肌肉疾病最新课件.ppt

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1、.,1,肌肉疾病 神经肌肉接头,.,2,.,3,第四节 进行性肌营养不良症,第五节 肌强直性肌病,第六节 线粒体肌病及线粒体脑肌病,第一节 重症肌无力,第三节 多发性肌炎和皮肌炎,概 述,第二节 周期性瘫痪,第十七章神经肌肉接头和肌肉疾病,.,4,1.神经-肌肉接头疾病,（1）病变部位：神经肌肉接头处,（2）主要疾病有：,重症肌无力（MG）Lamber-Eaton肌无力综合征,概 述-分类,主要分两类,.,5,神经肌肉接头,神经末端-突触前膜，肌膜的终板突触后膜，突触间隙，递质,.,6,神经-肌肉接头病变的机制,突触前膜病变造成乙酰胆碱合成和释放障碍 肉毒杆菌中毒、高镁血症、氨基糖甙类和癌性类

2、重症肌无力突触间隙乙酰胆碱活性或含量异常 有机磷中毒突触后膜ACHR病变 重症肌无力,.,7,周期性瘫痪 多发性肌炎和皮肌炎 进行性肌营养不良症 强直性肌营养不良症 线粒体肌病或线粒体脑肌病,2.肌肉疾病,（1）病变部位：骨骼肌,（2）主要疾病有,概 述-分类,.,8,.,9,.,10,.,11,肌束、肌纤维（肌细胞）,.,12,肌细胞及及肌原纤维,.,13,1.骨骼肌：执行人体运动功能，是能量代谢的主要 部位2.肌纤维（肌细胞）为多核细胞，呈圆柱状，其长为1015cm，直径7-100m3.肌膜：有兴奋传递的功能 4.肌原纤维由粗、细肌丝组成 粗肌丝:含肌球蛋白固定于肌节的暗带（A带）细肌丝:

3、含肌动蛋白，一端固定于Z线，另一端游离伸向暗带,概 述,.,14,肌肉疾病发病机制,肌细胞膜电位异常 周期性瘫痪 强直性肌营养不良症 先天性肌强直症能量代谢障碍 线粒体肌病 脂质代谢性肌病 糖元累积症肌细胞结构病变 肌营养不良症 内分泌性疾病 炎症性肌病 缺血性肌病,.,15,1.肌肉萎缩：肌纤维数目减少、体积变小、肌容积下降2.肌无力：骨骼肌力量下降3.不耐受疲劳：达到疲劳的运动负荷量下降。见于重症肌无力、线粒体肌病等4.肌肉肥大与假肥大：指肌肉体积的增大。有生理性肥大（如运动员）和病理性肥大（假肥大型肌营养不良）,临床症状,.,16,5.肌肉疼痛和肌压痛：多见于炎症性肌病6.肌肉强直：因肌

4、膜兴奋性改变导致不自主的持续的肌收缩 7.肌肉不自主运动：肌肉在静息状态下不自主地收 缩、抽动。有以下三种类型：,临床症状,.,17,（1）肌束颤动(fasciculation)：指肌束发生的短暂性不自主收缩，肉眼可以辨认但不引起肢体运动。见脊髓前角或前根损害。（2）肌纤维颤动（fibrillation)：肉眼不能识别，只能在肌电图上显示。（3）肌颤搐（myokymia)：指一群或一块肌肉在休止状态下呈现的缓慢、持续、不规则的波动性颤动，肉眼可见。见于特发性肌颤搐,临床症状,.,18,肌肉疾病临床特征,肌肉萎缩肌无力不耐受疲劳肌肥大及假肥大肌肉疼痛及肌肉压痛肌肉强直肌肉不自主运动：肌束颤动、肌

