间质性肺部疾病HRCT关键征象课件.ppt
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1、间质性肺部疾病HRCT关键征象,内容,结节病矽肺/煤工尘肺 淋巴道转移心源性肺水肿过敏性肺炎 肺结核慢性嗜酸粒细胞肺炎 卡氏肺囊虫肺炎 ARDS,特发性间质性肺炎 UIP NSIP COP RB-ILD 和 DIP AIP LIP 药物引起肺部疾病 少见的间质性肺疾病 淋巴管肌瘤病 郎格罕细胞组织细胞增生症 肺泡蛋白沉积症,前言,100多种病变可表现为弥漫性肺病。然而,由开胸肺活检做出估计,在所有弥漫性肺疾病中,约90的改变源于其中约10%的病变。,结节病是一种病因不明的全身性疾病特点:多器官的非干酪性肉芽肿,可自发消退或进展成纤维化90%的病人有肺部表现。常见的全身症状有疲劳,盗汗,体重减轻
2、,结节病,结节病,洛夫格伦综合征:是结节病的急性表现,发生在9-34 的患者中,包括关节炎,结节性红斑,双侧肺门淋巴结 病变。结节性红斑主要见于女性,关节炎多见于男性。2/3的病人可在10年内缓解。1/3的病人由于疾病的发展 可致临床上重要器官损害。通常有不到5%的病人死于结节病引起的肺纤维化。,结节病影像分期 结节病在胸片上的表现可分为4期:双侧肺门淋巴结肿大 双侧肺门淋巴结肿大+肺部病变仅有肺部病变不可逆转的纤维化 结节病的分期不能表明疾病的慢性发展或与肺功能的变化相关。,结节病1期:左右肺门及气管旁淋巴结肿大,结节病HRCT表现,常见表现:沿淋巴道分布的小结节以中上肺野为主左肺门,右肺门
3、及气管旁淋巴结肿大(1-2-3 sign)。通常伴有钙化少见表现:肺门周围融合肿块较大的结节(直径 1cm,约占 20%)多个结节或融合的结节小而密集的结节表现为毛玻璃样改变甚至实变(肺泡结节病),肺结节病的典型表现,肺门淋巴结肿大和沿支气管血管束(黄色箭头)和沿叶间裂(红色箭头)分布的小结节。,与其他许多弥漫性浸润性肺疾病相似,肺结节病在HRCT上的表现差别很大。大约60-70%的结节病患者都有特征性的X线表现。25-30%的患者X线表现不典型。5-10 的患者的胸片是正常的。,结节病:典型表现:纵隔淋巴结肿大和小结节朝淋巴管的方向沿支气管血管束和叶间裂分布,结节病的纤维化结节病中纤维化的发
4、展可导致支气管血管束(肺门周围)大量纤维组织融合块。典型的部位是上叶后段,可致上叶体积缩小,叶间裂移位。常导致这种表现的其他疾病有:矽肺肺结核 滑石病,结节病伴大量纤维组织融合块,长期结节病(IV期)的典型胸片,伴有肺上部纤维化和肺上叶体积的缩小,致肺门上抬纤维化引起肺血管模糊,可导致肺动脉高压。,结节病伴肺上叶纤维化(IV期),典型 HRCT 表现:纤维化融合块分布于肺的后部,还有多个边界清楚的小结节,其中一些结节具有典型的沿胸膜下分布。,肺泡结节病():呈现出酷似毛玻璃密度,但仔细观察可以看到,密度增加的原因是许多小分散的结节,同时肺门淋巴结肿大。,肺泡结节病(2)女,47岁,干咳,轻微呼
5、吸困难,血液分析结果正常。首次胸片诊断炎症,抗生素治疗后症状未改善,再次照胸片第一张胸片可见双肺下叶实变上。经过两周的抗生素治疗后,情况没有任何的改善。现在,鉴别诊断包括肿瘤(支气管癌或淋巴瘤),嗜酸性粒细胞性肺炎,机化性肺炎,Wegener氏病或少见的结节病。,肺泡结节病(2)HRCT表现:双肺下叶多个区域实变;另外可见肺门和纵隔淋巴结肿大CT图像的鉴别诊断基本上同胸片一致组织学检查证实为肺泡结节病正确诊断的关键征象存在小结节,1/4,结节病纤维化:主要在肺门区域和肺上叶可见纤维化,支气管牵拉以及受累的支气管聚集,未见结节性异常,但纤维化的表现和部位强烈提示结节病的诊断。,结节病的鉴别诊断,
