食管术后吻合口瘘的观察及护理 课件.ppt

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1、食管癌术后吻合口瘘的观察和护理,主讲：,胸外胸科,1,发病原因,食管本身解剖特点操作因素营养不良感染或积液其他因素,2,食管缺乏浆膜层，食管肌层纵行为主，质地较脆，故在吻合时吻合口容易撕裂胸腔内负压，容易促使消化道内容物进入胸腔，同时胃液内存在消化酶和酸性环境，增加吻合口瘘机会。,解剖因素,3,4,5,操作因素,在食管代替物选择上结肠代替食管较胃代替 食管更容易发生吻合口瘘颈部吻合较胸内吻合，发生瘘的可能更大。胃游离不足，或者病灶过大，切除组织过多，吻合口张力过大，而术中吻合口减压不足，也是吻合口瘘的重要因素游离胃体误伤胃网膜右动脉，应用结肠时选择供血动脉错误，游离食管时游离端剩余过长，吻合后

2、血供不足。,6,胃代食管术,结肠代食管术,7,营养不良,术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心脏病、肺功能不全，术中大出血，导致术后吻合口愈合差，增加吻合口瘘可能。,8,感染或积液,该手术为污染手术，吻合口周围小脓肿以及吻合口附近积液和积脓如未及时有效处理，或感染未得到有效控制均可使吻合口组织愈合发生障碍。,9,其他因素,术后胃肠减压不通畅或过早拔除胃管，导致大量胃液潴留，导致吻合口张力过大。过早进食或过早吃粗、硬食物，导致吻合口裂开。低氧血症导致全身组织氧供应减少，影响吻合口愈合。患者本身存在糖尿病、心脏病等基础病。,10,吻合口的分类,1.早期吻合口瘘 5天内2.中期吻合口瘘 6-14天3

3、.晚期吻合口瘘 大于14天,11,早期临床表现,早期食管吻合口瘘常难以诊断，胸内瘘常表现有心动过速，发热，包括神志障碍的早期败血症，初期白细胞可能不增多，胸内吻合口瘘很少会从术中放置的胸管引流出来，开始表现为浆液样引流液，这样的引流液并不能排除瘘不存在的可能，测定胸液中的淀粉酶有时有助引流液中是否有唾液，在结肠代食管早期如果出现口臭，是结肠袢坏死的早期表现。,12,晚期临床表现,在发生在晚期吻合口瘘表现相对典型，往往表现为剧烈胸部疼痛，继而出现反复高热，白细胞增高，胸片表现为液气胸，胸穿有奇臭混浊液体，口服美兰胸腔穿刺液呈蓝色，诊断即可明确，胸内吻合口瘘有时表现为腹膜炎为主，诊断应注意。颈部吻

4、合口瘘多表现为伤口感染征象，可出现红肿以及引流液较多，在怀疑瘘时，可口服美兰如果有染料从伤口流出即可诊断，,13,临床表现,颈部切口红肿、压痛、切口有脓性分泌物，皮下气肿，伴吞咽困难，进食时呛咳，观察有食物从瘘口咳出,高热、气促、胸闷、胸痛，胸腔积液增多且浑浊,颈部食管瘘,胸内食管瘘,14,临床表现,1、全身中毒症状：胸闷、呼吸困难、胸腔积脓、高热（持续性高热，体温可达39以上）甚至休克2、医技检查：血常规白细胞、胃管注入美蓝胸液引出蓝色胸液、吞钡造影由瘘口瘘出造影剂,15,胸液颜色观察,正常胸液：暗红色或淡红色量正常,异常胸液：类似喂食液体或唾液状,16,吻合口瘘的预防,（1）食道癌病人往往

5、合并有其他慢性疾病或存在营养不良，在年龄大于75岁，或是合并慢性疾病矫正困难的病人，尤其合并慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，故在选择此类病人时应慎之又慎。,17,吻合口瘘的预防,（2）食管切除后代替物的选择，目前常用的有胃，结肠，空肠，以胃最常用，胃食管吻合口瘘出现机率最小的，如果选择结肠，以顺蠕动接合方式也能减少吻合口瘘。,18,吻合口瘘的预防,（3）充分的术前准备，预防吻合口瘘始于术前的准备，对于术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心、肺功能不全等必须调整到最佳状态，术前戒烟，呼吸功能锻炼，练习有效的咳嗽是必不可少的，低蛋白血症静脉滴注白蛋白或血浆矫正，糖尿病患者血糖术前空腹控制在7mmol

