第十三讲公共卫生与医疗服务社会政策课件.ppt

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1、第十三讲 公共卫生与医疗服务社会政策,民谣：新“三座大山”：住房、医疗和教育民谣：豪华医院盖起来，有病无钱莫进来，穷人门前愁徘徊，富人来了很很宰哈尔滨二院的天价医疗费事件深圳人民医院的医疗费欺诈事件老人王某儿子遗弃医院事件中国的医疗怎么了？,一、公共卫生与医疗服务的基本概念,公民健康:身体和心理的良好状态。健康生理、心理和社会功能的完好状态，并不仅是指没有疾病和损伤。公民健康保障：公共卫生:卫生教育、卫生环境、疾病预防等;医疗服务:疾病诊断、治疗、康复(应对不健康);医疗救助:穷人的救治【见到医生、吃有质量保证的药】;资金筹资:国家【公共卫生、医疗服务（供方、需方)】企业【税费、员工福利】、个

2、人。,社会环境,物质环境,遗传天赋,卫生保健,疾病,幸福,健康/功能,满足感,个体反应：-行为-生物,健康的多种决定因素模式,普遍不满的经济学解释,幸福（满意）=效用/期望-萨缪尔森（美）,严格的讲，公共卫生与医疗服务不是一回事，政府在其中的责任也不一样，公共卫生作为一种纯粹的公共物品，政府负有供给之责，对此理论界与政策实践领域，人们并无争议，但我国公共卫生建设依然任重道远，尤其是广大农村，后面我们将来讨论；而对于医疗服务的性质则争议颇多，而“看病贵”亦是当前民众所关注的重大问题，因此我们首先来讨论这个问题。,一、当前我国医疗服务问题的实质,（一）我国医疗服务问题的主要表现：看病贵、医疗费用个

3、人负担过高过重，导致公众尤其是低收入阶层看不起病医疗费用的上涨幅度远远超过了民众收入的增长幅度。在1993年，因为没钱而无力看门诊的民众仅为5.2%，但是到了2003年，这一比例上升到了18.7%;在1993年，因为没钱而放弃住院服务的比重为20.1%；2003年，这一比重为20.7%。人人享有初级卫生保健的目标，不仅没有实现，反而恶化了。,全国综合医院医疗费用的增长指数,中国居民患病后因经济困难未就诊者的比重,中国居民因经济困难而未接受住院服务者的比重,（二）医疗服务问题的实质：政府责任缺失：那么，政府在医疗服务中的责任是什么？一般认为政府的责任主要是两点：服务供给与服务监督在这两个方面，政

4、府都存在责任缺失的问题，尤其是在第一方面,1、问题的提出一般的公众以及不少政府官员都把矛头指向医疗服务的市场化改革。一方面，公众指责医院，尤其是公立医院，见利忘义，罔顾社会公益；另一方面，公立医院的管理者和医生们则大呼冤枉，他们反过来指责政府的投入过低，不仅无法维持医院的正常运作，甚至无法保障医护人员的基本生存。要求政府增加医疗卫生事业投入的呼声此起彼伏。,2、政府在医疗服务中的主导性,政 府,公 民,政策制定,直接提供,筹资,管制,服务提供者：委托代理,权利/权力,拨款/补贴,商品/服务,纳税/付费,如何理解政府在医疗服务中的主导性：（1）两个问题：公共服务治理中的国家与市场市场化社会公益性

5、弱化？政府主导社会公益性加强？政府、市场与社会公益事业的制度安排：政府主导医疗保障体系筹资与管理：非营利性组织服务递送,（2）问题的实质：社会服务的市场化与社会公益性能否兼得 医疗服务市场化与医疗服务的社会公益性能否兼顾医疗服务的社会公益性能否成为政府垄断医疗服务市场的理由政府主导如何在保障医疗服务的社会公益性的同时，不损害服务效益与质量如何体现政府主导，政府主导如何实现？,政府主导性政府是主导医疗保障体系，还是医疗服务递送体系，还是两者都主导？换言之，政府究竟是主管医疗保险，还是主管医院？社会公益性什么是“社会公益性”？社会公益性的衡量标准（或者说指标）又是什么？实现社会公益性的政策手段和组

6、织手段如何？以社会公益性为准是不是意味着公立医院为主导？医疗服务机构公立是不是一定能实现所谓的“社会公益性”？医疗服务的市场化和民营化究竟是否应该以及能否实行,（3）问题的意义中国的绝大多数医疗服务机构，尤其是“规模以上的机构”，都是公立机构，但几乎所有公立医疗机构都变成了变相的“营利性组织”，公立医疗机构的“社会公益性”淡化，但又具有垄断性。政府显然无力“主导”（包养）这些医疗机构，因为每年全国的医疗费用在5-6千亿之间，而财政开支总和仅为3万亿左右。那么，医疗服务究竟能否市场化和民营化？同时，政府能否在不接管（包养）公立医疗机构的前提下推进其关注社会公益性?,（4）从医疗服务社会公益性的角

