老年人甲状腺疾病参考幻灯片课件.ppt
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1、老年甲状腺疾病,武汉六医院,杨明,1,老年人甲状腺疾病,2,正常老年人中甲状腺功能的变化,?,甲状腺出现中度萎缩,呈非特异性组织病理学异常:纤维化、淋巴细胞浸,润等,?,T4,产生量约下降,30%,,但血清中,T4,浓度维持不变,?,血清,T3,和,FT3,水平下降,3,主要内容,?,1.,老年甲状腺功能减退,?,2.,老年甲状腺功能亢进,?,3.,老年甲状腺结节,4,概述,:,甲状腺功能减退症(简称甲减),是,由多种原因引起的甲状腺激素,(TH),合成,、,分泌或生物效应不足,所致的全身代谢减低,综合征。,本病临床上并不少见,各年龄均,可发病,以中老年妇女多见。不具有甲减,特异的临床症状和体
2、征,血清,TSH,升高,(伴或不伴,FT4,下降),称为亚临床甲状,腺功能减退症(简称亚临床甲减)。,5,甲状腺功能减退症,粘液性水肿面容,6,流行病学,?,老年人甲减患病率我国尚无大规模普,查资料,各国报告的甲减患病率相差,甚远,其主要原因可能与各地区的种,族、饮食中含碘量不同及检查方法差,异有关。国内报告从,0.5,-14.5,,,甚至更高。其中亚临床甲减病人约为,临床甲减病人的,3,倍。老年女性患病,率为男性的,2-4,倍。,7,幼年型甲减,成年型甲减,呆小病,甲状腺,功能减退,轻度甲减,粘液性水肿甚至昏迷,起病年龄分为三型,:,亚临床甲减,暂时性甲减,疾病演变过程及临床症状的轻重分为,
3、:,8,皮肤乾燥、增厚、粗糙多脱屑,非凹陷性水肿,胫前粘液性水肿,9,甲减,原发性甲减,继发性甲减,三发性甲减,垂体性甲减,(TSH,不足,),甲状腺性甲减,下丘脑性甲减,(,TRH,不足,),免疫、炎症,放疗、切除,药物、遗传、特发,垂体肿瘤、,手术、放疗,产后垂体坏死,下丘脑肿瘤,肉芽肿、放疗,慢性疾病,T3,、,T4,降低,TSH,升高,T3,、,T4,、,TSH,降低,TH,不敏感综合征,周围性甲减,(,受体缺陷,),常染色体显性,隐性遗传,T3,、,T4,正常,TSH,兴奋试验,TRH,兴奋试验,?,按其病因分为,10,病理变化,11,12,甲状腺激素的合成和分泌,甲状腺滤泡细胞,滤
4、泡腔,碘(,I,)进入甲状腺,碘的氧化及有机碘化作用,碘化甲状原氨酸生成,单纯扩散,(,血,I,高),甲状腺,Na/I,协同转运体,(,NIS,),反弥散(甲状腺高,),TPO,(,甲,状,腺,过,氧,化,物,酶,),TH,以,Tg,的形式贮存,离子碘,-,元素碘,(I0),元素碘与氨酸结,合成,MIT,、,DIT,、,T3,、,T4,T3,与,T3,受体(,T3R,)结合:,识别特异,DNA,序列有核内作用部位调节基因转录,蛋,白,水,解,酶,13,甲减,临床表现,产热效应,物质代谢,精神神经,兴奋作用,CO,HR,心肌收缩力,外周阻力,肠蠕动,消化吸收,运动系统,内分泌、血液,TH,增强,
5、EPO,生血作用,唇厚舌大,皮肤粗糙,多脱屑,毛发稀少,眉毛稀疏,晕厥,癫痫发作,抑郁,厌食,腹张,腹水,便秘,肌肉软弱,无力、疼痛,强直,、肌炎,怕冷无汗,低体温,体重增加,粘液性水,肿面容,心悸、气短,心动过缓,心包积液,心脏扩大,月经过多,闭经不育,男性阳萎,性欲减退,贫血,粘液性水肿昏迷,14,粘液性水肿面容,?,典型黏液性水肿,:,表情淡漠、面色苍白、眼睑浮肿、,唇厚舌大、皮肤干糙发凉、肿胀增厚、粗糙多脱,屑,毛发稀少、眉毛稀疏,(,外,1/3,脱落,).,15,16,粘液性水肿昏迷,?,诱因,:,严重躯体疾病、中断,TH,替代治疗、寒冷、感染、,手术、使用麻醉和镇静药等,.,?,临
6、床表现,:,嗜睡,低温,(35),呼吸徐缓,心动过缓,血压下降,四肢肌肉松弛,反射减弱或消失,昏迷、休克,心肾功能不全而危及生命,.,17,呆小病的表现,表情呆滞,,发音低哑,,颜面苍白,,眶周浮肿,,两眼距增宽,,鼻梁扁塌,,唇厚流涎,,舌大外伸,四肢粗短、,鸭步,18,诊,断,19,老年患者诊断,?,无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳,;,?,反应迟钝、记忆力和听力下降,尤其是与自,己相比,有较明显差别者,?,不明原因的虚浮和体重增加,对以前常诊断,的”特发性水肿”病人必须排除甲减,(,尤其是,亚临床甲减,),可能,?,不耐寒,?,甲状腺肿大而无甲亢表现,对诊断为单纯性,甲状腺肿者要依甲减的诊
7、断程序排除亚临床甲,减的可能,?,血脂异常,尤其是总胆固醇,LDL-C,增高者,.,?,心脏扩大,有心衰样表现而心率不快,尤其是,伴心肌收缩力下降和血容量增多时,20,甲减诊断程序,血清,FT4,和,TSH,检查,FT4,低,TSH,增高,FT4,低,TSH,正常,原发性甲减,FT4,正常,TSH,正常,甲状腺功能正常,TRH,兴奋试验测,TSH,正常反应,过分反应,延迟反应,无反应,下丘脑性甲减,垂体性甲减,诊断不肯定,21,TRH,兴奋试验,TRH,兴奋试验,静脉注射,TRH200,500g后,如血清,TSH,呈延迟增高反应,,提示病变可能在下丘脑水平,如无增,高反应,病变可能在垂体,如,