5、纤维颤动、肌颤搐,.,19,（1）临床资料：,起病年龄、进展速度、发作形式、肌无力和萎缩的分布、遗传方式、病程和预后,（2）辅助检查：,生化检测肌电图肌肉病理 基因分析,诊断,.,20,去除病因进行治疗,1.病因治疗,2.其他治疗,治疗,.,21,周期性瘫痪,（periodic paralysis）,.,22,概念 是以反复发作的骨骼肌驰缓性瘫痪为特征 的一组疾病。发作时大多伴有血钾含量改变。分型：低钾型（最多见）高钾型 正常血钾型 分类：原发性 常染色体显性遗传或散发 继发性 甲亢 醛固酮增多症 肾衰竭,.,23,低钾型周期性麻痹病因及发病机理 常染色体显性遗传或散发。我国散发多见 多有诱因

6、：饱餐后或活动后休息中；注射胰岛素、葡萄糖等。具体发病机制不清楚，可能与骨骼肌细胞膜内外钾离子浓度的波动有关，是一种离子通道病。,低钾型周期性瘫痪（HoPP）为常染色体显性遗传性疾病。本病作为第一个离子通道病由Ptacek（1991）提出，认为其与Ca+通道基因的突变有关。离子通道是贯穿于质膜或细胞器膜的大分子蛋白质，是信号转导的基本元件。,.,24,病理 肌浆网的空泡化。肌原纤维被圆形或卵圆形空泡分隔。电镜下可见空泡由肌浆网和横管系统扩张形成。病变晚期可有肌纤维变性,临床表现,发病年龄：任何年龄，2040岁居多；男女。诱 因：多种因素诱发如疲劳、饱餐、酗酒等,.,25,发作过程：诱因：多发生

7、于饱餐后睡眠中或晨醒时 前驱症状：肢体酸胀、感觉异常、口渴、多汗、少尿、面红、嗜睡、恶心等。发作表现：四肢对称性软瘫（近端为主）、颅神经支配肌肉不受累、意识清楚，补钾或自行缓解 持续数小时至数天 查体：四肢肌张力，腱反射，无感觉障碍 括约肌功能正常，无其他神经系统体征。恢复时：多尿、出汗、麻痹肌酸痛、僵硬。发作间期：正常。,.,26,发作期实验室检查：血钾 3.5m mol/L；EKG：低钾改变：U波出现、T波低平、ST段下降、QRS波增宽 EMG：电位幅度或消失，电刺激无反应。膜静息电位低于 正常。,.,27,诊断根据*典型的病史、症状、体症。*实验室检查：血钾、心电图、肌电图*补钾后好转*

8、可有家族史激发试验：100g GS+RI20u 1h内滴完，过1h后测肌电图,诊断,.,28,高血钾型周期性瘫痪：（少见）本型罕见，限于北欧国家为常染色体显性遗传发病年龄早，血钾及尿钾高，血钙低肌无力特征不同：肌强直性周期性瘫痪心电图示高钾改变应与症状性低钾相鉴别正常血钾型周期性瘫痪：（罕见）为常染色体显性遗传或方式不定，本型罕见10岁前发病，多于夜间发作或晨起时发作持续时间长患者极度嗜盐，血清钾正常大量补生理盐水可恢复,鉴别诊断,.,29,鉴别诊断,症状性低钾性周期性瘫痪甲亢原发性醛固酮增多症 肾小管酸中毒 应用噻嗪类利尿剂 应用皮质类固醇等重症肌无力 晨轻暮重、四肢及颅神经支配肌肉均可受累

9、、病态疲劳、疲劳试验阳性、血钾正常、肌电图疲劳试验等吉兰-巴雷综合症：四肢近端迟缓性瘫痪，可有周围神经损害和颅神经损害，脑脊液有蛋白细胞分离，肌电图呈神经源性损害，补钾治疗无效,.,30,发作时：10氯化钾4050ml顿服。24h总量10g分次服。10氯化钾1015ml gd 500ml NS 滴注；加口服。伴发症状的治疗：甲亢治疗、呼吸肌麻痹的治疗、心律失常的治疗避免诱发因素预防性治疗：用于发作频者。乙酰唑胺250mg TidQid（保钾排钠）,治疗及预防,.,31,多发性肌炎（polymyositis,PM),.,32,病因及病理改变,可能病因与免疫失调有关的自身免疫性疾病，与细胞毒介导的

