等级医院现场评审迎检注意事项课件.ppt

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1、等级医院评审迎检注意事项,迎检准备一般包括：现场准备资料准备访谈准备,一、迎检准备的基础,（一）现场准备 1、评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受检科室科主任、护士长、内审员和资料员均应主动迎上，从态度和行动上表现出欢迎。2、选择相对适合的办公室或会议室集中放置资料并将评审员带到资料存放处。保持办公室环境整洁，不得放置烟灰缸。3、提供必要的茶水，医护人员礼仪端庄，佩戴胸牌。4、选择应知应会知识掌握牢固的、技能操作规范的医护人员接受访谈和接受操作考核（不放心的人员安排夜班）。,5、迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审，包括消防设施、消防通道、各类仓库、处置室、治疗室（药品基数管理、无过期

2、药品和一次性耗材）、各处悬挂的手消、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救车、设备（设备处于完好状态及维护保养记录登记至受检当日）、标识标牌等。6、为避免节外生枝，将全院除重症医学科、PICU、NICU、急诊ICU外的其他科室均不再设置重症监护室，科室悬挂有“监护室、监护病房”等字样的标识标牌一律更换为“抢救室”，否则评审员会依照重症医学科建设标准核查，,包括床护比满足1:2.5，转入转出标准评估，病情严重程度评估，三管日常监测等，上述现场资料准备不足，均会影响医院整体条款判定。7、手术室、ICU、消毒供应中心、P2级实验室等院感重点科室，评审员在检查进入时，受检科室需为评审员准备相应的口罩、帽

3、子、拖鞋、隔离衣等防护用品，并正确引导行走路线。,8、医院网站、各种宣传画册及宣传内容涉及的床位数、职工人数、资产等数据均应以信息统计处提供并上报至省卫生计生委的数据为准，避免评审时被认为提供虚假数据。9、各类健康教育资料、健康教育处方需补充摆放至资料取阅处，请勿形同虚设。,10、招募志愿者做禁烟志愿服务工作，于迎检前日到位，前期做初步培训，并按时安排至各楼层区域巡查。主要任务：巡视劝阻在医疗区吸烟，并拾捡烟头，同时提供问路指引服务。手术室，ICU门口为吸烟“重灾区”，适当增加志愿者人数。11、迎检期间保证发热门诊、肠道门诊正常开诊，门诊部负责医、护、技等人员排班，同时防保感控处与门诊部共同负

4、责值班人员迎检前培训。,12、全院职工（含外包公司）严禁穿工作服到食堂买饭、就餐，后勤服务中心在评审期间需在食堂门口安排专人劝阻。,13、洁污分开存放，污染库房只能存放污染物品，清洁库房只能存放清洁物品，不得洁污混放。14、各病区在迎检前三天严格控制加床，尤其是走廊加床，防止床护比不达标。,（二）资料准备 1、共同承担的条款（即公共条款）资料按照19个类别放置并标识相关类别；本部门单独承担的条款（该条款检查只涉及检查某一特殊部门，如输血科、感染科、疼痛科、病理科、放疗、消毒供应管理与持续改进等有单独章节的条款）应在资料盒上标识条款序号、名称，条款涉及的C、B、A三项资料均应在本资料盒内能够找到

5、，避免现场检查时无序乱翻，给评审员造成准备不足的错觉。,2、资料准备应尽可能全面，为条款判定提供充足佐证。制度、流程、预案、日常记录支撑到C，主管部门监管记录、整改措施、分析、反馈、总结支撑到B，PDCA改进案例和体现6个月改进成效的改进过程支撑到A，资料应体现出这一连贯性。当一份资料多个条款均能够支撑时，应复印分别放置在不同条款的资料盒中。3、数据要做到准确无误，当评审员运用追踪检查时，部门间数据应吻合，经得起检查和推敲。例如质量控制记录本中的月统计相关数据应与职能部门提供的月统计数据保持一致，完善。,4、科室内的排班表也属于迎检资料，可单独存放，主要用于核对床护比。评审方法：评审员一般会追