6、纵隔淋巴结肿大:原发性肺结核:不对称的淋巴结肿大。组织胞浆菌病淋巴瘤 小细胞肺癌淋巴结转移肺结节性病变:矽肺/尘肺:主要在小叶中心和胸膜下结节粟粒性结核:随机分布结节肺纤维化病变:普通型间质性肺炎(UIP):基底和周围纤维化,呈蜂窝状慢性过敏性肺炎:中间区域纤维化伴马塞克征肺结核(多位于单侧),含有结节的疾病过敏性肺炎:边界不清的小叶中心结节 粟粒性结核:同样大小随机结节结节病:结节沿淋巴管、叶间裂分布,淋巴结肿大 过敏性肺炎:小叶中心性结节,注意胸膜下区域是正常的 结节病:结节沿淋巴管、叶间裂分布,淋巴结肿大 TB:活动性肺结核病人呈树芽征郎格罕细胞组织细胞增生症:典型囊肿出现前是早期结节阶
7、段呼吸性细支气管炎:边界不清的小叶中心结节,呈毛玻璃样密度,矽肺/煤工尘肺,矽肺和煤工尘肺(CWP)在病理学上是两种不同的疾病,同时具有不同的组织学表现,这是由于吸入不同的无机粉尘所致。但是,这些疾病的X线和HRCT表现可能没有区别,而且可能类似于结节病。矽肺和煤工尘肺发生于特殊的人群(建筑工人,采矿工人,与喷砂,玻璃吹制和陶器场接触的工人),矽肺和煤工尘肺(CWP)的HRCT 表现双肺边界清楚的小结节,直径2-5mm 主要位于肺上叶 结节可有钙化 沿小叶中心和胸膜分布,可随机分布不规则融合块,被称为进行性肿块状纤维化 肿块可因缺血坏死而形成空洞 常有肺门和纵隔淋巴结肿大,矽肺HRCT表现:不
8、同大小的结节,随机分布或沿胸膜分布;有一个结节有钙化(箭头)。结节未沿淋巴管分布(支气管血管束和叶间裂)可与结节病鉴别,矽肺/尘肺的鉴别诊断结节病:很难鉴别(结节的分布不同)感染:粟粒性结核,真菌感染 血行转移性疾病:沿胸膜和支气管分布的矽肺结节的位置最多可达次级肺小叶水平,可似随机分布郎格罕细胞组织细胞增生症:在LCH早期,当只出现小结节时,很难同矽肺鉴别,寻找空洞结节。,同一矽肺病人,正如以往的图像显示,在右肺上叶肺门处可见融合块。左肺叶可见大小不一的多个结节影。,淋巴管转移癌,淋巴管转移癌是由血行播散到肺所致,随后入侵间质组织和淋巴管。主要症状是呼吸困难和咳嗽,可早于X线异常。但是在多数
9、情况下,患者可无症状。淋巴管转移癌可见于肺癌,乳腺癌,胃癌,胰腺癌,前列腺癌,宫颈癌,甲状腺和原发灶未知的转移性腺癌。,淋巴管转移癌的HRCT 表现小叶间隔增厚,肺裂增厚,支气管血管周围间质增厚(支气管套)增厚的间隔是不规则或光滑,取决于其内是液体或肿瘤细胞50%的患者呈局灶性或单侧异常,50的患者肺门淋巴结肿大 胸膜的癌扩散致胸腔积液(50%的患者),淋巴管转移癌 病灶局灶分布有助于鉴别淋巴管转移癌和引起小叶间隔增厚的其它原因,如肺水肿或结节病;也有淋巴结肿大。,淋巴管转移癌的鉴别诊断,淋巴管转移癌:局部或单侧肺,不规则间隔增厚,50 的淋巴结肿大能找到癌心源性肺水肿:双肺异常,肺泡水肿,心
10、脏扩大,能对利尿剂迅速作出反应,毛玻璃样影,肺泡内大量液体,沿重力分布所致 淋巴管转移癌淋巴管转移癌与肺门淋巴结肿大和增厚中央支气管间质组织 肺泡蛋白沉着症:边界锐利的次级小叶伴毛玻璃样改变,不同于正常通气的次级肺小叶,重叠有小叶间隔增厚(铺路石征)心源性肺水肿,心源性肺水肿,肺水肿患者不需拍摄HRCT来作出诊断,常是在临床和胸部X线表现相结合的基础上明确诊断。然而有时诊断不是直接的,HRCT上肺水肿的表现可帮助避免误诊。,心源性肺水肿的HRCT表现双侧间隔增厚和毛玻璃样致密度影 病变主要是沿肺门和重力分布心脏扩大和胸腔积液,心源性肺水肿,心源性肺水肿的典型特征 光滑叶间隔增厚和一些毛玻璃致密
