第十一章--弥散性血管内凝血-课件.ppt

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1、弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）,凝血和抗凝血,内凝系统,胶原,凝血酶原,凝血酶,选择通路,传统通路,外凝系统,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,K,PK,a,HK,a,a,a,TF,a,Ca2+,aa,PL+Ca2+,Ca2+,aa,PL+Ca2+,a,Ca2+,Ca2+,稳定的纤维蛋白,血液凝固机制,（组织因子）,纤溶酶原,纤溶酶,活化素,纤维蛋白原,纤维蛋白,凝血酶,FDP（FY、FX、FD、FE）,纤维蛋白溶解系统,纤维蛋白在纤溶酶作用下产生一系列分子量由大到小的解裂碎片,Fidrin(ogen)de

2、gradation products抗凝血作用 抑制血小板聚集和黏附,纤维蛋白溶解系统和FDP,第二节 弥散性血管内凝血的 原因和机制,在某些致病因子的作用下，凝血因子和血小板被激活,大量促凝物质入血，凝血酶增加，从而引起一个凝血功能障碍为主要特征的病理过程。此时微循环中有纤维蛋白性微血栓和血小 板团块形成，同时一系列血浆凝血因子被消耗，血小板减少，并继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床主要表现出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血,一、概念：,二、DIC常见病因,三、发病机制,（一）启动外源性凝血系统 1、原因：大手术、创伤、感染、产科意外、恶性肿瘤或实 质脏器坏死等 2、机制：组织受损 组织因子

3、释放 与凝 血因子结合 启动外源性凝血 系统,1、原因：细菌、病毒、螺旋体、高热、持续的缺 氧、酸中毒、抗原抗体复合物、内毒素、羊水、转移的肿瘤细胞。2、机制：、血管内皮细胞损伤释放组织因子、血管内皮细胞的抗凝作用降低（血栓调节蛋白/蛋白C和 硫酸乙酰肝素/抗凝血酶系统功能降低）。,（二）血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝血调控失衡,凝血酶原,凝血酶,血栓调节蛋白,凝血活性降低,蛋白C,活化蛋白C,灭活a、a,蛋白S,内皮细胞表面,蛋白C蛋白S及血栓调节蛋白的作用,血管内皮细胞产生组织型纤溶酶原激活物减少，纤溶酶原 激活物抑制物增多，纤溶活行降低。血管内皮受损使NO、PGI2、ADPase等产生减少

4、，血小板黏 附聚集。启动内源性凝血系统。,接触激活：致病因素 血管内皮细胞受损 内膜 下胶原暴 露 与因子 结合精氨酸构型改变 丝氨酸残基暴露 因子激活。,酶性激活,纤溶酶 胰蛋白酶 激肽释放酶原,激肽释放酶,a,血管内皮细胞的抗凝作用,外 伤肾上腺素凝血酶ADP,NO PGI2 ADPase,抑制血小板聚集,阻止血液凝固,纤维蛋白溶解,组织因子途径抑制物,a、a、TF,-,+肝素,血栓调节蛋白,蛋白C,活化,凝血酶,蛋白S,灭 活a、a,抗凝血酶,a、a,-,纤溶酶原激活物,纤溶酶,激肽系统激活后可激活补体系统促进DIC的形成,（三）、血细胞大量破坏，血小板被激活,红细胞破坏红细胞素、ADP

5、凝血白细胞 凝血血小板 第二信使 生理效应,内毒素、IL-1、TNF,激活剂,胶原 凝血酶 肾上腺素ADP TXA2 PAF,cAMPIP3 DG,血小板黏附 活化 聚集 释放,强激活剂,TX合成酶,弱激活剂,分泌,肌动球蛋白,Ca2+-钙调蛋白,肌浆网,（血小板内）,（膜）,TXA2,TXA2,PGG2/PGH2,AA,CO,PE,PLA2,PC,Gp,PLC,PKC,DG,PIP2,IP3,血小板激活过程,ADP 5-HT 纤维蛋白原 凝血酶敏感蛋白 纤维连接蛋白,激活剂,血小板,第二信使,纤维蛋白原二聚体,GPb/,GPb/,血小板骨架蛋白再构筑,血小板的扁平、伸展、聚集、活化,磷脂酰丝

6、氨酸或肌醇磷脂,含有-羧基谷氨酸的、及凝血酶原等,Ca2+,凝血酶,纤维蛋白网,坚固血栓,配体诱导的结合部位,活化的血小板膜上的纤维蛋白原受体,+,（四）、促凝物质进入血液,胰蛋白酶入血,急性坏死性胰腺炎,凝血酶原,凝血酶,凝血,含有两种促凝成分 的斑蝰蛇毒,Ca2+,锯鳞蝰蛇毒,活性,DIC发生机制,第二节 影响弥散性血管内凝血 发生发展的因素,一、单核吞噬细胞系统功能受损 单核吞噬细胞系统功能受损吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原、纤溶酶、FDP及内毒素的能力功能处于“封闭”状态DIC发生。,二、肝功能严重障碍,1、蛋白C与抗凝血酶（AT-)抗凝物质合成减少 2、F a、Fa、Fa等促凝