7、度看政府与市场在医疗服务中的地位与相互关系何谓社会公益性？社会公益，顾名思义就是能给整个社会带来好处的东西。能给全社会带来好处的东西实在太多太多，带来益处的方式也实在太多太多。凭借常识我们无法判断哪些东西的生产和提供应该成为所谓的“社会公益事业”？一种流行的判断：社会公益公共物品,公共物品的概念公共物品的特征：消费非竞争性和非排除性。消费非竞争性：增加一个人对它的消费并不导致其供给成本的上升；消费非竞争性：排除任何人的消费则需付出巨大的成本，有时甚至不可能。国防与外交是典型的例子。公共物品的市场生产要么不可能、要么不充分，因为存在“免费搭车者”的问题。因此，公共物品的充分生产和提供需要集体行动

8、，一般是国家出面。,物品的理想类型（依照消费的排他性和竞争性来划分）,医疗服务是公共物品吗？但是，作为一种服务，医疗（看病治病）显然不是公共物品。医疗服务的社会公益性如何体现：私人物品同样具有社会公益性：医疗服务是社会公益性事业,私人物品的外部性许多私人物品都具有外部性，对于没有付费的人也能带来好处（或坏处）。具有外部性的私人物品的生产是否成为社会公益事业取决于一个社会的价值观私人物品的信息不对称性物品与服务的售卖双方对于交易品的信息掌握不对称绝大多数物品和服务都存在信息不对称性。信息不对称性极为严重的情形导致社会公益性的需求。,为什么医疗服务被视为社会公益事业？公共物品与共用物品预防性医疗服

9、务与公共卫生服务因此成为社会公益事业外部性普通的医疗服务具有外部性，因价值观而成为社会公益事业。人道主义的价值观：救死扶伤、一视同仁，不能让人因为没钱看病而病死信息不对称性市场失灵：供方诱导的过度消费克服市场失灵：走向社会公益性,社会公益事业 的制度多样性由于免费搭车者、外部性、信息不对称问题的存在，许多物品的生产存在着市场失灵。只要存在着严重的市场失灵，某种集体行动就是必要的。凡是有集体行动卷入的，那么在某种意义上，这种物品的提供就属于社会公益事业的范畴。,集体行动并不等于国家行动，更不等于反市场行动。直接以公共物品理论或者市场失灵的存在来论证国家行动的必要性，这种论述在逻辑和认知上呈现极大

10、的跳跃性，仿佛大千世界除了市场就是国家。很多市场失灵问题，通过市场体系的精致化或者协会治理，可以得到缓解。,国家行动国家提供 事业单位模式：政府在公共服务中所扮演的角色是全能的。政府既是公共服务的资金提供者，也是服务生产者、分配者、递送者、质量控制者。全能的角色实际上变成了一种角色，即国家动用预算以建立公立机构（也就是事业单位）直接提供各种公共服务。但是，国家的角色是多样的，也是可以分开的，例如付费者、提供者、保险者、推动者、监管者，等等。,生产者,安排者,公共服务递送的制度安排,契约失灵与医疗服务机构的组织形式医疗服务中的信息不对称导致医患之间的契约失灵。应对契约失灵的两种组织形式：公立非营

11、利组织（公立组织）民间非营利组织（非营利组织）,医疗服务提供者的组织形式有三种：私立营利性组织、私立非营利性组织和公立组织。究竟何种形式的医疗机构能更好地体现社会公益性呢？,中国流行的一种思维定式：惟有公立医疗机构才能体现社会公益性；或者认为，民间医疗机构一定是唯利是图。由此，不少人认定，公立医疗机构的主导性，是医疗卫生作为社会公益事业发展的客观规律。进而，不少人断定，在发达国家，公立医疗机构占主导性。因此，人们认为，市场机制在医疗领域没有地位。,国外医疗服务机构的组织形式在绝大多数国家，初级医疗服务机构主要是家庭医生个体户或者合伙制的诊所，仅在市场不足的地方（偏远地区），政府才投资直接设立公

12、立社区诊所或者鼓励民间非营利组织建立社区诊所。次级医疗服务的组织结构因国家而异，但既使在公立医院占主导的国家，私立医疗机构的作用依然不容忽视。三级医疗服务机构的组织形式也各异。,经济合作与发展组织成员国医院的所有制形式,资料来源：OECD,The Reform of Health Care Systems:A Review of Seventeen OECD Countries.Paris:OECD,1994,p.11.,全球性公立医院的治理变革基于改善效率的考虑，公立医院的市场化改革（或“治理变革”）具有全球性。公立医院改革的三种模式：自主化：公立医院依然是公共部门的一部分，但其所有日常事务

