消化道心身疾病课件.ppt

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1、.,认识心身疾病,.,您是否经常遇到这些病人,腹胀、腹痛,反酸、烧心,恶心、呕吐,.,做胃镜、B超、化验,我胃痛！腹胀！吃不了饭！,.,浅表性胃炎，吃点胃药,我吃遍了所有的胃药，都没有效,做肠镜、做CT,.,?真的没病!,为什么吃药没效？为什么查不出病？为什么胃痛？,.,这是大家熟悉的就医情景愤怒的病人-四处求医、无数检查、我为什么痛？无奈的医生-我们已经尽力了，你真的没有病医学无法解释的症状,.,病例1,张某某，男，63岁全腹及胸部胀满10年 13次胃镜，浅表性胃炎 8次腹部B超 2次CT 2次肠镜大致正常 多次生化正常 多种药物治疗无效,.,病因,反复交流后得知幼年时父母早亡，由哥哥 嫂子

2、抚养长大，后来自己办企业，收入丰 厚，带侄子一起做生意，侄子30岁时突感 腹部胀痛半月，检查肝癌晚期，1月后去世患者出现与侄子类似的病症胸腹部胀满坦度螺酮(律康)治疗后1月症状缓解,.,病例2,女,52岁全腹无规律胀痛8年，纳差，睡眠差,消瘦、疲劳过度关注舌苔、大便、排气、体重各科就医，多种检查，多种诊断：慢性胃炎、神经性头痛、慢性结肠炎、肠易激综合征 先后16次胃镜，4次肠镜、2次全腹CT,.,病因,其父死于胃癌，哥哥死于肝癌周围不良信息与发病和就诊相关.治疗过程-接受胃镜镜检查帮助认知-短暂缓解心理问题腹痛、消瘦症状的归因恐惧胃癌、肝癌焦虑诊断?FD?恐癌？焦虑症？-建议抗焦虑/抑郁药物-

3、接受-睡眠改善2周后症状70%消失(自评)-4周后90%消失,.,病例3,女，27岁右侧腹痛4年4年前因腹痛行阑尾切除阑尾切除后，仍有腹痛，2年前又因腹痛行胆囊切除术后仍有腹痛为何还有腹痛？下一步再切何处？,.,病因,新员工培训时，在寂静的、公众场合、大声排气，引起全场哄笑随后出现顽固性腹痛4年，影响睡眠、不能坚持工作为患者讲解正常的肠道生理现象，进行心理疏导，加用心理药物治疗4周后腹痛消失，恢复工作,.,病例4,女，45岁，慢性腹痛10余年某院急诊科因严重腹痛，切除阑尾，后又先后切除子宫，胆囊。手术后腹痛较前加重，并出现头痛、失眠切除阑尾致肠粘连，术后腹痛更加严重，误诊为子宫肌瘤，切除子宫，

4、术后仍有疼痛，B超胆囊炎，切除胆囊患者头痛、失眠，医生切何处？经济、精神和躯体同受损害,.,患者的腹痛是因为家庭、婚姻变故引起用腹痛引起丈夫的关注、孩子的关心,.,病例4,慢性疼痛抗抑郁/焦虑治疗后腹痛缓解，2个月后消失,.,心因性疼痛被大量误诊误治医生是天使还是罪人？！,.,1994年，国际疼痛研究学会将疼痛定义为一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情绪体验疼痛与其他的感觉不同，它是一种复杂的心理生物学过程，痛觉包含“感觉”和“情绪”两种成分,.,慢性疼痛是无明显生物学异常而持续超过正常组织愈合时间的疼痛。它很少是单一原因所致，而是各种各样的躯体和心理因素相互作用的结果慢性疼痛

5、不是一个简单的症状，而是一种疾病患者对疼痛的认知、情绪调节疼痛的脑区存在解剖学上的变化,.,慢性疼痛找不到器质性病变，不是创伤和肌体病变引起的痛是患者情绪的表达，有内在的原因，心理上的痛止痛药、手术无效，调节情绪的药有用,.,吃药，无效？,所有检查正常？,诈病？无病呻吟？,下一步怎么办？,患者疼痛？,怎么治？,什么病？,未知病因？未知疾病？,医生的思考,20,.,我们做错了什么？1 我们过度重视CT、B超、化验的结果 2 我们过度重视生物学病因 3 我们过度重视诊疗指南、规范、共识 4 我们过度相信名人、名家 5 我们过度夸大小概率事件,.,我们忽略了什么？1我们忽略了患者的期待 2我们忽略了

