肠系膜血管病变的影像诊断及介入治疗参考课件.ppt

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1、肠系膜血管病变的影,像诊断及介入治疗,宜昌市第二人民医院放射科,汪维阳,梁社富,1,肠系膜血管病变,一、急性肠系膜缺血,1,、,肠系膜动脉栓塞,2,、,肠系膜动脉血栓形成,3,、,肠系膜静脉血栓形成,二、慢性肠系膜缺血,三、肠系膜动脉压迫所致病变,四、肠系膜血管发育异常,2,一、急性肠系膜缺血（,AMI,）,急性肠系膜血管缺血是各种原因所致的肠系膜,血管闭塞或血流量锐减引起的肠壁缺血坏死和,肠管运动功能障碍的一种综合征。,?,急性肠系膜缺血为威胁生命的常见急腹症。,?,急性肠系膜缺血死亡率为,50%-90%,，占每年死,亡人数的,5%,。,?,早期诊断治疗直接影响预后。,3,急性肠系膜缺血（,

2、AMI,）病因,1,、动脉阻塞,(60%-70%,）,2,、非阻塞性，低灌注状态（,20%-30%,）,3,、静脉阻塞（,5%-10%,）,4,肠系膜动脉阻塞,?,栓塞最常见（,60%-70%,），,栓子多来自于心脏,瓣膜病、房颤、心肌梗死、细菌性心内膜炎等。,?,血栓形成（约,20%-30%,），,大多数在动脉粥样,硬化的基础上发生，常累及整个肠系膜动脉，也,有较局限者。,?,医源性：外科手术、支架置入。,?,其他。,5,急性肠系膜动脉栓塞的临床表现,表现为突然发作的剧烈腹痛，多在脐周围或,上腹部，也可局限于右上腹。初为阵发性，,逐渐变为持续性并扩散到全腹，伴呕吐、,腹泻。早期体征常与症状不

3、符，发生肠梗,死时即出现腹肌紧张、压痛和反跳痛，有,时可扪及包块。肠鸣音开始活跃，不久即,消失。腹胀进行性加重，后期出现休克。,6,肠系膜急性缺血,CT,诊断,?,双期（动脉期、静脉期）,CT,扫描,?,肠系膜血管,CTA,技术,7,肠系膜血管正常,CTA,表现,8,肠系膜动脉阻塞,CTA,表现,9,肠系膜动脉低灌注状态（,20%-30%,）,?,低心输出状态与肠系膜血管收缩有关：,出血，心源性或败血症性休克,心衰，心率失常,是在心排血量减少时反射引起肠系膜血管痉挛，,血流量减少引起的缺血。其病情发展较慢，有时,危重患者也无明显腹痛，而腹泻和后来的血便可,能是肠梗死的最先表现。,?,血管收缩药

4、物,10,肠系膜静脉阻塞（,5%-10%,）,?,原发性：,10%-20%,?,继发性：,80%-90%,近期腹部手术,腹部败血症,炎症性肠病,上腹部肿瘤,高凝血状态,11,肠系膜静脉血栓临床表现,原发性肠系膜静脉血栓：指没有任何其他疾病及诱,发因素的肠系膜静脉血栓形成。发病前数日至数周,即有腹部不适、食欲不振，大便习惯改变（以腹泻,常见），腹痛逐渐加重，伴恶心呕吐、中度发热等，,如发生肠管坏死，便进入循环衰竭状态。,继发性肠系膜静脉血栓：指患者伴有易患因素，包,括腹部手术、腹部钝伤、口服避孕药、感染、门脉,高压或高凝状态等。发病较突然，上腹部或脐周痉,挛性疼痛，伴有恶心呕吐、肠鸣音减弱或消失

5、、腹,肌紧张、有压痛及反跳痛，并迅速进入循环衰竭状,态。,12,急性肠系膜缺血,CT,表现,?,常见,CT,表现无特异性，特异性表现少见,依,赖于病因、血管缺血严重程度、范围、部,位,?,该病可累及小肠或,/,和大肠，可谓弥漫性，,局限性，浅表性或透壁性,13,SMA,栓塞,CT,表现,?,肠系膜缺血中占,40%-50%,?,原因：,SMA,以斜角发自腹主动脉，易引起,栓塞,?,1/3,病例有其他部位栓塞史,?,直接征象：,SMA,充盈缺损,?,间接征象,:,肠系膜或肠壁不强化,14,SMA,栓塞：充盈缺损,15%SMA,栓子发生在动脉起始部，,50%,延伸至结肠中动脉,15,SMA,血栓形成