13、的控制权完全从官僚等级体系转移到医院的管理者的手中；法人化：公立医院独立于公共部门（或政府部门），成为一个法人实体，并且建立法人治理结构（corporate governance）；民营化：公立医院转制为民营实体，无论是营利性还是非营利性的。,公立医院的自主化绩效预算法：在组织架构不变的前提下，政府根据事先确立的各种标杆衡量公立医院的绩效，然后根据绩效对公立医院进行拨款。（问题：标杆设定比较困难）内部市场制：在不改变医院公有制的前提下，打破医疗服务提供者等级化官僚体系式的组织模式，赋予病人选择权，引入竞争。英国NHS体制改革：1）购买者与提供者分开；2）购买者向竞争的服务提供者购买服务。,公立

14、医院的法人化医院以独立的法人形式存在，但是政府作为其大股东进入其董事会。政府通过医院的董事会，制定医院的财务计划，从而确定衡量或监测其绩效的一些重要指标，包括资产回报率、分红（针对营利性法人化）和再投资政策。法人化医院是一个真正意义上的剩余索取者，它可以获取全部剩余，但也必须承担任何损失。法人化医院必须面对市场的压力，与同类医院以及私立医院展开竞争。董事会对医院的管理承担全部的责任。,法人化的具体途径“法定型法人化”，即通过立法手段确立原有的公共组织转变成为一个独立的实体，有关法律中会明确规定公司化之后组织的活动，而且这些活动要受制于司法覆议。“契约型法人化”，即原来的公共组织依照公司法重新注

15、册成为一家公司，而其股东（包括国家股持有人和非国家股持有人）之间的契约关系通过注册文件得到法律上的确认。契约型公司化不必经过立法机构的审核，公司的运作也不受制于司法覆议。,公立医院的民营化民营化的多种形式：合同外包、特许经营、现金卷发放。民营化公私伙伴关系 出售国有资产，即非国有化运动，仅仅是民营化的一种特殊的、比较激进的形式。狭义的民营化：将医疗服务从公立向民营转变民营化具有多种形式和策略,一个基本的结论：组织形式与社会公益性无关卫生经济学的研究表明：医疗机构公立还是私立，医疗机构是营利性的还是非营利的，与医疗费用的高低没有明确的关系。在健全的政府购买和监管体系下，私立的、甚至是营利性的医疗

16、机构，完全有可能在提供具有社会公益性的医疗卫生服务上发挥积极主动的作用。如果政府购买和监管制度不健全，既使是公立医疗机构在损公肥私上完全有可能比民营机构有过之而无不及。,医疗机构的组织类别(以床位数来计）,资料来源：中国卫生统计年鉴，2005年，第6页；2004年，第6页；2003年，第6页；2002年，第6页。,各级医院人均门诊和人均住院费用增长指数，19902004年,资料来源：中国卫生统计年鉴2005年，第103页。,各类医院的所有制形式（以床位数来计算）,资料来源：中国卫生统计年鉴，2005年，第6页；2004年，第6页；2003年，第6页；2002年，第6页。,3、政府对医疗卫生事业

17、的投入不足依照国际惯例，卫生费用被分为公共支出和私人支出两部分。在中国卫生总费用的构成中，个人支出的比重过大，超过了一半。中国卫生费用中公共支出的比重在近年来有所增长但是，政府对于医疗卫生事业的直接投入相对来说没有增长。,中国卫生总费用支出来源构成，19902004年,资料来源：中国卫生统计年鉴，2005年，第83页。,卫生总费用中公共开支与私人开支之比，1990-2004年,中国城市基本医疗社会保险基金收支情况，1993-2004年,资料来源：中国统计年鉴，2005年，第799页。,政府卫生预算支出及其占财政总支出的比重，19902004年,资料来源：中国卫生统计年鉴，2005年，第84、3

18、53页；2006年中国卫生统计提要，卫生部网站公布。,（三）导致医疗价格上涨的客观原因：医患信息不对称医疗成本上升问题,有世界“泥塘”之称，就管理而言，关键在于两个环节上的信息不对称：诊疗信息财务信息卫生经济学的有限性：如何释放这两个信息？内部选择与外部选择！主动安排与被动安排！,导致医疗成本上升的主要原因及其影响,二、我国医疗服务的社会政策选择,医疗服务改革的目标应当是构建以政府为主导的，政府与市场体制结合的医疗服务体制构建新型医疗服务体制的路径选择：一是加大政府投入，构建全民医保体系，解决公共医疗费用负担过高过重的问题；二是构建新型医疗管理监督体系，遏制医疗价格的上涨；三是加大政府投资，完

