凯里市第一人民医院临床路径表单汇总.doc

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1、 目 录自然临产阴道分娩临床路径表单2异位妊娠手术治疗临床路径表单3盆腔炎治疗临床路径表单4功能失调性子宫出血（非手术）治疗临床路径表单5腹式子宫全切治疗临床路径表单6宫颈炎治疗临床路径表单8阴道炎治疗临床路径表单9子宫肌瘤手术治疗临床路径表单10上呼吸道感染治疗临床路径表单11小儿支气管肺炎临床路径表单12上呼吸道感染临床路径表单13慢性支气管炎急性发作临床路径表单14急（慢）性扁桃体炎临床路径表单16急性肾盂肾炎临床路径表单17急性单纯性咽炎临床路径表单18急性单纯性喉炎临床路径表单19流行性腮腺炎临床路径表单21急性胃肠炎临床路径表单22婴幼儿腹泻临床路径表单23急性单纯性阑尾炎（非手术

2、治疗）临床路径表单24急性单纯性阑尾炎（手术治疗）临床路径表单25胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石27（非手术治疗）临床路径表单27胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石28（手术治疗）临床路径表单28胃、十二指肠溃疡并出血（非手术治疗）临床路径表单30腹股沟疝手术治疗临床路径表单32股骨干骨折临床路径表单35颈腰椎慢性退行性疾病临床路径表单39肩周炎临床路径表单41周围性面瘫临床路径表单42慢性阻塞性肺疾病临床路径表单43社区获得性肺炎临床路径表单45支原体肺炎临床路径表单47自然临产阴道分娩临床路径表单适用对象：第一诊断 为孕足月头位自然临产（ICD-10：O80.0伴Z37）（无阴道分娩禁忌症

3、）行 阴道分娩（包括阴道手术助产） ICD-10：O80.0伴Z37）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 2-4天 实际住院天数： 天时间住院第1天住院第2-3天（产后第1-2天）住院第4天（ 出院日）主要诊疗工作 询问病史、查体、完成初步诊断 完善检查 完成住院志、首次病程等病历书写 上级医师查房与分娩方式评估 向孕妇及/或家属交待阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书 观察产程进展（包括产程图） 产程处理 胎心监测 接生 产后观察 上级医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变） 完

4、成日常病程记录和上级医师查房记录 医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 检查会阴伤口，适时拆线 开出院医嘱 通知产妇及家属 向产妇交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱： 产科护理常规 级护理 普食 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、便常规 凝血功能、肝肾功能 感染性疾病筛查（孕期未查者） 心电图、产科B超 胎心监护 超声心动图（必要时） 促宫缩药物使用（必要时） 镇静药物使用（必要时） 严密观察产程、宫缩及胎儿情况长期医嘱： 阴道分娩后护理常规 级护理 高蛋白、清淡饮食 观察

5、宫底及阴道出血情况 会阴清洁2次/日 乳房护理 促子宫收缩药物（必要时） 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱： 复查血常规、尿常规（必要时） 抗菌药物（必要时）出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 会阴部清洁并备皮 阴道分娩心理护理 产程中监测体温、脉搏、血压 产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等） 新生儿护理 会阴清洁2次/日 会阴伤口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测体温2次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 新生儿护理 出院指导 新生儿护理指导 出院手续指导及出院教育病情变异记录无 有，原

6、因：1. 2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜医师签名异位妊娠手术治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为 异位妊娠（ICD-10：O00.101）行 腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术 （ICD-9-CM-3：66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 4-5天实际住院天数： 天时间住院第1-2天（术前日或手术日）住院第2-3天（术后住院期间）住院第4-5天（出院日）主要诊

7、疗工作 询问病史及体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 完善术前检查项目及术前准备 向患者及/或家属交待病情和有关手术事项 签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书” 下达手术医嘱 完成手术治疗 完成手术记录 上级医师查房 检查有无手术并发症，交待术后注意事项 切口换药 麻醉医师查房 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今日出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者及其家属交待出院后的注意事项，预约复诊日期及拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或家属重

8、点医嘱长期医嘱： 妇科护理常规和异位妊娠术后护理 级护理 禁食禁饮 监测血压、脉搏 今日或明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行腹腔镜探查（剖腹探查术）临时医嘱： 妇科检查 静脉采血 血常规、尿常规、大便常规 生化检查+血HCG 凝血功能+血型+备血 感染性疾病筛查 心电图 妇科超声检查 术前常规准备 术前、术后生命体征监测；必要时心电监护 预防性抗菌药物治疗 补液长期医嘱：同前 异位妊娠术后或级护理 饮食（根据病情） 碘伏会阴擦洗 预防性抗菌药物治疗、临时医嘱： 止血药物）（必要时） 拔除尿管（留置24小时者） 对症治疗 异常辅助检查结果复查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 伤口换药主要护理工作