6、患者痛苦的真正原因 3我们忽略了患者的心理需求 4我们忽略了患者本身 5我们忽略了患者对病情、治疗的理解,.,医学=医生脏器 医学=医生疾病 医学=金属肉体病人=某种疾病、某个脏器的载体医院=化验与检查的地方只见疾病，不见病人,.,患者的痛苦是什么？,症状本身症状的象征意义 symbolic or misinterpreting 比如：胃痛 胃癌 纳差 肠胃的某种严重疾病胸腹胀满 肝癌,.,三个”病”,医生给的病 disease真实的病 illness自我认知的病 心理,慢性胃炎、肠炎、妇科炎腹部不舒服肝癌、胃癌、恐癌,.,两个困惑,患者的痛苦 躯体的与精神的 关 系医生的痛苦 什么病？&怎么

7、治？,.,医学模式,医学模式是人们关于健康和疾病的基本观点，是医学临床实践活动和医学科学研究的规范化理论和方法体系关键：健康和疾病的基本观点、指导思想和理论基础,.,医学模式转变,20世纪中叶以前，人类的疾病和死亡原因主要集中在传染病和营养不良，查找、杀灭病原菌成为主要的诊治手段 形成了生物医学模式,.,医学模式转变,生物医学模式（biomedical model）：认为疾病的发生，只有病原微生物和理化因素引起，除去这些因素（如抗菌抗病毒）疾病就会痊愈的诊治模式认为疾病可分为器质性和功能性以上认识，未曾考虑心理因素对疾病的作用,.,医学模式转变,随着环境变化、科学发展疾病谱和死亡普发生了根本改

8、变，不仅病原体是致病因素社会竞争、生活节奏、就业升学、婚姻家庭、疾病恐惧等心理压力也会导致疾病，引发心身疾病 渐渐形成生物-心理-社会医学模式,.,医学模式转变,生物-社会-心理医学模式 1 考虑生物理化因素的致病作用 2 重视社会心理因素对疾病发生发展预后带来的影响 3 治疗生物理化因素疾病同时，还重视心理因素所致疾 病的治疗,.,生物医学模式仍然是正确的，占主导地位，难以撼动但它已不能解释现今的所有疾病，甚至危害了病人，成了医学发展的阻力，受到生物-社会-心理医学模式的极大挑战 医学模式的转变，是一场革命，有阻力，但前景一定是光明的!,.,医学模式转变,人是一个整体，由生理和心理两个部分组

9、成，生理的人有血、有肉、有骨骼，心理的人有思维、有情感、有性格人的血、肉、骨骼出现问题会导致疾病，人的思维、情感、性格出现问题也会导致疾病过去人们更多的关注生理的健康，随着社会进步，人们开始关注心理健康,.,WHO 早在1948年成立之初的宪章中就指出：健康不仅是没有病和不虚弱，而且是身体、心理、社会 功能三方面的完满状态WHO 1990年对健康的阐述是：在躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康四个 方面皆健全,.,生物-心理-社会医学模式 是一种从生物学与心理学、社会学的统一来看人类健 康和疾病的医学模式出现于二次世界大战之后，是对生物医学模式的辩证否定1948年世界卫生组织在其宪章中把

10、健康定义为“一种在身体上、精神上和社会上的完善状态，而不仅仅是没有疾病和衰弱现象”第一次表达了这种医学模式的基本思想,.,医学模式,医学模式转变的伦理意义 医学技术进步，医学道德进步表现对人尊重（不仅看到疾病，还要看到病人为何生病）对医师提出更高的道德要求,.,心理疾患,焦虑、抑郁是综合医院中常见的心理问题 绝大多数焦虑、抑郁障碍患者，曾以躯体不适症状在综合医院就诊 临床各科医师由于缺乏诊断和治疗心理障碍的培训和经验，不能识别和处理以躯体症状为主诉的焦虑和抑郁障碍病人，常导致漏诊、误诊，延误治疗时机和浪费医疗资源,.,综合医院就诊患者中常见焦虑、抑郁,神经系统疾病：卒中后3-4个月抑郁患病率：

11、24-54%，其中严重和轻度抑郁患病率分别为15-31%和9%,心血管疾病：心前区疼痛冠状动脉造影病变不明显患者50%可诊断焦虑症 中年非典型心绞痛或胸痛患者，9可诊断惊恐障碍 合并抑郁的发生率约17-27%,.,综合医院就诊患者中常见焦虑、抑郁,其它：糖尿病人群中约1/3出现疾病相关的抑郁症状群，其中11%可诊断为抑郁症,癌症：约1/3诊断为抑郁症，归为抑郁谱系症状为1.5-52%按从高到低的比例依次为脑、胰腺、头颅、乳腺和妇科肿瘤,消化科：常见功能性消化不良、肠易激综合症等大多存在明显 的焦虑和抑郁症状,.,Adapted from:WPA/PTD Educational Program