6、踪既往某一月份科室实际收治患者总数，并核对当月护士排班表，用以计算床护比，床护比计算公式为“当月科室收治总人数/30（31）天=科室平均每天住院患者数，再根据当月排班表中的实际护士总数算出床护比是否达到1:0.4”。排班表亦可作为核查医师人数、医务人员依法执业等相关条款的佐证，排班表中无执业资质人员不得独立排班，医技科室无大型设备上岗证人员不得安排单独操作大型设备，此类人员在取得上岗证之前可安排摆放体位。,5、熟悉条款，加深理解，避免因条款理解不到位造成的资料不足。6、当评审员问及的问题，资料准备上出现空白时，应当即虚心请教，恳请评审员给予指导，能整改的当即整改，并将整改后的资料交评审办送评审

7、组。不能当即整改的应表明态度“我们随后整改，并作为今后持续改进的内容。”不要东拉西扯，用毫无关联的资料代替给评审员看，反而让评审员认为受检科室对条款理解不到位。,7、运行病历准备。时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在任何需要知情同意的地方签署知情同意书。麻醉单、入院告知谈话、病程记录、手术安全核查、术前风险评估、三级医师查房签名均应在当时完成签名（即病程记录打印至当天）。输血病历要把握好输血适应症，输血申请单要规范填写、做好输血前梅毒、乙肝、HIV等五项监测，做好输血后的效果评价，将输血的相关要求在病历中完整的体现。做好抗菌药物的合理使用，不越级使用、规范审批特殊级抗菌药物，不开超说明

8、书用药，预防性使用抗生素要严格把握用药时限。药物不良反应在病历中记录。上级医生及时加签。,8、首次病程记录的诊疗计划要详细，要列出检查细目。9、归档病历准备。评审员抵达的当日，会根据病案首页信息选取若干份归档的病历用于判定相关条款，对此，病案科会在当日晚根据抽取的病案号，通知相关科室连夜审核和完善病历，并于第二日上午集中送评审组核查。涉及病案的科室应在接到临时通知后，当晚立即派医师到场，紧急参与审核。医务处要安排专人做好此项配合工作。10、医生与护理人员共同确定护理级别，护理级别与患者病情相符。医生应根据护士对患者的病情评估并结合患者实际病情开具护理级别医嘱，不随意开具护理级别医嘱。,（三）访

9、谈准备 1、保持自信、镇静、友善的态度，不要逃跑。2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100确定时。因为检查者会因此而利用线索追踪更多的问题。3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站等方式来帮忙回答问题。,4、回答问题时可以参照相关规定，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。5、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。6、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个

10、人的不同意见或操作方式。7、要有正面的态度，即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。,8、不抢话、不多答、不说无关的话、不现场互相指责、针对指出的问题不刻意辩解。临床科室对科内病人的数量和告病重、病危数量一口清。9、牢记本人岗位职责和科室质量安全指标。10、全员正确掌握心肺复苏技术。值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备，尤其是急会诊。会诊医务人员要满足中级及中级以上职称，携带必要的器械，10分钟内跑到场并大声说“我是科会诊医生，我已到达”，并迅速与该科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。口头医嘱要复述，操作完成要报告“医生（护士），已完成”。,

11、11、全员正确掌握灭火器的使用方法。12、全员正确掌握六步洗手法。13、有除颤仪的科室，医护人员要掌握除颤仪的使用，无除颤仪的科室要知晓能紧急调用的临近科室。,二、做好迎检前的内审,各科室最后一次内审：从人、机、料、疗、法、环、管 寻找影响安全与质量的问题和不足，做好补充 人-各级各类人员、患者及家属 人员-配备比例、资质、特殊岗位上岗证、技能、培训、知晓、防护、安全与同工同酬等 病人及家属-权利、知情同意和履行告知、隐私保护、健康教育、出院指导随访、诊疗风险知晓、预约诊疗与参与安全管理、满意度 机-设施、设备、仪器 设备许可证、采购、配备、使用、保养、维修、校准、报废、相关证件、运行状态和日

