8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版课件.ppt

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1、8D根本原因分析 5WHY与鱼骨图,2023/3/17,一、8D使用工具简介,二、5Why分析方法培训,三、鱼骨图分析方法培训,四、8D中5WHY与鱼骨图的应用,1、8D使用工具简介,一、8D使用工具简介,二、5Why分析方法培训,三、鱼骨图分析方法培训,四、8D中5WHY与鱼骨图的应用,1、5WHY分析法介绍,千万别忽视第一步,1.1 由来,5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大

2、野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来著名的“五个为什么”。5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.,我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出

3、来成为一个方法。,真理诞生于一百个问号之后,问题表象,直接原因,(中间原因),根本原因,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,1.2 问题的冰山性,1.3 5WHY分析法的要点,了解情况抓住形势,问题鉴别,阐明问题,原因点（POC）,原因,根源,问题发生在哪块？,“去看”问题,基本经由调查,5WHY根本原因调查分析,原因调查,为什么？1,（大、模糊、复杂的问题）,已定位的原因区,原因,为什么？2,原因,为什么？3,原因,为什么？4,为什么？5,对策,流程标准化/教训,评估对策成效,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,1.4 5WHY漏斗,5WHY分析法的运用,真

4、因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么”,问题发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？,1.5 5WHY分析法的运用,找出问题发生的根源，彻底解决之重视潜在的系统性问题为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来易懂、易用、兼容性强,1.6 5WHY分析法的优点,2 使用“5WHY”注意事项,千万别忽视第一步,要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。,2.1 对问题的描述事实、全面、具体、,确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测尽可能分享所有已知

5、的相关信息可以的话，使用数据进行说明避免涉及了对策假定臆测的原因模糊,眼见为实,耳听为虚,现场,现物,现实,亲自到现场。,亲自看实物、接触实物。,亲自去了解现实情况。,2.2 三个现场要素,每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,里面乘了六个人,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,观光缆车内外有温差,观光缆车内空气湿度升高了（水份饱和度）,两个为什么间必须紧密相关，不要跳步,2.3 注意层和层间的相关性素,若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,问题,直接原因,直接原因,原因,原因,原因,根本原因,原因,根本原因,原因,原因,根本原因,2.

6、3 找出每个原因的根源,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,异常的发生,(原因/后果 关系),直接原因,原因x,原因xx,原因xxx,根本原因,为什么?,为什么?,为什么?,为什么?,为什么?,C,C,(原因/后果 关系),(原因/后果 关系),(原因/后果 关系),(原因/后果 关系),“因此”测试,2.4 推导的同时进行验证,原则：找到根本原因,五个为什么 问五次为什么,5,2.5 不仅仅是5次,要天真一些要绝对的客观找原因，非找借口、理由根据数据、事实，而非猜测、假设做到三现，在现场通过现物掌握现实不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能

7、的工作组来完成分析若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,2.5 5WHY总的指导方针,3“5WHY”案例说明,千万别忽视第一步,问题：“今天上班迟到了10分钟”,3.1 案例1：迟到,今天上班迟到了10分钟,为什么会比平时晚出门？,起床比平时晚了15分钟,为什么闹钟闹不醒你？,昨晚深夜2点才睡着,为什么睡的太熟呢？,出门比平时晚15分钟,为什么起床会晚?,睡的太熟了,没听到,为什么会迟到？,没有被闹钟闹醒,为什么昨天失眠呢？,昨天下午喝了咖啡,3.1 案例1：迟到,对策:换个时间如何?换种饮料如何?,3.1 案例1：迟到,美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后

8、因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。,3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,1）为什么大厦表面班驳陈旧？最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因）专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，,3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？5.）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上

9、有大量它爱吃的飞虫6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。,3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：1.）使用没有腐蚀性的清洁剂2.）捕杀燕子3.）杀死蜘蛛4.）杀死房间内的昆虫,以上都可视为有效的改进措施，但是“灯光拉上窗帘”最根本原因和有效改进措施。,3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。

10、例如：一个人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？-因为地面滑2、为什么地面滑？-因为地面有水3、为什么有水？-因为喝水水洒了4、为什么水洒了？-因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？-因为没有杯托6、为什么没有杯托？-因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？-因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。,3.3 案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤,上述分析错在何处？,找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。1.