12、on Depressive Disorders.Gavard JA,et al.Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178.,慢性躯体疾病的抑郁症状发生率,.,焦虑抑郁相关定义,吴文源,魏镜,陶明等.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识J.中华医学杂志,2012,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.31.008.,.,焦虑障碍,定义：无原因、以焦虑情绪伴自主神经紊乱为主要表现内心紧张不安、预感将要发生某种不利事情、难于应对的不愉快情绪常伴头痛、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和

13、运动不安等包括急性焦虑和慢性焦虑临床相急性焦虑又称惊恐发作慢性焦虑称广泛性焦虑 举例：因心悸就诊的老年女性 心电图为窦速、心功能、生化、甲功正常 冠状动脉CT正常,.,什么是焦虑障碍,.,病理性焦虑,焦虑的严重度与客观现实不相称 大多数人不会感到紧张的环境中，病理性焦虑患者却会突然感到恐 惧，持续时间过长，精神上的担心，躯体上的不适精神上担心：提心吊胆、恐惧忧虑的内心体验并伴有紧张不安躯体症状：自主神经紊乱，如面部潮红、出汗、心悸、胸闷、肌肉紧张、发抖 及面色苍白,.,综合医院中的焦虑问题,季建林.综合医院焦虑病人的诊治J.中国临床医学,2005,12(6):965-967.DOI:10.39

14、69/j.issn.1008-6358.2005.06.001.,.,焦虑抑郁相关定义,吴文源,魏镜,陶明等.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识J.中华医学杂志,2012,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.31.008.,.,抑郁的诊断万变不离其宗,主要症状 1 心境低落 2 兴趣和愉快感丧失 3 导致劳累感增加和活动减少的精力降低 其他症状（a）集中注意和注意的能力降低（b）自我评价和自信降低（c）自罪观念和无价值感（d）认为前途暗淡悲观（e）自伤或自杀的观念或行为（f）睡眠障碍；昼重夜轻（g）食欲下降时间：一般2

15、周,.,抑郁患者的心血管症状,症状乏力、头晕、心悸、头晕全身不适举例：老年女性，因心悸就诊伴乏力，睡眠障碍Holter示偶发房性早搏心功能、生化指标均正常高兴不起来,.,疼痛（抑郁伴发疼痛65%）,平均发生率（数据来自于14项有关抑郁症患者疼痛症状的研究）,Bair MJ,et al.Arch Intern Med.2003;163:2433-2445.,疼痛的发生率在精神科和通科没有很大差异。,有关抑郁和疼痛的研究，包括：头痛背痛颈痛肢体/关节痛胸痛盆腔痛腹痛全身痛,.,抗抑郁镇痛机理：抑郁症时下行通路中5-HT和NE活性降低,疼痛信号,NE,5-HT,5-HT,NE,疼痛信号,Theore

16、tical Representation,.,抑郁障碍具有高发病、高复发、高致残的特点1/20，全球有3.5亿患者，中国约有3600万抑郁症是目前全世界首要的致残原因2020年其发病率仅次于心脏病成为第二大类疾病，抑郁症正发展成一个严重的世界性问题,.,50%80%患者不寻求治疗，15%25%抑郁症患者最终选择自杀全国医师对其识别率20%、误诊率50%接受相关药物治疗的患者10%中国抑郁症自杀率是美国的两倍，中国22.2/10万，美国10.3/10万,.,综合医院门诊常见抑郁症的主要临床特点,躯体生理功能障碍相当常见睡眠障碍98%持续疲劳83%慢性疼痛42%众多的心血管症状胃肠道功能失调神经系

17、统功能紊乱内分泌障碍泌尿系统：尿频或排尿困难,.,焦虑和抑郁对躯体疾病的影响,反复就诊于临床各科，成为各级医疗保健机构医疗资源高使用者 焦虑症状持续存在，增加患其它疾病的风险，显著增加心血管疾病死亡风险，是冠心病致病致残的重要危险因素 抑郁增加冠心病风险，尤其是增加急性心肌梗死风险抑郁症人群患糖尿病的风险增加65%抑郁症状患者10年内卒中发生风险增加2倍重疾病严重程度、延迟康复、影响病人的生活质量,吴文源,魏镜,陶明等.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识J.中华医学杂志,2012,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.3