19、善初级卫生保健。,（一）我国医疗服务改革的目标与模式选择 在人类社会的大棋盘上，每个个体都有其自身的行动规律，和立法者试图施加的规则不是一回事。如果他们能够相互一致，按照同一方向作用，人类社会的博弈就会如行云流水，结局圆满。但是，如果两者相互抵牾，那么，博弈的结果将苦不堪言，社会在任何时候都会陷入高度的混乱之中。,中国古代哲人的启示,上善若水没有最好的制度，只有最坏的制度和最不坏的制度治大国若烹小鲜要改革，不要革命-坚持渐进式改革的路径,1、政府责任：构建医疗服务提供机制和治理机制制定愿景规划、法律法规、行动计划、树立标杆、监督机制；建立公民保健财政预算，明确对供方和需求的资助责任和财务审计制

20、度；通过法律和社会监督促进医生自律；构建多元医疗服务体系，建立医院治理机制；完善医疗保险，建立医患保定价和监督的对话和参与机制；鼓励公众参与和扶持民间医疗服务评价和监督组织。,2、改革的目标？AAA模型,服务提供Availability,医疗服务提供系统,医疗保障体系,卫生系统改革与发展的最终目标,风险保护,卫生筹资支付制度宏观组织立法规制行为,公平、可及性 质量、效率,成 本,健康状况,公众的满意度,最终目标,中间结果,控制阀门,(World Bank:Flagship Course on Health Sector Reform&Sustainable Financing),看病贵,看病难

21、,3、中国走哪条路模式选择的制约条件德国/日本/韩国/台湾模式英国/北欧/香港模式美国模式（卫生体制的“美国病”？）新加坡模式中国模式？,中国未来卫生体系战略选择的约束条件未来20年经济社会快速发展，工业化、城市化加速，政府职能转变、公共财政建立，卫生教育等社会事业发展，全面实现小康社会人口老龄化、疾病模式转变加速、卫生服务需要增加、需求多样化人均GDP：10003000美元；中低收入国家；,居民收入：城市628018000元；农村：22538000元；人口总数：12.8114.35亿；7亿多劳动力非正规部门就业老年人口比重：7%11.1%；社会结构：城市化率：37%50%，7.2亿居民生活在

22、农村；城乡差别、地区差别、人群差别依然存在,4、中国未来卫生体系的战略选择：“一二三四五”策略 一个目标：建立惠及全体国民的卫生体系，保障每个人获得基本卫生服务，提高全国人民的健康水平 二级服务体系：一层是以公共卫生和基本医疗服务为主的初级卫生保健体系；一层是解决急危重症（大病治疗）为主的二三级医疗机构体系,三层保障制度：一是基本医疗服务保障制度：通过政府一般税收筹资、政府直接举办医疗机构、利用适宜的医疗技术和基本药品、免费向全体国民提供，解决公共卫生服务和基本医疗服务公平可及问题；二是社会医疗保险制度：通过立法强制全体劳动者加入，以家庭为单位参保，保费由雇主和雇员分担，政府可资助弱势群体加入

23、，以解决大病风险问题（大病保障以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度为基础）三是商业医疗保险：创造条件促进商业医疗保险公司发展，公民自愿加入，以满足多层次的医疗保障和医疗服务需求。,四项实施策略：一是加快卫生基本法的立法工作，明确卫生发展的目标、公民的健康权利以及各级政府对公共卫生和基本医疗的责任；二是保障卫生投入，确定政府法定的卫生投入水平、完善问责机制；三是完善公立医疗卫生机构的运行机制，保证公立机构的公益性，保证微观机构的行为与卫生发展总体目标一致；四是卫生行政管理体制改革，建立统一精简高效的管理体制，保证卫生发展与改革的总体目标的实现,五个关键问题：PPP：公司伙伴关系支付制度：

24、FFS、DRGs、总额预付基本药品：基本免费药物（WHO）管制：准入、行为、结果、信息发挥中医药作用：简便效廉、个体郎中,（二）医疗服务改革的路径选择：加大政府投入，构建全民医保体系1、应对医疗服务业市场失灵的对策应对之一：干脆取消市场，把医疗服务业公立化或者国有化。应对之二：维持市场运行，但是建立第三方购买者措施1-筹资：健全医疗保障体系措施2-服务递送：推进医疗服务机构的非营利性,2、政府主导医疗保障体系建设：推进全民医保（1）全民医保的重要性分担风险在健康高和低的人群之间分摊。在健康人与病患之间分摊。在民众健康与患病的不同时段分摊。因此，看病贵的问题可以大为缓解，因为民众每月（或每年）缴