10、免疫反应有关感染因素遗传易感性病理改变骨骼肌炎性改变：肌细胞变性坏死、萎缩、再生和炎症浸润电镜下：肌丝断裂、空泡样变、Z线消失,.,33,图17-4 PM 肌内膜炎细胞浸润 HE 400,病理改变,.,34,图17-5 PM 坏死肌纤维内见大量炎细胞浸润 HE 400,病理改变,.,35,图17-6 PM 肌纤维坏死 HE 400,病理改变,.,36,临床表现,发生于任何年龄，急性或亚急性起病，儿童和成年人多见，女男亚急性性起病，逐渐加重病程，可达数周或数月，病前可有低热或感染。四肢近端肌无力，可累及颜面部及咽喉肌，部分累及呼吸肌，但眼外肌多不受累，绝无意识障碍查体：有肌肉压痛和肌萎缩，绝无感

11、觉障碍可合并其他脏器损害的症状及体征，合并其它免疫系统疾病、肿瘤、皮肌炎等,.,37,辅助检查,急性期白细胞增多，血沉增快，血清CK明显增高24h尿肌酸增高，部分由肌红蛋白尿肌电图：肌源性损害肌肉活检：有临床意义部分患者有心电图异常,.,38,诊断及鉴别诊断,临床症状及体格检查实验室检查神经电生理检查主要和引起下运动神经元瘫痪的疾病鉴别，如：格林巴利综合症、重症肌无力、周期性瘫痪，进行性肌营养不良、包涵体肌炎等。,.,39,治疗及预后,皮质类固醇激素：冲击治疗或普通剂量治疗：疗程12年免疫抑制剂免疫球蛋白支持治疗多数预后良好，部分老年人或合并其他疾病者预后较差,.,40,进行性肌营养不良症 P

12、rogressive Muscular Dystrophy,PMD,.,41,进行性肌营养不良症,概念病因及发病机制病理临床表现诊断及鉴别诊断治疗,.,42,概念 PMD是一组遗传性肌肉变性病。特点：缓慢进行性加重的对称性肌无力和肌萎缩、无感觉障碍，遗传方式多样、电生理为肌源性损害，神经传导速度正常、组织学上呈肌纤维坏死、再生、脂肪及结缔组织增生 分型：假肥大型 面肩肱型 肢带型 眼咽型 其他,.,43,假肥大型肌营养不良症（DMD、BMD）,面 肩 肱 型 肌 营 养 不 良 症,肢 带 型 肌 营 养 不 良 症,眼 型 肌 营 养 不 良 症,Emery-Dreifuss 肌 营 养 不

13、 良 症,先 天 性 肌 营 养 不 良 症,眼 咽 型 肌 营 养 不 良 症,远 端 型 肌 营 养 不 良 症,进行性肌营养不良症,进行性肌营养不良症,.,44,病因及发病机制,为遗传性疾病，但遗传方式各不相同。假肥大型肌营养不良症（DMD）基因位点在于Xp21上。抗肌萎缩蛋白（dystrophin，Dys），起支架作用，可保护肌膜抵抗收缩时所产生的力量而不致受损。患者因基因缺陷而肌细胞内缺乏Dys，造成功能缺失而发病。,.,45,病理 肌纤维坏死和再生 早期：灶性坏死，肌纤维大小不等的空泡形成，颗粒 变性、吞噬现象。晚期：肌纤维普遍萎缩、间质大量脂肪细胞和结蹄 组织增生。肌活检：免疫组