18、1.008.,.,综合医院抑郁焦虑障碍漏诊的不良结局,不必要的检查不恰当的治疗延长住院时间医疗费用和资源的浪费社会功能受损自杀危险,.,焦虑抑郁的识别和诊断流程,吴文源,魏镜,陶明等.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识J.,.,惊恐发作,严重的急性焦虑发作诸多自主神经症状主要临床相心血管，呼吸，消化，神经系统皮肤，肌肉精神症状：强烈的恐惧没有明确客观对象没有明显外在威胁反应过度,.,惊恐发作的特点,突然发作，症状迅速达到高峰（10分钟）历时很短，一般520分钟，很少超过1小时发作自然缓解发作后大汗，或虚弱无力，但一切如常,.,心身疾病,所谓心身疾病是指由心理社会因素引起的一类持久生理功能紊乱

19、及其所致的器质性躯体疾病（psychosomatic diseases)当前综合医院普遍存在过于重视躯体疾病的诊治而忽略精神、心理疾病的现象,.,心身医学的基本概念,心身医学是从心身相关的基本立场出发，考察人类健康和疾病问题 试图提出“综合整体性医学学科”其理论基础是“心身相关原理”,.,心身疾病,Alexander最早提出七种经典的心身疾病是：溃疡病，溃疡性结肠炎，甲状腺机能亢进 局限性肠炎，类风湿性关节炎 原发性高血压、支气管哮喘心身疾病分布于各个系统，种类甚多 主要受植物神经支配的系统与器官。关于心身疾病的发病率，国外调查人群中为10-60%国内的门诊与住院调查，约为13左右,.,综合医

20、院心身疾病的诊治现状,发病率高 消化科门诊40%-80%以上，包括器质性疾病伴发心理问题心理门诊就诊率 20%-30%综合门诊各科就诊率 70%-80%，常因各科躯体症状就医综合科对心身障碍的识别率15%，正规治疗的不足10%,.,综合性医院初诊患者分类,据粗略统计 1/3（略高）患者是躯体疾病 1/3（略低）患者是心理疾病 1/3 患者是与心理因素密切相关的 躯体疾病 吴文源 季建林主编综合性医院精神卫生 上海科学技术文献出版社 2001年 第1版,.,躯体不适心理障碍患者,就诊最多科室 1 神经内科 2 消化内科 3 妇产科 4 心脏科,.,心身疾病的特点,大多有可以追溯的心理因素可以有或

21、无明确的病理生理过程可以有或无异常的特殊检查结果意识清楚，且无精神分裂症某种个性特征是易感因素,.,可伴有情绪、认知和行为的异常，并作为参照物发病可以多系统，也可以单系统可以发生于运动、感觉系统，但多见于植物神经支配的系统及器官,.,心身疾病的发病机制,心理因素,大脑皮层,(NE、5-HT、DA),心理反应,神经递质,边缘系统,情感异常,下丘脑,垂体和肾上腺,身体异常,.,Stahl,S.M.J Clin Psychiatry 63:1,January 2002,神经递质功能和抑郁及动力低下症状,.,5-HT和NE在突触间隙的水平:健康人vs.抑郁症,抑郁症,健康人,NE,5-HT,5-HT

22、再摄取载体,NE再摄取载体,Theoretical Representation,.,NE,5-HT,DA,警觉,焦虑易激惹,冲动,快感欲望,动机,性 食欲攻击,认知功能心境情绪,Adapted from D.Healy and T.McMonagle,J.Psychopharmacology 11(s4):S25-S31,1997.,心境/抑郁与单胺介质关系的假设,.,.,近十年，很多研究显示，处于抑郁状态时，前额叶皮层和海马区（hippocampus）都会萎缩”体积明显变小SSRIs以及SNRIs药物之所以能缓解抑郁症，除了它们能够调节5羟色胺的浓度还在于它们能促进新海马细胞的生长然而，这

23、一生长过程很缓慢，这也许就是上述药物要很长时间才能发挥作用的原因,.,应激和肠道,HPA 轴的兴奋(如 CRF,ACTH,cortisol),肠道通透性增加 肠粘膜炎症反应增加 胃肠道动力功能改变 肠道菌群改变,应激,J Physiol.2004 Jul 1;558(Pt 1):263-75.,.,临床常见的应激因素,1、气愤：角色转换等、干群关系差、官场斗争2、劳累：任务繁重、超负荷运转、家有重病人3、其他：社会矛盾、亲友亡故4、恐吓：医源性（癌前病变，HP感染等）5、婚姻破裂6.天灾,.,医源性应激,医源性应激:是由于医源性因素，引起患者过度担心和恐惧产生慢性应激，从而导致抑郁焦虑如HP感