11、影,此外双侧均有胸水。淋巴管转移癌将被列入鉴别诊断名单。,心源性肺水肿的鉴别诊断淋巴管转移癌间质性肺炎(病毒,支原体)ARDS 肺出血,心源性肺水肿曾做的CT 检查排除肺栓塞的诊断 有光滑的叶间隔增厚和呈片状分布的毛玻璃影 注:水肿可有一非常不典型的表现和零散分布:一些区域充满液体,而邻近的其他区域可表现为正常,过敏性肺炎,过敏性肺炎(HP)也称为外源性过敏性肺泡炎(EAA)。HP是一种过敏性肺疾病,系吸入各种抗原所引起的(农民肺,鸟类爱好者肺,热水池肺,加湿器肺)根据X线和病理异常可分为急性,亚急性和慢性阶段。大部分HRCT的拍摄是在HP的亚急性期,第一次接触抗原后的数周至数月后或在慢性期。
12、,亚急性过敏性肺炎亚急性过敏性肺炎的主要HRCT表现:边界不清的小叶中心结节,呈毛玻璃致密影(80%病例)或片状毛玻璃致密影相融合形成马赛克征,系由肺部浸润和支气管炎与空气滞留形成的片状透光区所致,亚急性过敏性肺炎伴边界不清的小叶中心结节,呈典型的马赛克征,无间隔增厚或气道变形。,亚急性过敏性肺炎在次级肺叶(箭头)中心部有稀薄的不透明样改变,伴有胸膜的正常,亚急性过敏性肺泡炎小叶中心结节边界不清,亚急性过敏性肺炎小叶中心的致密影在外观上更像是结节,亚急性过敏性肺炎伴马赛克征,可见马赛克征 一些 次级小叶因肺浸润呈毛玻璃样致密影,而其他由于支气管炎与空气滞留变得更加透明,病人表现为急性的呼吸困难
13、,胸片正常 HRCT表现(右)显示小叶区域呈毛玻璃影 10天后对照的HRCT显示,未经治疗,病变自发消失诊断:过敏性肺炎,首次的HRCT 10天后的HRCT,慢性过敏性肺炎慢性过敏性肺炎的主要HRCT表现:马赛克征伴毛玻璃样衰减和低衰减。分布于中肺野的纤维化和实质变形。,慢性过敏性肺炎:胸片无异常,典型的HRCT表现,HRCT可见马赛克征伴有高通气的次级结节和密度增加的次级结节。此外有间隔和小叶内网状增厚,说明已存在不可逆转的纤维化,过敏性肺炎的鉴别诊断亚急性期:RB-ILD:见于吸烟者,好发于上叶,常与小叶中心性肺气肿相关肺泡蛋白沉积症慢性期:UIP:HRCT表现可非常相似,UIP分布于较低
14、的区域;在慢性HP中,常可见纤维化改变在整个肺实质内由边缘走向中心,UIP 伴蜂窝样改变(左)慢性 HP(右),慢性过敏性肺炎 吸气相和呼气相扫描:马赛克征伴毛玻璃衰减和低衰减,呼气扫描时更明显,提示空气滞留 纤维化的征象(如血管和支气管扭曲,小叶间隔增厚)在肺的中低部区域更明显,但不限于胸膜区域仅基于图像表现,肺泡蛋白沉积症和有马赛克征象的其他疾病应列入鉴别诊断中,结核病,原发性肺结核:初次感染伴实变,淋巴结肿大和胸腔积液继发结核病:初次感染后或结核复发,这是原发感染的激活。通常位于上叶尖段伴空洞形成支气管播散:当感染未控制时,可发生在原发性和继发性肺结核血源性传播(粟粒性结核):感染未控制
15、时,可发生在原发性和继发性肺结核。,TB的HRCT 表现原发性结核广泛分布的实变,淋巴结肿大和胸腔积液。通常伴有肺结节的钙化和同侧淋巴结的钙化 继发性肺结核 实变分布于上叶尖段或下叶上部空洞支气管播散:树芽征 粟粒性结核:随机分布的2-3mm的结节,结核有空洞形成和典型树芽征。蓝箭头表示活检针。,粟粒性结核 这是一个血源性传播的感染,其发生可能与原发或继发性疾病相关。它的特点是随机分布均匀的小结节,结核空洞胸片可见弥漫分布的含气结节 HRCT示沿支气管分布的多个结节,部分融合,并可见一空洞,极支持结核病。鉴别诊断:Wegener肉芽肿病或恶性肿瘤(均无树芽征)。,结核支气管内播散可发生于原发性