12、常管理、急救、生命支持类设备完好待用应急调配,料-药品、血及血制品、医用耗材、物资药品：抢救车药品、科室备用药品、抗菌药物使用管理、手术预防性使用药物不良反应上报、药品的标识和效期、存贮、出现问题能否追溯血及血制品：输血前双人核对血液储存质量监测输血过程管理输血严重危害预案、培训、演练医用耗材（含植入性耗材）：质量验收（三证）、领用流程、保管、使用、效期管理与溯源其他物资：消毒剂、危化品管理、应急物资管理,法-方法、做法所涉及的的法律、法规、规章制度、诊疗规范、技术操作规程是否相符，包括依据诊疗登记范围开展诊疗活动 人员依法执业环-环境就诊流程是否合理和符合院感要求（人流、物流通道、洁污分开）

13、、急诊通道、消防通道及设施、各种标识、警示、应急呼叫系统、残障卫生间、叫号系统、空气效果与监测（手术室、病理科等）、医患所处环境的日常清洁和消毒,管-标准的依从性，体现在制度、流程的执行上门诊、住院、手术管理：查对制度和患者身份识别核心制度落实、急危重症患者管理、围手术期患者管理、住院超过30天的管理、手术安全核查和手术风险评估非计划再次手术监测与上报医疗技术管理、医疗风险管理、高风险技术操作人员授权及动态管理日常质量与安全指标监测与管理、“危急值”管理麻醉复苏管理重点部门、重点科室管理：急诊预检分诊重点病种的急诊服务流程急会诊手术室、供应室、产房、新生儿科、重症医学科、血透室、介入科、内镜室

14、等管理与评审标准的依从性医疗文书书写与管理：及时性、规范性、连续性病历书写合格率、甲级病历率、病案3日、7日归档率护理管理优质护理服务以病人为中心的整体护理,三、临床科室自查的关注点,1、急救药品（急救车）：全院统一品种和数量，全部必须做到“三定”管理容易出现的问题：避光药品有无避光措施，药品与定位图是否相符，高危标识、看似听似标识是否规范；账物是否相符。,（一）药品,2、第一二类精神药品要求专柜保存并加锁，实行基数管理。容易出现的问题：部分科室药品使用后没有及时补充，造成药品数量少于基数，如地佐辛注射液，苯巴比妥钠注射液，曲马多注射液支，要及时清点补充；属于病人当天医嘱没有使用的，不应该放在

15、专柜内，确定当天不使用，应退回药房。,3、高危药品按要求分类（A、B、C类）、分区存放，实行基数管理，A类高危药品专柜加锁保存，交接班登记表符合要求，药品标签符合要求。容易出现的问题：个别科室的高危药品使用后没有及时补充，造成与基数不符，如氯化钾注射液。,4、备用药品的品种、基数按照申报基数清点，交接班登记本符合要求。容易出现的问题：（1）标签中的药品名称是否规范，；（2）备用口服药品没有使用登记或流水账；5、临床科室的大输液库存条件是否符合要求，是否放置在地脚架或药架上，数量与申报基数是否相符。,6、危险化学品按保卫处的统一要求，规范管理，账物相符，并分别按性质存放于易燃易爆柜，酸碱柜，粘贴

16、标识，75%酒精可以不放置危险化学品柜，但应限制存放数量，建议12瓶，满足4天迎检需要即可。,1、迎检前科内要预先做好一次环境的内审，包括消防设施、消防通道、各类仓库、处置室、治疗室（无过期药品和一次性耗材）、各处悬挂的手消、医疗废物分类、冰箱及冰箱温度监测、抢救车定位、设备（设备处于完好状态及维护保养记录登记至受检当日）、标识标牌等。,（二）环境,2、手术室、ICU、消毒供应中心、P2级实验室等院感重点科室，环境及环境学监测要符合规范，并严格遵循三区划分管理。3、迎检期间白天尽量不申请床边X光机检查，因为现场患者防护做不到位，整个放射防护条款会被否决。患者身体条件允许，送至医学影像中心检查，