6、/l（备注），结肠代食管者，胃肠道准备必不可少，术前3天流食，辅以消化道灌洗以及口服抗菌素，术前行结肠动脉造影有助于结肠供血动脉的选择（备注），术前营养不良而进食困难者，采用胃肠外营养是一种不错的方法，能迅速矫术前重度正营养不良，为手术创造有利条件。,19,颈部瘘的治疗,食管吻合口瘘的处理颈部吻合口瘘是最多见的，而诊断以及处理也是较及时的，如果为不流进胸腔的瘘，颈部拆线引流，禁食，加强换药，一般3周左右就可以愈合。,20,胸内瘘的治疗,早期胸内吻合口瘘处理 一般认为发生于3天之内的吻合口瘘为早期吻合口瘘。胸内早期发现吻合口瘘治疗原则为及时手术，效果较好。但是胸内早期吻合口瘘可能仅仅表现为心动过

7、速，发热，神志障碍等较轻微的症状，有时血白细胞并不增高，诊断实属不易，外科医生很难仅凭上述症状决定再次开胸，术后如果出现异常增多的浆液性胸液，同时有顽固性胸痛，应及时行吻合口造影，及早发现吻合口瘘，果断进行手术治疗是最佳选择，能尽可能阻止发展到全胸腔感染的严重后果，能极大减少病人的痛苦。,21,晚期胸内瘘保守治疗,晚期胸内吻合口瘘保守治疗。4天以后出现的晚期胸内瘘往往是非局限性的，保守治疗是目前最好的办法，包括早期的禁食、胃肠减压、胸腔闭式引流间断性的胸腔冲洗、抗感染、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡等。,22,保守治疗之胸腔冲洗,在治疗过程中的是胸腔闭式引流较为关键。因为脓胸大量纤维素的渗出

8、很容易导致引流管得堵塞，时常需要更换胸管，但通畅而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本条件，也是治疗吻合口瘘的关键，在胸腔引流的时候可采用上、下胸腔置管，上管应用深静脉留置管，放置在锁骨中线第二肋间，重要是冲洗用，下管放置在腋中线或者肩胛下线，在B超或者CT定位下放置在脓腔里，尽可能放置在吻合口周围，做充分的引流，冲洗液应用2%-3%碳酸氢钠溶液，每日3次，只要做到有效的引流，病人往往在短期内体温下降到38.5以下，且白细胞会有显著地下降，甚至正常，在治疗中冲洗液加入抗菌素并不是必要的，因为在胸水细菌培养显示感染的细菌变化特别快，往往5天就会改变，且局部用药容易并发细菌耐药为治疗增加变数。,23,

9、晚期胸内瘘手术治疗,晚期吻合口瘘的手术治疗。保守治疗无法继续时进行手术治疗。1、并发吻合口气管瘘采用手术的办法。患者出现严重的呼吸困难，以及严重的肺部感染。其周围形成局限性脓肿，脓肿侵蚀主支气管形成吻合口支气管瘘，术中可行脓肿清除，双肋间肌分别修补支气管、吻合口瘘口，术中放置引流管在吻合口周围引流。,24,晚期胸内瘘手术治疗,2、颈部吻合口完全断裂，行食管颈部造瘘，胃封闭放回腹腔，同时行空肠造瘘，经胃肠外营养及空肠造瘘管饲营养，胸腔脓肿清除后充分的引流冲洗，之后二期行结肠代食管术。充分的胸腔引流、有效的冲洗以及营养支持这是术后康复的重要处置措施。,25,支架治疗,采用覆膜记忆合金支架治疗食管吻

10、合口瘘今年来已经多有报道，一般认为，食管吻合瘘病人，经放置带膜内支架后，封堵瘘口，容易控制肺纵膈内感染，为治疗提供良好的基础。,26,并发症,吻合口狭窄是吻合口瘘治疗后最常见的并发症。患者在治愈出院后数周出现进行性吞咽困难再次就诊，需要和吻合口肿瘤复发鉴别，行胃镜检查可证实为良性狭窄，典型瘘后狭窄发作在出院数周内，症状常进展迅速，是由于吻合口瘢痕组织挛缩所致，注意与吻合口肿瘤复发鉴别。,27,吻合口瘘的护理,一旦发现吻合口瘘，应立即通知医师并配合处理1、立即禁食2、持续有效的胃肠减压3、胸腔闭式引流管并保持引流管通畅4、予肠外、肠内营养5、建立静脉通路，补充葡萄糖，脂肪，蛋白质，维生素等,28,食管瘘的处理,治疗早期应以抗感染为主 维持水电解质及酸碱平衡感染基本控制后则应以支持治疗为主,29,食管术后吻合口瘘的护理措施,病情观察：严密观察体温、脉搏、呼吸、有无胸背部疼痛及各引流管引流液性质、量、颜色的变化等胃肠减压加强口腔护理营养支持：肠内、静脉营养，保证各营养通路通畅心理护理,30,谢谢,31,