25、纳一定数量的医保费，远比在生病时支付高额医疗费用要便宜。,促进社会公平确保不会有任何人因为无力支付而看不起病，乃是和谐社会的一项基本要求。目前，我国尚有大约20的民众因为没有钱而无力接受医疗服务。在2000年世界卫生组织关于其会员国医疗体制绩效的报告中，中国在“医疗负担公平性”这一指标上排列倒数第四。推进医疗负担上的社会公平，唯一的办法是推进全民医保，尤其是在农村。,直接推动经济发展全民医保可以促使民众健康状况改善。健康是最为重要的人力资本，悠关民众的收入，这一点对低收入者尤为显著。全民医保的投入可以直接推动医疗服务业的发展。全民医保的投入可以促使居民将一部分防病看病的储蓄（12万亿，2004

26、年）转化为其他的消费，有助于增加内需。,全民医保的投入，是一项“社会性投资”；而全民医保本身，是一项“社会性基础设施”。,形成医疗服务的第三方购买者，控制医疗费用的增长自费病人虽然人多，但不势众，作为单个病人出现在医疗机构，无力制约医疗服务行为。医疗保障机构汇集了民众的医疗费，形成了强大的购买力，从而有条件对医疗机构施加监督和控制。,医保机构主要通过与医疗机构建立契约化的关系，运用各种专业化的“支付手段”，来控制医疗费用。我国医疗保障机构，尤其是农村新型合作医疗，主要精力放在控制病人报销而不是控制医疗机构费用，这是非常不经济、非常没有效率、也非常没有好结果的做法。第三方购买者 医保管理者,医疗

27、服务三角关系,（2）政府主导全民医保的必要性医疗保险可以公立，也可以民营，医疗保险业也存在严重的市场失灵：原因之一：信息不对称。原因之二：双向逆向选择市场化的医保方不愿意让风险高的人参保，因此老人和低收入者常被排斥在外身体健康者有可能选择不参保,市场化的医疗保险体系无法实现全民医保（普遍覆盖）。非普遍覆盖的医疗保障体系无法确保第三方购买机制的形成，从而影响医疗服务社会公益性的实现。政府必须主导医疗保障体系,从国外经验看，在所有实现了全民医保的国家和地区，公立医疗保险（或者公费医疗）居主导地位。在发达国家中，唯一美国没有实现全民医保，有14-20%的美国居民没有任何医疗保障。即便如此，美国政府为

28、老年人设立的Medicare，为穷人设立了Medicaid。这两大医疗保险项目的开支，占据美国政府总开支的最大比重。发展中国家的特色是政府在医保中的主导性不足。中国也不例外：大约有65的居民没有任何医疗保障（2003年）,中国城乡医疗保障覆盖率，2003年,中国城市居民医疗保障构成变化,资料来源：国家卫生服务调查，1993，1998，2003年,中国农村居民医疗保障构成变化,资料来源：国家卫生服务调查，1993，1998，2003年,中国城市基本医疗社会保险参保人数和覆盖率，1993-2004,资料来源：中国统计年鉴，2005年，第120，797-799页。,（3）走向全民医保：强化政府主导性

29、力度一项重要的选择：政府追加投入的流向直接投入医院，还是投资于医保体系，从而间接投资于医院？,直接投资医院模式的弊端不脱钩政策：医护人员收入与其服务量和质不脱钩。医疗机构一方面从国家那里拿更多的钱，另一方面继续开拓市场？脱钩政策：医护人员领干薪，其收入与其服务量和质脱钩。国家能否把他们都养起来？他们的积极性如何调动？,政府主导医疗保障体系的建设政府主导医疗保障体系的建设，推进全民医保，是社会公益性的最大体现。医疗保障体系必须有政府来主导，否则无法实现全民医保。政府主导的三个方面：主办者：直接主办公立医疗保险。补贴者：对于弱势群体，政府帮助支付部分或全部参保费用（医疗救助体系）推动者：政府推动补

30、充商业性医疗保险，主要针对发病率低、但费用高的大病。,城市城市所有从业人员（当然包括农民工），一视同仁地全部纳入医保体系；参保人可以为其家庭中没有工作的成员投保，或通过教育体系建立未成年人的医疗保险；政府通过医疗救助制度支持贫困家庭投保。,农村提高新型合作医疗的筹资水平以及政府补贴水平新型合作医疗从自愿型逐步过渡为强制型,城市全民医保的若干战略性选择渐进式改革：现有社会医疗保险的基本架构维持不变，但通过制度微调实现普遍覆盖。农民工社会保障的突破可以从医保入手，其参保具有选择性：1）住院保险；2）综合保险。未成年人的医保：1）抚养人的义务；2）通过教育体系实现集体参保（例如，大学在校生的医保）。