17、实在需要床边检查，夜班进行检查。,4、物品转运一律用转运箱运送（包括所有标本、器械）。5、检查现场会涉及到管道井问题，需做好清理，并牢记管道井由基建办负责，标识开启电话。6、化疗药物配置和输注时要戴护目镜。7、尤其注意手卫生！!在查房前、操作前等要消毒，可以领取使用快速手消。8、责任护士要管好责任区的患者，严禁家属睡病床，并督促患者穿患服。,9、严禁科内员工穿工作服到食堂买饭、就餐。10、物品转运一律用转运箱运输（包括所有标本、器械）。11、再次检查洁、污存放情况，包括处置间和清洁库房。,13、规范用药，减少大输液、口服药，做到合理用药，药学部尽可能在迎检时提供单剂量摆药。,检查发现科室药品柜

18、存放某一患者开具的口服药达到8种,1、科室资料员确保科室资料盒中放置的制度要来源于医院统一下发的制度流程汇编，可以复印制度汇编，保持文本的一致性。2、资料准备应尽可能全面，为条款判定提供充足佐证。制度、流程、预案、日常记录支撑到C，主管部门监管记录、整改措施、分析、反馈、总结支撑到B，PDCA改进案例和体现6个月的改进成效的改进过程支撑到A，资料应体现出这一连贯性。当一份资料多个条款均能够支撑时，应复印分别放置在不同条款的资料盒中。,（三）科内资料盒,3、数据准确，记录应完善至迎检当月、当日。4、运行病历是检查是重点。从患者安全的角度出发，在任何需要知情同意的地方签署知情同意书。手术安全核查、

19、术前风险评估、三级医师查房签名均应在当时完成签名（即病程记录打印至当天）。输血病历要把握好输血适应症，输血申请单要规范填写、做好输血前梅毒、乙肝、HIV等五项监测，做好输血后的效果评价，将输血的相关要求在病历中完整的体现。规范审批特殊级抗菌药物，不开超说明书用药，预防性使用抗生素严格把握用药要求。5、依照授权合理用药，不越级手术和乱用药。,6、患者出院当日，做好病历审核及归档，确保甲级病案率。7、关注和自查随访本、危急值登记本（病历记载）、不良事件报告8、临床科室诊疗规范与技术操作规程要标注时间：如2016年月；手术医生必须准确知晓自己的手术权限及获取权限的流程。,1、应知应会内容再次熟悉和掌

20、握。（患者十大安全目标、平安医院九点要求、医院愿景、医院核心价值观、标准预防、普遍预防、优质护理服务的目标和内涵、分级护理标准、跌倒管理、医疗安全不良事件定义及上报内容等，医护人员需重点掌握）。2、与科室相关的预案做到知晓。如病区火灾、停电、患者突发病情变化.,（四）访谈,（五）操作,1、护理操作尽可能的按照护理技术操作规范去执行，如发药、操作等遵循查对制度要求。2、医技科室发出的各类诊断报告遵循双人复核制度，要让评审员看到现场是执行着正确的制度，而不是流于形式。3、手术患者尤需遵循相关制度，如术前讨论、风险评估、安全核查，一类切口预防性抗菌药物的使用等。4、感染性疾病患者，需要注意隔离与防护

21、，尤其是多重耐药菌患者，严格遵循病室隔离、床边隔离及加贴相应标识，工作人员需知晓预防与处置的相关知识。5、抽查考核项：CPR、有呼吸机、除颤仪的科室需安排操作技能过硬的人员备考。,直接关系到医院的声誉与社会影像，是集体荣誉的反映是树立品牌与展示医院整体实力的一次难得的机遇集体精神的体现院兴我荣，院衰我耻积极出力，为医院顺利创建二甲评审提前交一份满意的答卷,口号：敢打胜仗 能打胜仗 赢取胜利,（六）鼓舞士气,四、现场整改,除访谈方面存在的问题外，无论是现场问题，资料问题各部门均有机会做好及时整改，以此补救。如某各部位检查时缺一瓶手消、缺一个标示标牌，及时补充后，拍照并打印出来，或者将缺失的资料在