11、为什么滑倒了 因为没看到地上有水2.为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？.思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个W的回答存在逻辑错误。A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？,3.3 案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤,新入员工发6双棉袜，收取半价每双袜子颜色不同，每天统一穿一种颜色每

12、天洗脚换袜子，宿监监督员工周日全体员工将工鞋带回家清洗,3.4 案例4：换鞋区臭味对策,好的分析,Why,螺栓松了,螺栓的直徑變更M8-M12,不好的 分析,3.5“5Why”原因追究例子-1,設備構造改變,不好的例子,好的例子,3.5“5Why”原因追究例子-2,這樣原因的話，公司的經營就不要进行了,3.5“5Why”原因追究例子-3,31,3.5“5Why”原因追究例子-4,一、8D使用工具简介,二、5Why分析方法培训,三、鱼骨图分析方法培训,四、8D中5WHY与鱼骨图的应用,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图案例,特性分析,鱼骨图分析法的步骤,三种类型、基本结构,鱼骨图的定义、用法,万事皆有因

13、:问题无时无刻不在我们周围。问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因。,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图的定义:1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、

14、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图”。头脑风暴法（Brain StormingBS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图的用法:鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。以团队努力，聚集并攻克复杂难题。辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。分析导致问题的各原因之间相互

15、的关系。采取补救措施，正确行动。,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图的三种类型,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。,鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。,整理问题型,原因型,对策型,鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。,要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M（5M1E）方法。,6M,Manpower,Machinery,Materials,Methods,Measurement,Mother-nature,鱼骨图分析方法培训,6M方法常规图：,问题/特性/结果,人,测,环,法,机,料,中间原因,鱼骨图分析方法培训,头脑风暴研讨会时，让所有成

16、员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。目标集中，追求设想数量，越多越好。主张独立思考，各抒己见。鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。与会人员一律平等，各种设想全部记录。不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图分析方法培训,绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。,鱼骨图的基本结构:,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图分析法的步骤:决定问题的特

17、性。简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。,鱼骨图分析方法培训,特 性,特性和主骨。特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。,鱼骨图分析方法培训,特 性,主 骨,大骨和要因。大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。,鱼骨图分析方法培训,要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。,中骨、小骨、孙骨。中骨事实。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）小骨要围绕为什么会那样？来写。孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写。,鱼骨图分析方法培训,孙骨,曾孙骨,中骨,大骨,小骨,记

18、入中骨、小骨、孙骨的“要点”。要因记入 没有对策的反馈。例：没有照明 没有盖子 没有报警 没有干劲 学习不足 注意不足反复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因是 主语谓语的形式比较好。例：软管 软管长 涂料 涂料飞溅现地现物前要围绕事实系统的整理要因。,鱼骨图分析方法培训,深究要因。考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的时候，要由全员讨论决定。将深究的要因称为主要因，用标记。主要因是对策的内容可以用眼和数据确认的。决定复数的主要因的时候，从真要因和有效对策有关的要因中解析，按顺序用标记标注。,鱼骨图分析方法培训,记入关联事项。在制成的鱼骨图下栏标注名称。标

19、注制图日期。标注制图人姓名。,鱼骨图分析方法培训,事实,推定,推定,推定,推定,长度不良是为什么,刹车导管长度不良,特性：例1,尺寸混乱是为什么,工件不固定是为什么,夹紧力不够是为什么,气压过低是为什么,机械设备,夹具夹紧力不够,工件不固定,汽缸气压过低,切断的尺寸混乱,中骨【事实】,所以,所以,所以,所以,所以,切断尺寸混乱,工件不固定,夹具夹紧力不够,汽缸气压过低,从汽缸漏气,汽缸漏气,鱼骨图分析方法培训,事实,推定,推定,推定,推定,花费时间是为什么,搬运空箱较费时间,特性：例2,分离是为什么,不能放是为什么,大是为什么,多是为什么,设备,放空箱架子尺寸大,不能放到作业工程内,从工程下来