9、 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 介绍术前准备内容，目的和 麻醉方式 术前备皮、沐浴、更衣 术前、术后健康教育 晚餐少量进食后禁食水 肠道准备 提醒患者术晨禁食水 保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡 手术前后心理与生活护理 取半卧位并告知患者半卧位的好处 指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动 术后饮食指导 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视 指导患者术后康复锻炼 帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜医师签名盆腔炎治疗临床路径表单适用对象：第

10、一诊断为 盆腔炎（盆腔积液、附件炎、子宫内膜炎）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7-14天实际住院天数： 天时间住院第1天住院第2-6天（ 住院期间）住院第4-5天（出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 完成初步诊断 三级医师检诊 制定治疗方案 抗菌药物治疗 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今日出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者及其家属交待出院后的注意事项，预约复诊日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点

11、医嘱长期医嘱： 妇科护理常规 级护理 普食 阴道冲洗 抗菌药物治疗临时医嘱： 妇科检查 阴道清洁度检查 静脉采血 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能 妇科超声检查 阴道擦洗长期医嘱： 妇科护理常规 级护理 普食 阴道冲洗 抗菌药物治疗临时医嘱： 必要时中药灌肠出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 伤口换药主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 进行入院健康宣教 讲解阴道准备的目的及方法 阴道冲洗、上药 晨晚间护理、夜间巡视 帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜医师签

12、名功能失调性子宫出血（非手术）治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为 功能失调性子宫出血行非手术治疗患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7-14天实际住院天数： 天时间住院第1-2天住院第2-6天（ 住院期间）住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 完成初步诊断 医患沟通 三级医师检诊，针对辅助检查结果调整治疗方案 止血、抗菌药物治疗 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今日出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向

13、患者及其家属交待出院后的注意事项，预约复诊日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱： 妇科护理常规 级护理 普食 止血药物 抗菌药物治疗临时医嘱： 妇科检查 血常规+血小板计数、尿常规、大便常规 静脉采血 凝血功能 妇科超声检查 阴道脱落细胞检查 诊断性刮宫 相关激素测定长期医嘱： 妇科护理常规 级护理 普食临时医嘱： 止血、抗菌药物治疗（必要时） 输血治疗（必要时）出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 伤口换药主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 进行入院健康宣教 晨晚间护理、夜间巡视 指导患者出院后康复治疗 帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录无 有

14、，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜医师签名腹式子宫全切治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为 各种疾病需行腹式子宫全切术患者患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 5-7天实际住院天数： 天时间住院第1-4天（手术日）住院第2-6天（ 住院期间）住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 三级医师检诊 术前准备 进行术前讨论 向家属交待病情和有关手术事项 签署“手术知情同意书

15、”、“输血知情同意书”、签署“麻醉知情同意书” 下达手术医嘱，并提交手术通知单 医患沟通 完成手术治疗 医师查房及病程记录 复查异常辅助检查结果 预防性抗菌药物治疗 必要时切口换药 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今日出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者及其家属交待出院后的注意事项，预约复诊日期及拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱： 妇科护理常规 级护理 饮食（根据病情调整） 阴道冲洗临时医嘱： 妇科检查 血常规、尿常规、大便常规 静脉采血 凝血功能 生化检查 感染性疾病筛查 定血型+备血 心电图 胸部X光片 妇科超声检查 术前常规准

16、备 明日在硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹子宫全切术长期医嘱： 按子宫全切除术后护理 级护理 饮食（根据病情调整） 会阴擦洗 如留置引流袋，接袋计量 记录24小时出入量 生命体征监测，必要时心电监护临时医嘱： 留置尿管 预防性抗菌药物治疗 补液 止血药物（必要时）出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 手术切口换药主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 进行入院健康宣教 讲解阴道准备的目的及方法 术前阴道冲洗、上药 介绍术前准备内容、目的和麻醉方式 术前备皮、沐浴、更衣 提醒患者术晨禁食水 保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录 会阴擦洗保持外阴清洁 取半卧位并告知患者半卧位的好处 指导并协

17、助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动 术后健康教育 术后饮食指导 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视 指导患者术后康复锻炼 帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜医师签名宫颈炎治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为 宫颈炎患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 4-5天实际住院天数： 天时间住院第1 天住院第2-3天（ 住院期间）住院第4-5天（出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 下达医嘱、开