22、当日下午下班前补充完善交评审办，由评审办集中在晚上交评审组，已做整改的问题不影响晚上的最终判定。,五、熟悉现场评价日程安排,路途半天，中午抵达受评地点驻地，下午集中培训一、集中培训（评审前评审员内部沟通会议）,抵达当日（9月18日）,医院派人PPT介绍,二、现场评价日程,会场要求（1）住地会议室。受评医院应当在评审员住地（离医院距离不超过10分钟车程）准备能够容纳15人左右圆桌会议室1间，用于小组共识会。该会议室应有会议桌椅、电源插座、插线板、无线网络、电脑1台（能够打开office2010文档）、打印机1台、碎纸机1台、笔记本电脑和投影仪、幕布1套，A4白纸、红（黑）签字笔、铅笔、橡皮、订书

23、机、曲别针等办公用品。（2）医院会议室和访谈室。评审员进驻医院工作后,医院除准备一间能够容纳15人左右的会议室外，能提供一间能够容纳5-6人交流使用的访谈室备用。,医院在评审过程中有下列情形之一的，联络员、督导员会及时与受评医院进行沟通并进行劝阻。1.严格遵守中央“八项规定”和“六项禁令”要求，医院领导不到机场、车站迎送专家。2.不召开汇报大会（包括开幕式和闭幕式）。3.不造声势（包括院内张贴欢迎标语、悬挂彩旗、搭建气球拱门等）。4.不安排各种形式的宴请。5.检查期间不在网络和媒体上做宣传报道。6.不干扰评审员正常评审工作（包括拍照、录像、录音等）。7.不送礼物、礼品、礼金。8.不准超标超规格

24、安排食宿。9.不组织评审员旅游或到营业性休闲、娱乐场所活动（包括与评审无关的考察或联谊活动等）。10.不针对评审员安排一对一的接待员。,受评医院“十不准”,评审员共识会（一）会议目的1.增加评审组成员间的沟通，分享相关信息，增强团队意识。2.使队长、组长及时把握、掌控整体工作进度，按进度调整工作分工。3.共同讨论在现场评价中发现的问题，迅速达成共识，减少意见分歧，对相关条款的判定在认识上初步达成一致。4.明确需与医院统一沟通的问题。5.核议评审员判定为A、D的条款，减少判定的偏颇，对评审结果予以确认。6.就医院评审过程中发现的某一系统问题，统一指定命题，考察医院相关管理委员会就问题的根因分析能

25、力，多部门协调能力，后续的持续改进能力。7.使评审员在现场评价过程中，在各方面最大限度达到同质化。（二）参会人员全体评审员、联络员、督导员，一般由队长召集并主持。,（三）会议时间1.会议分为进入医院评审前、现场评价工作期间。2.评审前:即抵达驻地当天，由督导员召集全体评审员集中培训。3.现场评价工作期间：进入医院评审期间的每天午餐、晚餐时间，均可召开共识会，时间一般3060分钟；每天晚上，在完成当日检查条款判定和设计第二天检查路径的空余，也可以适时召开共识会。现场评价结束前（反馈会之前夜）由队长召集，全体评审员、联络员、督导员参加，对评审结果进行核议。,评审开幕会（一）会议时间9月19日现场评

26、价第一天上午8：309：30（二）会议地点医院会议室（由医院安排），并在开会前一晚告知评审组联络员。（三）参加人员1.医院领导和职能部门负责人、院方陪检记录员；2.市领导、市卫计委领导；3.督导员、全体评审员、联络员。（四）主持人：评审队长（五）会议内容：1.评审队长宣布会议开始。（1）评审队长介绍评审组成员：督导员、评审员、联络员；（2）评审队长介绍任务来源及检查安排事项、日程安排（5分钟）；（3）评审队长请医院院长介绍当地领导、医院主要领导；2.市领导讲话（5分钟）；3.医院所在地卫计委领导讲话（5分钟）；4.医院院长工作汇报（医院自评与持续改进工作报告PPT，30分钟）；5.评审队长小结