20、的空箱多,放空箱的架子和工程分离,中骨【事实】,所以,所以,所以,所以,所以,放空箱的架子和工程分离,不能放到作业工程内,放空箱架子尺寸大,从工程下来的空箱比较多,需要箱子的组装零件种类多,需要箱子组装的零件种类较多,鱼骨图分析方法培训,事实,推定,推定,推定,推定,流向后工程是为什么,毛刺流向后工程,特性：例3,不知道是为什么,没有时间是为什么,竭尽全力是为什么,不适应是为什么,支援作业者,竭尽全力完成计划台数,没有检查毛刺的时间,作业不适应,不知道是不良品，所以放任自流,中骨【事实】,所以,所以,所以,所以,所以,不知道是不良品，所以放任自流,没有检查毛刺的时间,竭尽全力完成计划台数,作业

21、不适应,训练时间短,训练时间短,鱼骨图分析方法培训,事实,推定,推定,推定,推定,不活泼是为什么,改善活动不活泼,特性：例4,件数少是为什么,不能发现是为什么,不了解作业是为什么,不教授是为什么,临时工,不了解前后工程,不能发现职场的问题点,提案件数少,中骨【事实】,没有作业训练计划,所以,所以,所以,所以,所以,改善提案件数少,不能发现问题点,不了解前后工程,只教授自工程作业,没有作业训练计划,只教授自工程作业,鱼骨图分析方法培训,事实,推定,推定,推定,推定,不良过多是为什么,区别针安装不良多,特性：例5,为什么开了,为什打的方法不好,为什么身体倾斜,为什么反手拉设备,方法,反手拉设备,区

22、别针开了,中骨【事实】,皮坐椅上有褶皱,所以,所以,所以,所以,所以,区别针开了,枪的打点方法不好,打时身体倾斜,反手拉设备,皮坐椅上有褶皱,枪的打点方法不好,打时身体倾斜,鱼骨图分析方法培训,一、8D使用工具简介,二、5Why分析方法培训,三、鱼骨图分析方法培训,四、8D中5WHY与鱼骨图的应用,1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础；2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用，也可以单独使用；3、鱼骨图可用来全面分析问题，5WHY可用来分析问题的根本原因；4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分析的有效保障。,1、根本原因分析中5WHY与鱼骨图的关系,描述问题(5W2HIs

23、/Is not),2、根本原因分析之基本步骤,发现问题,每个问题鱼骨图（头脑风暴法5WHY）,主要的3个问题,再次进行5WHY为什么会发生？为什么没有发现？系统是否存在漏洞？,根本原因,改进措施（解决问题）,问题定义或分解（事实）,3.1 鱼骨图的实用格式,3.2 鱼骨图的实用格式,今天上班迟到了10分钟,为什么会比平时晚出门？,起床比平时晚了15分钟,为什么闹钟闹不醒你？,昨晚深夜2点才睡着,为什么睡的太熟呢？,出门比平时晚15分钟,为什么起床会晚?,睡的太熟了,没听到,为什么会迟到？,没有被闹钟闹醒,为什么昨天失眠呢？,昨天下午喝了咖啡,4.1 5WHY的实用表格,4.2 5WHY的实用表格,有很多蜘蛛,鸟喜欢吃蜘蛛,周围聚集了大量的鸟,WHY,经常用化学性质很强烈的清洗液对其进行清洗,为了清除大量的鸟粪,有很多小昆虫.蜘蛛吃昆虫,被黄昏的灯光所吸引,杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,4.3“5Why分析”使用表格,根本对策源流对策,问题描述：,5 Whys,4.4 5WHY的实用表格（推荐：8D最有效版）,Thanks!,