症状明显者可不完全引流，允许腹腔存留少量液体 考虑为

17、酸性腹透液对腹膜的刺激所致可于腹透液中加入无菌碳酸氢钠4mmol/L（5%的碳酸氢钠6.72ml/L）,腹透液交换流程,准备（环境、物品准备）连接（捏、夹、拉、拧、接）引流 冲洗 灌入 分离（记录、用后物品处置）,腹透液交换流程,(一)准备环境准备：光线充足，交换透析液前1小时不打扫房间，操作时关闭门窗及空调和电扇物品准备：预热的透析液、1个碘伏帽、2个蓝夹子、口罩、75%酒精棉球、废液篮、量杯（或天平称）、双层换药车、腹透记录本检查体重、血压、脉搏和体温（如无发热每日1次）并记录于腹透记录本操作者和病人戴口罩将所需物品有序摆放洗手（6步骤）至少15秒钟用75%酒精棉球擦洗换药车顶层检查碘伏帽

18、有效期及包装是否完整，将其放置于换药车顶层检查腹透液有效期、浓度、容量、包装是否完整打开腹透液外包装（内外袋之间可有少量湿气）用酒精棉球擦手并风干将腹透液从外包装取出放置于换药车顶层检查接口拉环、管路、出口塞和透析液袋有无泄漏将透析液空袋与管路顺其自然方向撕开，将腹透液袋挂在输液架上从腰袋中取出短管确定旋钮开关关闭,腹透液交换流程,（二）连接 从双联系统末端取下接口拉环 从短管上取下碘伏帽将腹透液袋接头与短管在无菌状态下快速对接、拧紧（捏、夹、拉、拧、接）（三）引流先用蓝夹子夹住入液路，再将绿色阻塞管折断将废液袋放入废液篮中旋开短管螺旋开关，从腹腔引流液体入废液袋，同时观察引流液是否混浊约20

19、分钟排空液体，关闭短管开关,腹透液交换流程,（四）冲洗 打开入液管兰夹冲洗管路（5秒）并将冲洗液排入废液袋 5秒后蓝夹子夹住出液管，排尽空气（五）灌注 打开短管开关注入液体 注入完成后关闭短管开关并用兰夹夹闭入液管,腹透液交换流程,（六）分离打开碘伏帽外包装用酒精棉球擦手并风干，从外包装中取出碘伏帽，检查帽内海绵是否浸润碘伏，放入外包装内从短管上取下双联袋，从外包装中取出碘伏帽，短管顶端向下，碘伏帽内面向上，将碘伏帽旋转扭紧于短管上将短管放入腰袋系于腰间检查、称量废液袋，记录入腹透记录本整理物品，将废液倒入厕所后将废液袋放入垃圾袋中,腹膜透析外接短管更换,每6月更换短管1次 短管更换后在短管更

20、换记录上予以登记并计划下次更换时间,透析短管更换操作,物品准备：碘伏、无菌纱布、无菌棉签、换药盘、治疗巾、镊子罐、胶布、短管、碘伏帽、蓝夹、无菌手套，无菌杯备齐物品至病人旁，核对、解释、取合适体位洗手后将病人敷料摘下，检查出口处消毒病人腹部后将无菌敷料覆盖出口处，胶布固定用蓝夹夹闭接近出口的管路，将短管取下戴无菌手套用碘伏纱布消毒出口管路、钛接头一分钟，更换碘伏纱布再次消毒一分钟,透析短管更换操作,将备好的一块碘伏纱布包住钛接头，一手固定管路防止管路牵拉，另一手反复搓洗钛接头约五分钟，浸泡钛接头十分钟引流少量腹透液将接头处的碘伏液冲洗干净查对短管包装无破损和有效期后取无菌短管，将短管上的帽拉下

21、与钛接头连接将短管开关关闭放开出口管路的蓝夹子戴上碘伏帽固定透析管及短管整理用物,检查,每月进行一次血常规、肝功、血脂、肾功检查Hb110120g/L，Hct3336%每周残肾Kt/V0.1者每二月进行一次残肾Kt/V、Ccr检查每三月进行一次iPTH、Fer、HbAIc、s-CRP，糖尿病人HbAIc 7.0%非糖尿病病人HbAIc 6.0%PTH=150-300ng/ml 100ng/ml FER 500ng/ml,检查,每六月进行1次腹膜平衡试验（PET）、Kt/V和 SGA评估、心电图、胸片及心脏彩超检查 每年进行一次肝炎标记物、AFP（乙肝病人）、腹部彩超检查 新病人透析一月后安排1