18、出各项检查单 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 完成初步诊断 医患沟通 三级医师检诊，根据辅助检查结果调整治疗方案 抗菌药物治疗 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今日出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者及其家属交待出院后的注意事项，预约复诊日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱： 妇科护理常规 级护理 普食 阴道冲洗 抗菌药物治疗临时医嘱： 妇科检查 阴道清洁度检查 静脉采血 血常规、尿常规、大便常规 白带常规检查 妇科超声检查 阴道擦洗长期医嘱： 妇科护理常规 级护理 普食 阴道冲洗 抗菌药物治疗临时医嘱： 对症治疗出院医嘱：

19、出院带药 门诊随诊主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 进行入院健康宣教 讲解阴道清洁的目的及方法 阴道冲洗、上药 晨晚间护理、夜间巡视 帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜医师签名阴道炎治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为 阴道炎患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 4-5天实际住院天数： 天时间住院第1 天住院第2-3天（ 住院期间）住院第4-5天（出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格

20、检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 完成初步诊断 医患沟通 三级医师检诊，根据辅助检查结果调整治疗方案 抗菌药物治疗 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今日出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者及其家属交待出院后的注意事项，预约复诊日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱： 妇科护理常规 级护理 普食 阴道冲洗 抗菌药物治疗 阴道局部用药临时医嘱： 妇科检查 阴道清洁度检查 静脉采血 血常规、尿常规、大便常规 常规检查 阴道分泌物常规检查，分泌物培养+药敏 阴道擦洗长期医嘱： 妇科护理常规 级护理 普食 阴

21、道冲洗、上药 抗菌药物治疗临时医嘱： 对症治疗出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 进行入院健康宣教 讲解阴道清洁的目的及方法 阴道冲洗、上药 晨晚间护理、夜间巡视 帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜医师签名子宫肌瘤手术治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为 子宫平滑肌瘤行经腹或阴道子宫肌瘤或子宫全/次全切除术患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 5-7天实际

22、住院天数： 天时间住院第1-3天住院第2-4天（ 手术日）住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 术前准备 实施各项实验室检查和影像学检查 进行术前讨论 上级医师查房和病程记录 签署“手术知情同意书”、签署“输血知情同意书”、签署“麻醉知情同意书” 下达手术医嘱、并提交手术通知单 完成手术治疗 完成手术记录 完成术后病程记录 术后查房 向患者家属交待术后注意事项 根据辅助检查结果和患者具体病情调整治疗方案 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今日出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向

23、患者及其家属交待出院后的注意事项，预约复诊日期及拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱： 妇科护理常规 级护理 普食 阴道冲洗 明日在硬膜外麻醉或全麻下行经腹（阴道）子宫肌瘤或子宫全/次全切除术临时医嘱： 妇科检查 阴道清洁度检查 静脉采血 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能 生化检查 感染性疾病筛查 定血型+备血 心电图、胸透 妇科超声检查 术前常规准备 预防性抗菌药物长期医嘱： 按子宫全/次全切除术后护理 级护理 禁食水临时医嘱： 留置尿管 如留置引流袋，接袋计量 记录24小时出入量 生命体征监测，必要时心电监护 预防性抗菌药物 补液 止血药物（必要时） 对症治疗

24、异常辅助检查结果的复查出院医嘱： 出院带药 伤口换药 门诊随诊主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 进行入院健康宣教 讲解阴道清洁的目的及方法 术前阴道冲洗 术前备皮、沐浴、更衣 提醒患者术晨禁食水 介绍术前准备内容、目的和麻醉方式 嘱患者术晨禁食水 协助患者做好术前准备 术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况 按医嘱进行治疗 随时观察患者情况 术后6小时翻身 手术后心理与生活护理 晨晚间护理、夜间巡视 指导患者术后康复锻炼 帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前

25、夜后夜医师签名上呼吸道感染治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为 上呼吸道感染患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 4-5天实际住院天数： 天时间住院第1 天住院第2-3天（ 住院期间）住院第4-5天（出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 完成初步诊断 医患沟通 上级医师查房 收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果 完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容） 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今日出院 完成出院志、病案首页

26、、出院诊断证明书等病历文书 向患者或家属交待出院后的注意事项，预约复诊日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱： 内（儿）科级护理常规 清淡饮食 抗病毒药物 抗菌药物（必要时） 祛痰镇咳剂 其他治疗临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 心电图 其他检查长期医嘱： 内（儿）科级护理常规 清淡饮食 抗病毒药物或抗生素） 祛痰镇咳剂 其他治疗临时医嘱： 胸透（酌情）出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 进行入院健康宣教 叮嘱患者卧床休息，定时测量体温 观察体温波动 观察咳嗽程度 保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物 鼓励患者少食多餐