8、TSH,基础,值较高,,TRH,注射后更高,则提示病变,在甲状腺。,22,下丘脑垂体甲状腺轴功能检查,?,血清,TSH,测定,正常人多,10mu/L(10,u/ml),在原,发性甲减中,,TSH,20mu/L(20,u/ml),;,继发性甲减则,显著降低,可,0.5mu/L(0.5,v/ml),,TSH,兴奋试验,,皮下注射,TSH10,单位后,如甲状腺摄,131,碘率明显升高,,提示为继发性甲减,如不升高,提示为原发性甲减。,23,甲状腺检查,?,一,基础代谢率降低,常在,30,45,以下;甲状,腺摄碘率低于正常,呈扁平曲线;血清,T4,降低,?,二,甲状腺显像,(,放射性同位素显像,荧光扫
9、描,超声波检查,和核磁共振,),?,三,甲状腺活检和细针穿刺,?,四,甲状腺自身抗体测甲状腺球蛋白抗体,TgAb;,甲状,腺过氧化物酶抗体,TPOAb,;,TSH,受体抗体,24,治疗,甲状腺激素替代治疗,(干甲状腺片,L-T3,或,L-T4,),对症治疗,贫血,吸氧,保温,保持呼吸道通畅,气管切开,机械通气,筛选与防治,(,呆小病,),即刻静脉注射,L,T3,氢化可的松,粘液水肿昏迷,慎重补液,控制感染,抢救休克并加强护理,25,注意事项,?,1.,年老患者剂量应酌情减少,伴有冠心病或其他心脏病史以及,有精神症状者,TH,更应从小剂量开始,并应缓慢递增,.,如导致心,绞痛发作,心律不齐或精神
10、症状,应及时减量,.,?,2.,由于血清,T3,T4,浓度的正常范围较大,甲减患者的病情轻重,不一,生活环境及劳动强度经常变化,对,TH,需求及敏感性也不,一致,故治疗应强调个体化,.,?,3.,为防止垂体前叶功能减退者发生急性肾上腺功能不全,TH,的治疗应在皮质激素替代治疗后开始,.,?,4.,周围,TH,不敏感型甲减治疗困难,可试用较大剂量,T3.,有心脏,症状者除非有充血性心力衰竭一般不必使用洋地黄,在应用,TH,后心脏体征及心电图改变均可逐渐消失,;,黏液性水肿患者,对胰岛素,镇定剂,麻醉剂较敏感,可诱发昏迷,故必须慎用,.,26,分析误诊或漏诊的原因,?,1.,老年甲减的症状不典型,
11、与正常衰老表现不易,区别。,?,2.,老年人病情复杂,多病共存,临床表现不典型,,以他病为主要表现时,容易掩盖本病存在而漏诊;,?,3.,甲减表现与常见老年病,如冠心病、心功能不,全、高脂血症和脑动脉硬化(痴呆)等表现相混,,,易被误诊。,?,因此,提高对本病的警惕性,进行甲状腺功能,的检查是及时、正确诊断的关键。,27,主要内容,?,1.,老年甲状腺功能减退,?,2.,老年甲状腺功能亢进,?,3.,老年甲状腺结节,28,?,甲状腺毒症(,thyrotoxicosis,),指血液循环中甲状腺激素过多,引起神经、循环、,消化等系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一,组临床综合征。,甲状腺功能亢
12、进症,(,甲亢,),指甲状腺腺体本身合成和分泌甲状腺激素增加所致,的甲状腺毒症,;如果不具有特异的甲状腺毒症的临床,症状和体征,并且,FT4,和,FT3,水平正常,仅仅出现,TSH,降,低,称为亚临床甲状腺功能亢进症,简称亚临床甲亢,定,义,29,30,老年人中甲状腺疾病的发病率,?,甲减、亚临床甲减和甲状腺结节的发病率明显增,高,?,甲亢的发病率与年轻人群中的发病率相似(约为,0.2,?,2%,),?,亚临床甲亢的发病率尚不明确,31,病,因,?,青年甲亢,Graves,病居多(,90,左右),?,老年甲亢多为毒性结节性甲状腺肿,其次为,Graves,病,碘诱发的甲亢在老年组中较为突出,胺碘
13、酮,造影剂,急性、亚急性甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,32,为什么要重视老年甲亢,?,大多数老年甲亢的症状和体征极轻微或不典,型,甚至呈现反常表现,?,老年甲亢的误诊、漏诊率高,?,老年甲亢治疗效果较好,33,临床表现,?,发病较隐袭。,?,甲状腺多不肿大或轻度肿大,肿大者约占,1/3,1/2,;但甲,状腺结节的发生率较高。,?,常突出某一系统的症状,尤其是心血管和消化道症状。其,心血管症状心动过速不明显或仅轻度增加,约,40%,的患者心,率在,100,次,/,分钟以下,,11%,的心率在,80,次,/,分钟以下,而心律,失常,(,心房纤颤、室性早,搏,),和心力衰竭者更为常见,约占,50
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