27、院长汇报，强调评审期间医院及评审组双方纪律；6.宣布会议结束，请医院各组陪检记录员与各评审组工作对接。,晨 会（一）会议目的1.及时与医院沟通，减少、避免医院有关评审信息的误识别、误判。2.反馈信息，使医院及时了解检查中发现的问题，以便及时进行改进。（一）会议时间每日上午8：309：00，不超过30分钟。（二）会议地点由医院安排，并在开会前一晚告知评审组联络员。（三）参加人员1.医院领导和职能部门负责人、院方陪检记录员；2.前一天评审所涉及的科室负责人；3.医院内审员；4.督导员、全体评审员、联络员。（四）主持人：评审队长（五）会议内容：（综合管理组、医疗药事组、护理院感组各确定1人发言）1.

28、讲前一天去过的地方。2.发现的问题。,质量与安全管理持续改进工作会（一）会议目的1.帮助医院模拟质量分析，解决医院系统管理中存在的问题，推动医院质量体系建立。2.了解医院职能部门日常监管情况，发现问题后的分析能力，改进能力，尤其是质量管理工具的运用能力。3.了解管理委员会对自身职责的熟悉程度，综合协调解决问题的能力。4.通过专家点评，指导管理委员会科学有效的开展日常监管，提高持续改进能力。（二）会议时间评审结束前一天下午16:0017:00，时间控制在60分钟左右，院方发言控制在50分钟，评审组点评10分钟。（三）会议地点由医院安排，并在开会前一晚告知评审组联络员。,（四）参加人员1.督导员、

29、评审员、联络员；2.与主题相关的主要负责人，为充分研讨不宜过多，具体由院方自定。（五）会议主持评审队长（六）会议内容1.参会成员，管理委员会委员自我介绍；2.职能部门负责人报告选定议题内容及相关日常监管数据，存在问题及原因分析，并提出改进该问题的具体措施（多学科研讨院方用管理工具进行分析）；3.院方领导小结；4.评审组长点评；5.评审队长点评与总结。,现场评价反馈会（一）会议目的1.以小结的方式将评审期间所发现的问题进行归纳和汇总，向医院进行概括性反馈，并且是评审员达成共识的内容。2.评审员通过与院方沟通，传递以评促建、以评促改、评建结合、重在内涵的评审理念，反馈以事实为依据。3.正确认识和对

30、待存在的不足，持续改进，促进医院内涵质量提升，促进管理水平提高。（二）会议时间评审最后一天上午，根据评审工作进展情况而定，时间控制在1个小时内。（三）会议地点由医院安排，并在开会前一晚告知评审组联络员。（四）参加人员1.医院院领导、职能部门负责人及医院指定的参会人员；2当地卫生主管部门领导；3.督导员、评审员、联络员。,（五）会议主持由医院指定（可由所在地卫生主管部门有关人员或医院领导主持）。（六）会议议程1.主持人宣布会议开始；2.评审队长发言（2分钟）；3.医院管理组反馈发言（8分钟）；4.医疗药事组反馈发言（8分钟）；5.护理院感组反馈发言（8分钟）；6.评审队长作医院信息统计学评价报告

31、（20分钟）；7.院长表态性发言（5分钟）；8.所在地卫生主管部门领导讲话（5分钟）；9.评审组督导员总结（5分钟）；10.主持人宣布会议结束。（七）会议内容1.医院评审的总体情况，包括工作量、系统存在的问题及分析；2.反馈医院医疗信息统计学评价报告，对医院的存在的质量与安全问题进行客观全面的分析；3.提出改进意见和管理建议。,1、后勤保障组：具体负责评审员接站、接待、每日接送车辆安排、住宿，住地会议室的保障等。2、会务组：具体负责评审期间医院内相关会议的召开与协调。3、信息联络组：具体负责评审期间相关信息的快速沟通（利用短信公共平台发布）、发布各类评审紧急通知。4、陪检记录组：协助评审员记录问题和统计评审员每日工作量。,迎检安排,上述各组人员名单制作进迎检指南，各司其职,另：具体评审时间议程安排以评审联络员根据郧西评审总安排情况为准（刘捍东）,谢谢！,