7、物质灭活降低 3、肝细胞坏死，释放组织因子,1、妊娠、妊娠三周开始孕妇血液中血小板及凝血因子（I、V、X、等）；而AT-、纤溶酶原激活物（tPA）、尿激酶uPA；、胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物（plasminogen activalor inhibitor，PAI）,三、血液高凝状态,2、酸中毒 损伤血管内皮细胞，启动内源和外源性凝血 系统，引起DIC的发生。血液PH降低，使凝血因子的酶活性升高；肝素的抗凝活性减弱；血小板聚集性加强等，使血液处于高凝状态,四、微循环障碍,、酸中毒、内皮损伤、血液淤滞,五、不适当地应用纤溶抑制剂,6一氨基已酸、对羧基苄胺 过度抑制了纤溶系统，也可导致 DIC的

8、发生。,第三节 弥散性血管内凝血 的分期和分型,一、分期 1高凝期 特点：血液的高凝状态 2消耗性低凝期 特点：凝血因子和血小 板被消耗而减少 3继发性纤溶亢进期 特点：激活纤溶系统血液处于低凝状态,二、分型,（）按DIC发生快慢分型 1急性型 特点：在数小时或l2天内发病，临床表现明显，常以休克和出血为主，病情迅速恶化。常见于 严重感染、创伤以及异型输血、急性移植排斥。2慢性型 特点：病程长，机体有一定的代偿能力，临床表 现较轻，不明显。常见于恶性肿瘤、胶原病 3 亚急性型 特点：在数天内逐渐形成DIC，其表现常介于急性 与慢性之间。常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎。,（二）按D1C的代偿情况分

9、型,根据凝血物质的消耗与代偿情况可将DIC分为：1 失代偿型 特点：凝血因子和血小板的消耗超过生成。2代偿型 特点：凝血因子和血小板的消耗与其代偿基本上 保持平衡 3过度代偿型 特点：凝血因子和血小板代偿性生成迅速，甚至 超过其消耗,第四节 弥散性血管内凝血 的功能代谢变化,DIC的临床表现,出血,脏器功能障碍,休克,贫血,（一）表现：出血常为DIC患者最初的表现。可有多部位出血倾向，如皮肤瘀斑，紫癜，呕血，黑便，咯血、血尿、牙龈出血、鼻出血及阴道出血等。出血程度不一，严重者可同时多部位大量出血；轻者可只有伤口或注射部位渗血不止等。,一、出血,（二）机制：1、凝血物质被消耗而减少 2、纤溶系统

10、激活 作用：降解纤维蛋白 水解凝血因子 3、FDP的形成 作用：X，Y，D片段均可妨碍纤维蛋白 单体聚合 抗血栓形成 Y，E片段有抗凝血酶作用抗凝血 多数碎片可与血小板膜结合血小板 的粘附、聚集、释放功能血栓形成,（三）、检查FDP片段在DIC的诊断中的意义：1“3P”试验即鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test）DIC患者呈阳性反应 2D一二聚体检查 不仅是反映继发性纤溶亢进的重要指标也是DIC诊断的重要指标,纤溶酶,纤维蛋白（原）,纤维蛋白单体可溶性复合物（SFMC FM+x）,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,硫酸鱼精蛋白（或乙醇）蛋白

11、,自我融合,沉淀,FM,FDP（x）,FDP（X、Y、D、E）,血浆鱼精蛋白副凝实验原理,DIC微血管内微血栓缺血性器官功能障碍。累及肾上腺时可引起皮质出血性坏死，导致华一佛综合征（Waterhouse-Friderichsen syndrome）。累及垂体发生坏死，可致席汉综合征（Sheehan syndrome）。神经系统受累可出现神志模糊、嗜睡、昏迷、惊厥等非特异症状。,（二）脏器功能障碍,DIC和休克可互为因果，形成恶性循环 机制：1、微血管内大量做血栓形成 回心血量 2、广泛出血 血容量 3、心肌损伤 心输出量 4、激肽系统、补体系统和纤溶系统激活 血管活性物质微血管平滑肌舒张 通透

12、性增高外周阻力 回心血量 5、FDP 微血管的舒张外周阻力,（三）休克,微血栓形成,回心血量 血管活性物质通透性 出血 脏器功能 FDP的作用,DIC,休克,血液高凝状态血流速度变慢 血管内皮损伤激活内源性凝血系统 组织因子入血，启动外源性凝血系统 血细胞破坏,性质：微血管病性溶血性贫血（microangiopathic hemolytic anemia）临床表现：除具有贫血的一般特征外，其外周血 涂片中可见裂体细胞（盔形、星形、新 月形等）机制：1、DIC微血管内纤维蛋白丝红细胞 被切割 红细胞碎片 2、内毒素红细胞变形性红细胞脆性,（四）贫血,微血管病性溶血性贫血血片中的裂体细胞,红细胞碎片的形成机制,第五节 弥散性血管内凝血防治的病理生理基础,1防治原发病 2 改善微循环 3建立新的凝血纤溶间的动态平衡,