31、低收入者的医保：城市医疗救助体系建设已经在全国几百个城市推开，分为两种模式：1）大病救助；2）综合型救助。对于少数发病概率低、但费用奇高的病种，社会医疗保险经办机构可以通过再保险的方式分散风险。医保与社区卫生服务体系建设：守门人制度的建立多种付费方式的组合：医保机构购买医疗服务,农村全民医保的若干战略性选择渐进式改革：新型合作医疗是自愿性公立医疗保险，在其基本架构维持不变的前提下，通过制度调整可以逐步实现普遍覆盖。中央政府酝酿在2010年实现新农合80左右的覆盖率。中央财政已经决定加大政府补助的力度：2006年中西部地区人均补助额已经上涨为20元。新农合的报销制度、政府补助的转移支付制度以及医

32、疗服务的购买制度亟待改革。农村医疗救助制度已经在全国全面实行，覆盖面有望继续扩大。,农村医疗救助的覆盖面,资料来源：中国民政统计年鉴，2005年（光盘版）,注释：覆盖面是以农村社会救助受益者总数为基数来计算。,（三）构建新型医疗服务体制的路径选择：医疗服务机构走向非营利性和多元化1、医疗服务中的契约失灵与对策选择（1）医疗服务中的信息不对称导致医患之间的契约失灵。（2）应对契约失灵的两种组织形式：公立非营利组织（公立组织）民间非营利组织（非营利组织）,（3）医疗服务提供者的组织形式有三种：私立营利性组织私立非营利性组织公立组织。究竟何种形式的医疗机构能更好地体现社会公益性呢？,2、公立医疗机构

33、=社会公益性？中国流行的一种思维定式：惟有公立医疗机构才能体现社会公益性；或者认为，民间医疗机构一定是唯利是图。由此，不少人认定，公立医疗机构的主导性，是医疗卫生作为社会公益事业发展的客观规律。进而，不少人断定，在发达国家，公立医疗机构占主导性。因此，人们认为，市场机制在医疗领域没有地位。,3、组织形式与社会公益性无关卫生经济学的研究表明：医疗机构公立还是私立，医疗机构是营利性的还是非营利的，与医疗费用的高低没有明确的关系。在健全的政府购买和监管体系下，私立的、甚至是营利性的医疗机构，完全有可能在提供具有社会公益性的医疗卫生服务上发挥积极主动的作用。如果政府购买和监管制度不健全，既使是公立医疗

34、机构在损公肥私上完全有可能比民营机构有过之而无不及。,4、政府角色转换与医疗服务体系多元化医疗服务体系的市场化不可逆转，也没有办法逆转。公立医疗机构的民营化势在必行。医疗机构三种组织形式并存与竞争：公立机构、民间非营利组织、民间营利性组织。所有医疗机构转变成为独立的法人，建立新型法人治理结构。,政府在医疗服务体系中的角色转变：从行政管理者到监管者：脱离上下级行政关系从财政拨款者到服务购买者：购买医疗与公共卫生服务从市场参与者到资源配置者：弥补市场失灵,（四）构建新型医疗服务体制的路径选择：构建新型的“四位一体”的监管体制1、“看病贵”的遏制对策导致医疗成本上升主要有四大原因，只有医疗服务管理是

35、可逆的,即通过改善管理来控制成本分解医疗费用中的诊疗信息和财务信息，可以发现“世界泥潭”之底医患信息不对称【哈二大“天价”费用的背后】医疗服务监管的关键是构建促进医疗服务健康发展的内部条件和外部条件，迫使两个信息向外移动，让患者被医疗信息武装，让医疗服务可以明码标价。,捆绑定价波士顿大学中心医院A case for binding cost and price-Boston university central hospital,清华大学就业与社会保障研究中心案例库，02021，徐珍颖翻译、潘虎制作。,2、医疗服务管理的四大环节：管理医疗服务的模式已经历了三个历史阶段,正在进入第四个阶段。医生

36、自律医院管理医保制约社会评价与监督,（1）医生自律：医生是人民健康的受托人 在人类早期，医生个人行走四方，完全靠自律取得人们的信任，人们请医生上门，医生是最受人尊重的职业，素有“大夫”和“白衣天使”之称。现代医疗服务是多元的，包括医院服务、社区医疗服务和全科个体医生服务。医生自律包括各类情况下自我管理和约束，也包括在医院和社会监督下实现自律。,医生的人力资本与劳动价值：人力资本：高学历+临床经验+学术研究劳动价值：处理和制造信息，研发和生产功能医生补偿：内在补偿=足够的尊重 外在补偿=一揽子薪酬 基本工资、绩效工资、年功、福利总报酬：内部金字塔顶部、外部金字塔高位部,医生自律机制,资质审查 授