6、,16,SMA,血栓形成,SMA,远端及其分支血栓形成,17,CT,增强扫描显示肠壁不强化,小肠壁不强化，,AMI,特征性表现之一,45%,71%,死亡率,18,SMV,血栓形成,正常解剖,19,SMV,血栓形成，占,AMI10%,20,SMV,血栓形成，侧枝循环形成,21,SMV,、,PV,血栓形成,PV,海绵样变性,侧枝循环形成,22,SMV,血栓形成：侧枝循环形成,23,SMV,血栓：肠壁增厚,AMI,最常见征象，充气肠壁,3mm,，粘膜水肿或出血,24,SMV,血栓：肠壁增厚、异常强化,粘膜、粘膜下,靶征；,中间层低密度：水肿或脂肪浸润,25,SMV,血栓形成,SMV,血栓、,SPV,

7、血栓，,SP,梗死,26,肠壁、肠系膜积气,AMI,特异征象：肠腔内气体进入肠壁；预后差，死亡率高,27,CT,表现：腹水,SMV,血栓形成，,SMA,栓塞。,非特异性，提示透壁性梗死,28,肠系膜缺血,CT,征象及诊断准确性评价,29,AMI,早期诊断的重要性,急性肠系膜血管缺血一经确诊必须立即进行,处理，腹痛,8h,以内无腹膜刺激征者可给予,非手术治疗，手术治疗中肠切除术最常用。,肠系膜上动脉栓塞早期（,12h,以内）应积极,开展取栓术可避免肠坏死或缩小肠切除的,范围,。,30,肠系膜动脉栓塞介入取栓,方法：采用,Seldinger,技术将,超,滑,导,丝跨,越,SMA,阻塞,段,，以,8

8、 F,长,动脉,鞘更换,造影,导管,，动脉,鞘沿,导丝跨,越阻塞,段,，退出扩张管,，,2 0 ml,注,射器抽负压,，,缓,慢回抽,动脉鞘至有血液,进入注,射器，,将,注射器,血液推出，检查有无栓子，复,查动脉造影，了解动脉开通情况。上述操作可反,复进行，直至栓子完全取出。当栓子栓塞动脉分,支，动脉鞘难以到达时，可选用不同型号的导引,导管辅助取栓，方法相同。当取出的血栓伴有新,鲜血栓时，可经动脉给予尿激酶溶栓。,31,DSA,示肠系膜动脉主干闭塞，介入取栓术后血管再通,32,关于急性和亚急性肠系,膜上静脉血栓介入治疗,介入治疗方法有经颈静脉途径经肝穿刺门静,脉,TIPS,途径介入治疗和经导管

9、肠系膜上,动脉溶栓。,33,介入溶栓,TIPS,途径（文献）,TIPS,途径：用,Seldinger,法穿刺右颈内静脉，将专用导,管鞘经上腔静脉、右心房、下腔静脉至肝静脉，然,后送入套管式穿刺针，在,X,线透视下从肝静脉向,PV,分,支穿刺，穿中,PV,分支后插入导管至,SMV,PV,做造影。,然后用,8F,薄壁大腔导管抽吸血栓，同时用猪尾形导,管捣碎血栓，,SMV,内大部分栓子抽吸取出后，间断,将多侧孔溶栓导管插入,SMV,做局部尿激酶溶栓，并,保留,4F,多侧孔导管至,SMV,内持续溶栓,3,13 d(,平均,5,d),，经导管给予,UK 50,万,75,万,U/d,、肝素钠,30,50,

10、mg/d,。撤除留置导管后继续用肝素,2,周，然后改用持,续口服抗凝剂。,34,介入溶栓经,SMA,途径（文献）,采用改良,Seldinger,技术穿刺右侧股动脉、导,入,4F,动脉鞘，然后采用超选的方法，,将多,侧孔溶栓导管留置肠系膜上动脉，经导管,从,SMA,给予冲击量,UK 20,万,U,，然后将导管,留置在,SMA,内进行持续溶栓，使用,UK 75,万,100,万,U/d,；留置导管时间,3,7 d,。期间,给予抗凝治疗，使活化部分凝血活酶时间,维持在正常值的,2,倍左右。术后辅助治疗及,复查同上。,35,二、慢性肠系膜缺血,?,动脉粥样硬化,?,血管炎,36,慢性肠系膜缺血的临床表现