27、，多饮水，保证液体摄入量 详细告知各注意事项（勤洗手、减少公众地带活动，如咳嗽加剧等及时就诊） 告知药物使用方法 出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜医师签名小儿支气管肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为 小儿支气管肺炎（ICD-10：J18.0）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7-10天实际住院天数： 天时间住院第1天住院期间 住院第7-10天（出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完

28、成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 医患沟通 上级医师查房 收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果 观察患儿病情（体温波动、肺部体征） 分析各项实验室检查结果 上级医师查房，明确是否出院 通知患者或家属今日出院 完成出院志、病案首页、诊断及出院证明书等病历文书 向患者或家属交待出院后的注意事项，预约复诊日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重要医嘱长期医嘱： 儿内科级护理常规 清淡饮食 抗菌药物 祛痰镇咳剂（必要时） 吸氧 吸痰 雾化吸入（必要时） 其他治疗临时医嘱： 血尿便常规 CRP 血支原体、衣原体测定（必要时） 呼吸道病毒、细菌病原检查（必要时） 血

29、气分析（必要时） 心肌酶谱及肝肾功能（必要时） 心电图 胸片 其他检查长期医嘱： 儿内科级护理常规 清淡饮食 抗菌药物 祛痰镇咳剂（必要时） 吸氧（必要时） 吸痰（必要时） 雾化吸入（必要时） 其他治疗临时医嘱： 复查胸片 血气分析（必要时） 胸部CT（酌情） 肺功能（酌情） 其他检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 入院宣教 叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温 观察体温波动 观察咳嗽程度 保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物 协助患儿排痰 鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证液体摄入量 观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应） 详细告知各注意事项（勤洗手

30、、减少公众地带活动，如咳嗽加剧等及时就诊） 告知药物使用方法 出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜医师签名上呼吸道感染临床路径表单适用对象：第一诊断为 上呼吸道感染患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 4-5天实际住院天数： 天时间住院第1天住院期间 住院第7-10天（出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 医患沟通 上级医师查房 收集并追问各类实验

31、室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果 完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改记录） 上级医师查房，明确是否出院 通知患者或家属今日出院 完成出院志、病案首页、诊断及出院证明书等病历文书 向患者或家属交待出院后的注意事项，预约复诊日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重要医嘱长期医嘱： 内（儿）科级护理常规 清淡饮食 抗病毒药物 抗菌药物（必要时） 祛痰镇咳剂 其他治疗临时医嘱： 血尿便常规 心电图 其他检查长期医嘱： 内（儿）科级护理常规 清淡饮食 抗病毒或抗生素 祛痰镇咳剂 其他治疗临时医嘱： 胸透（酌情）出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施

32、等） 入院护理评估 入院宣教 叮嘱患者卧床休息，定时测量体温 观察体温波动 观察咳嗽程度 保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物 鼓励患者少食对餐，多饮水，保证液体摄入量 详细告知各注意事项（勤洗手、减少公众地带活动，如咳嗽加剧等及时就诊） 告知药物使用方法 出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜医师签名慢性支气管炎急性发作临床路径表单适用对象：第一诊断为 慢性支气管炎急性发作患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7-10天实际住院天数

33、： 天时间住院第1-2天住院第3-6天住院期间 住院第7-10天（出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 完善入院检查 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 医患沟通 上级医师查房 评估辅助检查的结果 注意观察咳嗽、痰量的变化 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录 上级医师查房，明确是否出院 通知患者或家属今日出院 完成出院志、病案首页、诊断及出院证明书等病历文书 向患者或家属交待出院后的注意事项，预约复诊日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重要医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 级

34、或级护理 清淡饮食 抗菌药物 祛痰、止咳剂 支气管扩张剂（必要时）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能 痰病原学检查及药敏 胸部正侧位片 心电图长期医嘱： 呼吸内科护理常规 级或级护理 清淡饮食 根据病情调整抗菌药物 祛痰、止咳剂 支气管扩张剂（必要时）临时医嘱： 复查血常规（必要时） 复查胸片（必要时） 异常指标复查 病原学检查（必要时）出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施和设备等） 入院护理评估、护理计划 观察患者情况 静脉取血、用药指导 指导正确留取痰标本，协助患者完成实验室检查及辅助检查 进行戒烟、戒酒的建议和教育 观察患者一般情况及病情变化 注意痰液变化 观察药物疗效及不良反应 指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法 疾病相关健康教育 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜医师签名急（慢）性扁桃体炎临床路径表单