14、化染色Dys大量缺乏或异常。,.,46,肌细胞萎缩及代偿性增大,正常的肌细胞结构,.,47,临床表现 1.假肥大型 假肥大型肌营养不良症（Duchenne，DMD）Becker假肥大型肌营养不良症（BMD）1）Duchenne型（DMD）我国最常见的X性连锁隐性遗传肌病带（男孩 50发病）；男性发病，发病率1/3500；多数有 家族史。临床表现：男性患儿，儿童期发病（35岁）起病隐袭的肌无力表现：累及躯干、四肢近端 起、腰椎。,.,48,重要体征:鸭步Gowers征：翼状肩胛,.,49,肌肉萎缩：四肢近端明显 假性肥大：腓肠肌（90）臂肌、三角肌多数患儿心肌损害预后 多数15岁以前不能独行，1

15、/3智力障碍，多数于2530岁前死于感染、心衰等。实验室检查 生化、尿肌酸、EMG异常，心电图多数异常。,.,50,假肥大型肌营养不良症,翼状肩胛,鸭步,.,51,.,52,.,53,肌营养不良Gowers氏征,.,54,肌营养不良Gowers氏征,.,55,2）Becker型（BMD）良性假肥大型性连隐性遗传，比DMD少见。发病年龄多为525岁间临床表现类似DMD，但进展缓慢；多不伴有心肌受累，或仅轻度受累。血清CPK及LDH也可显著增高病程可达25年以上。,.,56,2.面肩肱型肌营养不良症：常染色体显性遗传。基因定位：常染色体4q35临床表现：青春期多见，男女均可罹患以面、肩胛带及上臂肌

16、群受累为主，胸大肌可受累，下肢受累较轻（斧头脸），通常不伴心肌损害进展缓慢，生命年限接近正常EMG、肌活检：肌源性损害，血清酶正常或轻度增高，心电图正常。,.,57,3.肢带型肌营养不良症（Erb型）常染色体显性或隐性遗传 基因位点在15号染色体临床表现：1020岁多见，男女均可患病首发骨盆肌萎缩、下肢近端无力明显、肩胛带肌萎缩，腱反射减弱或消失进展缓慢，预后较假大型好EMG、肌活检：肌源性损害，血清酶显著，心电图正常。,.,58,诊断及鉴别诊断 根据临床表现，遗传形式（包括基因、Dys检 测）、肌电图、肌活检、血清肌酶作诊断。鉴别：1.少年型近端脊肌萎缩症 2.慢性多发性肌炎 3.肌萎缩侧索

17、硬化 4.重症肌无力,.,59,治疗 无特效 1.支持治疗：免过劳及感染 2.药物治疗：ATP、肌苷、肌生、苯丙酸诺龙等。别嘌呤醇 强的松（小量）3.基因治疗,.,60,预防 主要防止病儿出生。1.检出携带者：家族分析 生化测定 肌肉活检 分子生物学方法 2.产前诊断：对基因携带者进行产前基因检测DMD,.,61,自学内容,强直性肌营养不良先天性肌强直线粒体肌病及线粒体脑肌病,.,62,病例讨论,男性，10岁，行走无力、上楼困难3年，症状进行性加重（1）、下一步检查（3）、初步处理,.,63,病例讨论,门诊患者：男性、36岁，朋友聚会后四肢无力1天，患者无法行走，被家人背到医院，无肢体麻木，无大小便障碍。既往曾有一次发作，经输液后好转（具体不详细）专科检查：神志清楚，对答准确，颅神经检查无异常，四肢肌力2级，腱反射稍弱，无感觉障碍，无病理征。问题（1）、该患者最可能诊断（2）、下一步检查（3）、初步处理,.,64,疑难病例会诊,男，21岁，双下肢无力，行走困难18年，双上肢无力10年体检：颅神经未见异常四肢呈下运动神经元瘫痪，伴随四肢肌肉萎缩及感觉障碍,.,65,谢谢聆听！,