37、权服务 绩效评估 SQE7 SQE8 SQE9 图4 JCI医生自律形成机制,（2）医院管理 近代，医生进入医院并主要是在医院和患者见面，医生需要遵守医院管理规则，利用医院医疗与服务设施来完成疾病治疗全过程。医院的管理规则应当建立在医生自律基础之上，对不能自律的医生发生制约作用，使医疗服务行为在医生自律和医院管理两个制约下保证其质量和安全。,医院管理内控机制,医生护士服务团队 支持与合作 支持与监督,医技医药辅助团队 院长 财务信息行政支持 图5 三角形医院管理内控机制,（3）第三方制约 保险机构作为患者和医疗服务机构之外的第三方，他们在征收了健康风险储蓄以后，成为参保患者的付费代理人，负责监

38、督医疗服务质量并支付医疗服务费用。伴随保险机构规模的扩大，对医疗机构形成制约力，其谈判能力逐步提高，医疗服务机构的行为在一定程度上被第三方付费人所制约，产生第三方制约效应。,镇江医疗保险结算模式,（4）社公众评价与监督 人类进入信息和网络时代以后，各类医疗服务组织不断出现，如美国管理医疗组织（MHO）,大型咨询公司中的医疗服务团队，以及传播医疗知识的网络。这些组织不会直接干预医院和医生的工作，他们可以对医疗服务的质量和成本进行鉴定、评估和定价，形成医院发展的外部性条件，影响医院发展战略和管理水平，影响医生行为甚至改变临床路径【如医疗保险学会对阑尾炎手术费用的信息公布】。,社公众评价与监督新闻舆

39、论与市民满意度第三方服务机构的信息披露和评价功能公共卫生网络和卫生知识传播公共卫生和医疗组织（WHO，医生同会等)学术机构（医学院、学会等）DRG付费对医疗成本的控制 构成医疗服务评价标准、评价组织、评价行动和评价效果。,诊疗信息/时间 主体目标/时间 公众评价与监督,第三方付费制约,医院管理,医生自律 财务信息/时间 两维四圈型医疗服务治理机制模型A governance mechanism of health service 杨燕绥、岳公正中国式管理型医疗，中国劳动社会保障出版社，2006,（五）新型医疗服务体制构建的路径选择：加大政府投资，完善初级医疗卫生保健1、当前政府医疗服务供给投资

40、中的误区：资金向高档医疗市场倾斜，片面追求经济效益医院越盖越豪华，乡镇、社区卫生所越来越简陋,2、危害（1）加剧了社会不平等。越来越多的豪华医院实际上剥夺了低收入者享受国家医疗福利的权利。（2）危及初级卫生保健体系。我们曾经建立了世界上最广泛、价格最低的初级卫生保健体制，但现在却遭受到极大的破坏。,（3）“与民争利”，对民营医院的发展形成挤出效应。从发达国家的经验看，民营医院的优势领域在于高档及特色医疗服务市场，但我国大量豪华公立医院利用自己的先发优势和成本优势，在高档医疗服务市场与民营医院竞争，限制了民营医院的发展。,3、改革政府投资方向，完善初级医疗卫生体系（1）意义：防病强于治病；促进社

41、会公平；提高全民医疗卫生服务水平。（2）措施：构建完善的社区、乡镇医疗卫生机构，做到小病不出村（乡、社区）；改善条件，提高待遇。,三、中国农村的初级医疗卫生保健,（一）中国农村初级医疗卫生保健的发展1、背景2、规划第一个十年规划；我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”规划目标（1990 2000）第二个十年规划：中国农村初级卫生保健发展规划(2001 2010）,3、主要成效（1）农村卫生得到高度重视，“大卫 生”的观念已经基本形成；（2）农村三级卫生网得到巩固发展，农村卫生队伍素质有所提高（3）新型农村合作医疗制度试点取得成效。截止到2005年12月31日，全国开展新型农村合作医疗试点的

42、县（市、区）达到678个，占全国总县（市、区）的23.7%，覆盖农业人口23631.23万，占全国农业人口的26.67%，参加合作医疗的人口达到17879.66万人，占全国农业人口的20.18%，参合率为75.66%。,（4）农民健康意识增强，环境卫生改善，健康水平提高；,农村三级卫生网,截止2005年底，全国农村医疗卫生机构:县级综合医院 2，826所 疾病预防控制中心/卫生防疫站 2，519所妇幼保健院 2，414所中医院 1，478所乡镇卫生院 40，907所 其中,中心卫生院 10，022所村卫生室 583，209个，83.7%的行政村设有卫生室,农村卫生技术人员,乡级卫生技术人员 8