22、次总Kt/V和PET（基础值）检测，由其他肾替代治疗转为腹膜透析者应在开始透析后的第二周测量总Kt/V。新入腹透病人最初半年内测量总Kt/V三次，依据结果调整腹透处方 发生腹膜炎后在治愈腹膜炎一月后重新行PET试验评估腹膜功能,检查,腹膜平衡试验（peritoneal equilibration test，PET）是用于评估腹膜透析患者腹膜转运功能的一种半定量的临床检测方法，其基本原理是在一定条件下测得的腹膜透析液与血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，据此确定患者腹膜转运的类型,标准腹膜平衡试验程序,1.试验PET前夜行标准CAPD，注入一袋（2L）新的腹透液，留腹812小时2.患者取坐位，将隔夜留

23、腹的透析液放出至废液袋，放出时间不超过20分钟，测其容量3.患者取平卧位，10分钟内将2.5%的透析液2L放入腹腔，入液速度200ml/分钟，同时身体左右翻转变换体位,4.设腹透液注入腹腔后的时间定为0，在腹透液停留0小时和2小时收集透析液标本从腹腔放出200ml透析液至空透析液袋内，上下颠倒2-3次，混匀标本用碘伏棉签消毒空透析液袋的加药口，自然风干1分钟用注射器经加药口从空透析液袋中抽出10ml腹透液，将剩余的190ml液体重新灌入腹腔,标准腹膜平衡试验程序,5.将标本注入试管内，标明患者姓名、床号、日期、标本采集时间6.腹透液存留2小时抽静脉血送检血肌酐和血糖，标明患者姓名、床号、日期、

24、标本采集时间7.停留4小时后，患者取坐位，将全部腹透液放出，放液时间不超过20分钟,标准腹膜平衡试验程序,8.将透析液袋倒转2-3次混匀标本，然后用注射器抽取10ml标本注入试管内，标明患者姓名、床号、日期、标本采集时间9.将0小时、2小时、4小时的腹透液标本及2小时的血标本送检，分别测透析液及血清肌酐和葡萄糖含量10.记录总引流量,标准腹膜平衡试验程序,腹膜转运类型判定,低转运 0.34-0.49 低平均转运 0.50-0.64 高平均转运 0.66-0.81 高转运 0.82-1.03,反映腹膜透析充分性的指标,尿素清除指数（Kt/V）溶质清除率（K）、治疗时间（T）、溶质分布容积（V）总

25、Kt/V=残肾Kt/V+腹膜Kt/V 肌酐清除率（Ccr）总Ccr腹膜Ccr残余肾Ccr 血尿素氮和血肌酐是尿毒症病人常用的检测残存肾功能和透析充分的指标，尤其可以反映小分子毒素的潴留和清除 为使腹膜透析充分，每周Kt/V及每周总Ccr在CAPD时应分别达到1.7和50L/w1.73m2BSA（体表面积）以上,KT/V 检查,测量病人的身高（cm），放出透析液后体重（kg）做KT/V当天保留24小时尿液，摇匀后用无菌杯留标本10ml并在检验单记录总尿量，检验24h尿液尿素、肌酐 做KT/V当天保留24h腹透液，检验单记录24h腹透液总量，检验24h腹透液尿素、肌酐 次日晨抽空腹静脉血检验血尿素

26、、血肌酐 所检测的结果（血、尿、腹透液）代入公式计算Ccr、Kt/V结果，判断患者透析的充分性,透析充分性指标与标准,（一）指标 腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢复、慢性并发症减少或消失，尿毒症毒素清除充分 透析剂量足够或透析剂量满意，目前公认的透析充分性标准为CAPD 每周尿素清除指数（Kt/V）1.7，每周肌酐清除率（Ccr）50 L/1.73 m2,透析充分性指标与标准,（二）标准 1腹膜透析患者临床状态良好（1）食欲佳，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力、不安腿等毒素蓄积症状，可维持较好的生活能力（2）处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心力衰竭、肺水肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴留及外周水肿表现，干体重稳定（3）营养状况良好，血清白蛋白 35 g/L，主观综合性营养评估（SGA）正常，无明显贫血（4）无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。iPTH 维持在150300 pg/ml,透析充分性指标与标准,（二）标准 2腹膜透析患者溶质清除充分 须依靠Kt/V、Ccr 等指标综合判定。小分子溶质清除应达到最低目标值：CAPD 患者要求每周总Kt/V 1.7，每周Ccr 50 L/1.73 m2,谢谢！,