11、,95%,以上因动脉粥样硬化引起，其他病因包,括外部压迫、抗磷脂抗体综合征、血栓性,静脉炎、,Crohn,病等。一般认为,3,支内脏血,管的至少两支阻塞才引起症状，表现为餐,后,1,小时内发生肠绞痛，数小时逐渐缓解；,疼痛与进食量有关，进食越多，疼痛越重，,持续时间越久。腹胀恶心、便秘、腹部血,管杂音等可能存在，但不具有重要临床意,义。,37,SMA,钙化斑伴串珠样狭窄,38,小肠缺血，腹腔干及,SMA,狭窄,39,肠系膜上动脉斑块形成,最常发生于,SMA,起始部，肠壁增厚、肠管狭窄,40,肠,系,膜,下,动,脉,狭,窄,41,关于,SMA,狭窄的介入治疗,有文献报道：用,4-5Fcobra,

12、、,Simmons,导管寻,找,SMA,开口后用超滑亲水型导丝或其他类,头端柔软型导丝通过狭窄段，然后沿导丝,将导管做选择性造影。完成造影诊断后，,沿加强导丝送入,6-8F,导引导管至,SMA,开口，,用直径,6-8mm,球囊导管扩张狭窄,2-4,次，然,后根据复查造影结果、酌情置入支架。,42,肠系膜上动脉主干呈不规则狭窄，置入金属支架后,（,wallstent,，直径,7mm,、长度,40mm,后复查造影：,支架位置优良，,SMA,管径正常，分支显影良好。,43,三、,SMA,压迫所致病变：,胡桃夹现象,良性十二指肠淤滞症,44,胡桃夹概念、临床表现、发病机制,?,概念：左肾静脉受腹主动脉

13、及肠系膜上动脉钳夹而致管腔狭,窄，造成左肾静脉高压。,?,临床表现,:,1,、非肾小球性血尿、蛋白尿,2,、生殖静脉曲张,3,、左侧腰痛,?,产生血尿原因,左肾静脉压升高，形成左肾淤血，淤血的静脉系统与尿收,集系统之间发生异常交通，或因肾盏穹窿部静脉窦壁变薄破,裂，血液流入肾集合系统所致。,45,前胡桃夹现象：,左肾静脉在,SMA,和腹主动,脉之间受压,46,前胡桃夹现象：,左侧睾丸静脉曲张,47,双肾,CTA,示：前胡桃夹综合征,48,后胡桃夹现象：,左肾静脉行走于腹主动脉之后受压,49,SMA,压迫所致病变：,良性十二指肠瘀滞症,?,SMA,与腹主动脉之间正常夹角,40-60,，若夹角太小

14、（,10-,20,），将对十二指肠第三段产生压迫引起梗阻，,?,钡餐检查可见钡剂在十二指肠水平段呈“钟摆样“运动,正,常,夹,角,夹,角,变,小,50,十二指肠淤滞症,钡剂在十二指肠水平段来回象“钟摆样”运动，可见,SMA,笔杆样压,迹,51,四、肠系膜血管发育异常,指胚胎发育过程中胚胎中肠以肠系膜上,动脉为轴心旋转异常时出现的肠道解剖,位置的畸形，是成人急性或慢性肠梗阻,的原因之一。,X,线钡餐检查只能显示肠,腔的梗阻部位,，,C,T,A,可显示肠系膜动,脉发育情况。,52,肠系膜血管旋转不良,钡餐造影,：旋转肠管呈螺旋形,肠旋转不良，血管呈旋涡状,53,肠系膜血管旋转不良,肠旋转不良，肠系膜上动脉分支围绕主干逆时针旋转,720,54,肠系膜,血管旋,转不良,55,其它：肠系膜上动脉瘤,56,小结,?,肠系膜血管病变为常见急腹症病因之一,?,双期及,CTA,为检测肠系膜血管病变较为敏感技术：,CTA,可以显示肠系膜血管改变，而且可以显示血管,外改变：肠壁、肠系膜改变等。,?,腹痛怀疑肠系膜血管病变时，,CTA,为首选无创影像,学检查方法,?,我们要提高对肠系膜血管病变的认识和肠系膜血管,缺血早期诊断，避免患者更大的痛苦和损失。,?,急性亚急性肠系膜缺血患者在合适时机可以介入治,疗。,57,58,