43、70，500人乡村医生 864，168人在村工作的执业（助理）医师 10，386人村卫生员 52，364人,平均期望寿命,农村婴儿死亡率和孕产妇死亡率,农村婴儿死亡率,农村孕产妇死亡率,农村改水受益人口,农村改水受益人口,农村卫生厕所普及率,4、中国农村实施初级卫生保健的基本经验：（1）政府承担起保证农民享有初级卫生保健的责任；明确志向性目标：“人人健康”战略思想是志向性目标;提出阶段性目标：到2010年，使农民人人享受初级卫生保健，主要健康指标达到发展中国家 的先进水平；,（2）明确实施初级卫生保健基本原则 健康是基本人权；大卫生观念；社区卫生；预防为主；适宜技术；综合服务。,（3）实行分级

44、管理、分类指导，加强评估督导加强了中央在初级卫生保健宏观规划、指导的 作用，建立初保工作督导制度；明确了省级在初级卫生保健计划，落实各项保 证措施的责任；明确市（地）、县全面落实初级卫生保健的责 任。,（4）农村乡、村卫生机构是实施初级卫 生保健的基础；建立健全农村三级医疗卫生网络强化乡、村卫生机构的功能（5）新型农村合作医疗制度是初级卫生保 健的制度保证；积极稳妥推进新型农村合作医疗制度建设加强农村地区贫困家庭医疗救助制度建设,（二）农村医疗卫生领域存在的主要问题1、表现（1）财政投入严重不足（2）城乡公平性太低（3）新型农村合作制度不健全（4）医疗卫生服务人才数量不足、质量不高（5）卫生服

45、务机构“逐利化”（6）医疗费用负担过高过重（7）组织化的农民监督缺位,2、问题的原因（1）对农村医疗卫生服务的本质属性认识偏差（2）发展道路选择有偏差（3）工作重点定位不准确,（三）农村医疗卫生政策战略调整的基本思路1、准确定位农村卫生工作的重点2、强化政府责任与增加财政投入3、树立城乡公平发展的价值理念，实行“城乡并重”的人才培养战略4、建立健全新型农村合作医疗制度 5、加大药品监管与药价、医疗卫生服务价格的监控力度，约束卫生服务机构的逐利行为6、鼓励农民建立维护健康权益的自治组织,（四）农村医疗保险的发展1、发展概况合作医疗制度是建国后中国农村主要的医疗保障制度，主要依靠农村的集体经济为基

46、础（赤脚医生）。1983年中共中央发布当前农村经济政策若干问题，提出要在2000年建立农村合作医疗专项基金。,1990年卫生部，国家计划委员会等联合下达关于我国农村实现2000年人人享有卫生保健的规划目标（试行），提出到2000年要在农村达到最基本的人人都能得到的，体现社会平等权利的，人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。,2003年1月16日，国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。,从年起，各省、自治区、直辖市至少要选择个县（市）先行试点

47、，取得经验后逐步推开。到年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。,2、新农合的原则：（1）自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；乡（镇）、村集体要给予资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。（2）以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度要坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。,（3）先行试点，逐步推广。建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展。要随

48、着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。,3、新农合的组织管理：新型农村合作医疗制度一般采取以县（市）为单位进行统筹。条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡。,4、新农合的筹资标准：实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。（1）农民个人每年的缴费标准不应低于元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。乡镇企业职工（不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员）是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定。,（2）有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。扶持新型农村合

49、作医疗的乡村集体经济组织类型、出资标准由县级人民政府确定，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。,（3）地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入。从年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均元安排补助资金。,4、新农合的资金管理：农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。农村

50、合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。,5、新农合的特点政府主导、筹资大病统筹农民医疗互助共济减轻农民负担，防止大病致贫、返贫,6、新农合是如何提供医疗保障服务的？单病种定额付费方式非确定单病种定额付费标准,7、新农合是如何提供医疗保障服务的？-续级别越低的医院报销比例越高，花费的费用越低，报销的比例越低报销最大限额每人每年补助的最高限额为1.2万元报销计算公式（总费用不予报销费用*起付线）报销比例,8、政策建议新农合可否考虑不同年龄阶段人群的发病特点，如0-5岁，6-40岁，40岁以上制定出相对应费用报销起付线、报销比例和最大限额？新农合动员了政府的资源，在筹资上是否可以