16、或继发性感染在多数病人中,原发感染发生在局部,且无临床症状。但是,5至10的原发性结核病人,感染控制较差,致使播散发生,称为进行性原发性肺结核肺结核干酪性肺炎广泛的空洞导致感染沿支气管播散。坏死的淋巴结破入到支气管也可造成支气管内传播树芽征是感染沿支气管播散的典型表现。它发生在急性肺结核,也可发生在任何其他细菌感染,TB的鉴别诊断 原发性肺结核:急性细菌性肺炎 继发性肺结核:结节病,矽肺,尘肺 结核支气管内播散:支气管肺炎,过敏性肺炎 粟粒结核:甲状腺髓样癌转移,chorionca和黑色素瘤 在粟粒结核和转移癌中结节均是随机分布,在粟粒性结核中结节的大小更均匀,粟粒性结核 转移癌,慢性嗜酸粒细
17、胞肺炎,慢性嗜酸粒细胞肺炎是一种肺的特发病症,其特征是肺泡内充填嗜酸性粒细胞临床表现为发烧,咳嗽,体重减轻,疲倦,和呼吸急促。这些症状往往非常严重,持续3个月或更长时间。它伴有外周血中嗜酸性粒细胞增多。患者应立即用类固醇进行治疗。,慢性嗜酸粒细胞肺炎的HRCT表现周边实变,以肺上叶为主,慢性嗜酸性肺炎对比增强CT,注意沿周边分布的实变,慢性嗜酸粒细胞肺炎的鉴别诊断机化性肺炎(COP)Lffler综合症(嗜酸性粒细胞增多症和周边实变消失)Churg-Strauss症候群(也有血清嗜酸性粒细胞增多,哮喘,系统性血管炎,可影响多种器官:肾功能不全,关节痛,心肌炎和心包炎)肺梗死,慢性嗜酸性肺炎和机化
18、性肺炎的相似之处。应根据临床和实验室研究结果作出诊断。,慢性嗜酸粒细胞肺炎机化性肺炎,卡氏肺囊虫肺炎,卡氏肺囊虫肺炎(PCP)是一种机会性感染,发生在免疫功能低下的人群。PCP常发生在多数艾滋病患者的病程中,但由于新的抗病毒药物的出现,这种疾病已不常见。如今PCP更多见于免疫抑制病人,即移植受体和进行化疗的患者。,PCP 的HRCT 表现肺门周围弥漫分布的磨玻璃样阴影 有时增厚的间隔线伴有磨玻璃样改变区域在10-35的患者晚期可见囊肿(或肺囊肿),好发于肺上叶,囊肿可有奇异的形状和厚囊壁,35伴囊肿的患者可出现气胸。经治疗后这些病变将最终消退,致使完全消失、残留结节或瘢痕。,免疫力低下的病人有
19、PCPCT表现为弥漫性毛玻璃样致密影。这种表现对于PCP 无特异性,但从临床背景来看,PCP是最有可能的诊断。,PCP HRCT表现,ARDS,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种突发性,威胁生命的肺功能衰竭,需要机械通气。ARDS系由渗透性增加及呼吸上皮细胞损伤所致。各种潜在的原因,从感染到创伤均可导致ARDS。,原发性肺部风险因素包括吸入,肺炎,吸入毒性物质和肺挫伤 肺外的危险因素包括败血症,胰腺炎,多次输血,创伤和使用毒品(如海洛因)轻度ARDS可完全治愈,而严重ARDS可致不可逆的纤维化为什么有些人会患ARDS,而其他人不会,至今原因不明,肺外并发ARDS该病人发生了一宗交通意外,并在
20、数小时内出现ARDS 主要表现为毛玻璃致密影肺内有重力依赖的实变,所以有一个由前向后的梯度肺外并发ARDS的一个重要表现是双肺对称性异常,肺外并发ARDS的严重程度依赖型梯度,肺部 ARDS该病人的ARSD是由肺炎所致(即肺并发ARDS)肺部疾病的片状分布和主要分布于肺基底部病人行PEEP(呼气末正压)通气,导致肺实质气压伤:有多个胸膜下囊肿和双侧气胸。,肺部ARDS 伴融合结节的不对称性斑片状分布,实变对行PEEP通气的肺实质有保护作用,而位于肺前侧区域更为正常的肺组织是最容易受到气压伤的影响。囊性破坏和残余纤维化最常见于肺前侧区域。,左:ARDS。右:前部分的纤维化是由于压伤和呼气末正压通
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