24、染、感染、慢性萎缩性胃炎、Barretts食管、乳腺小叶增生、甲状腺节结、慢性宫颈炎，高脂血症如过分夸大其风险性和癌变可能，就会导致某些个体医源性伤害。在癌变前，就会引起抑郁、焦虑，甚至轻生（自杀成功率达15%）这种医源性应激导致的抑郁焦虑的危害远远大于癌变的损害!,.,压力导致消化性溃疡的机理,.,肠道菌群和进食障碍,Fetissov等研究提示：进食障碍、重性抑郁障碍和嗜睡症可能起源于脑外，可能是一种“累及体液免疫系统的脑肠轴功能障碍”肠道菌群构成可能是引起某些神经肽反应性自身抗体的一个关键因素，而这些自身抗体又反过来影响相应的肽能信号传导从而导致进食相关行为的改变，甚至引起进食障碍,Cur

25、r.Opin.Clin.Nutr.Metab.Care 2011;14:477-82.,.,已有研究证实：炎症可引发抑郁症 炎症可影响抗抑郁药物疗效 炎症可影响抑郁程度检测炎症标记物水平可能有助于患者的个体化治疗,.,怎样发现心身疾病的病人？,倾听症状陈述 观察言谈举止 分析就医行为 发现心理障碍诊断线索,.,心身疾病躯体症状的特点,1一个症状 孤立 顽固 持续存在 无其他伴随症状 2 症状颇多 每一症状只谈一句 无特点和规律 3 症状颇多 诸症状间无内在本质关联,.,心身疾病躯体症状的特点,4 发生 表现 加重 缓解等均不符合 解剖 生理 病理学规律和常识 5 症状夸张 放大 对其内心世界

26、探讨回避 遮掩 粉饰 拒绝,.,心身疾病躯体症状的特点,6 过分关注自身健康和身体某些功能 常常出现人们一般不易查觉和感知的症状 如：内脏某部位 冰冷 灼热 膨胀 紧缩 跳动 颤动 蠕动 牵扯 缠绕 阻塞 扭曲 翻转 压迫 食管或肠管内有物体粘附 胸背有气体流窜 上冲 症状特殊 十分罕见,.,心身疾病躯体症状的特点,7 眉间“川”字 愁眉苦脸 低头不语 情绪低落“高兴不起来”“没意思”8 迟滞木纳 音低语慢 眼神迷惘 思维迟缓,.,心身疾病躯体症状的特点,9 紧张不宁 坐立不安 撮手弄衣 手抖汗出 10 喋喋不休 如数家珍 不容插话 不顾他人,.,就医行为分析,掩饰 封闭对内心世界的探纠 拒绝

27、回忆幼年不幸往事 问不出发病前负性事件影响 否认内心痛苦 不承认心理障碍类疾病,.,就医行为分析,怀疑患有某种严重疾病 长期辗转于大医院 主任教授 名医之间 诊断不明 治疗无效 重视诊查过程 忽略阴性结果重视资料积累 历年多次各项检查结果齐备,.,医生对这类患者的症状感受,新新鲜 奇特 未曾听过见过 怪怪异 难以理解 不能解释 乱杂乱 无法梳理 一头雾水,.,医生对这类患者的症状感受,医生对待这类患者的态度烦厌烦 抱怨患者述说没完没了 占用太多时间，问不出“有价值”的症状冷认为无病呻吟 小题大做 态度轻蔑冷淡难解释难 应对难 无能力 无办法 不知如何是好 感到懊恼推推给其他医院其他医生或推给中

28、医,.,心理障碍类疾病诊断过程完全不同于躯体疾病的诊断过程综合性医院医生所熟悉 并常规应用的各项检查只能排除躯体疾病 不能提供心理障碍类疾病诊断依据,.,医生首先要有良好心态尊重患者人格 倾听患者的述说 要给患者述说的时间才获得有诊断价值的资料只有全面接纳患者 才能取得患者的信任患者常能将其内心深处的秘密吐露通过仔细观察、分辨、思考能够发现情感和行为异常,.,有如下情况患者考虑有心理障碍,因躯体化症状反复就诊感觉自己有不治之症，精神压力大有效治疗后客观证据显示恢复良好，但临床症状频繁发作对疾病不了解或医生语言不当，造成思想负担存在抑郁症状：情绪低落，对事情失去兴趣，无原因乏力，睡眠困难，早醒，

29、有自杀念头存在焦虑症状：紧张不安，失眠烦躁，易疲劳，注意力不集中，对外界刺激不相称的过分担忧,.,简单筛查问题,睡眠如何？是否因此白天精力减退情绪好吗？有没有心情烦乱或兴趣下降是否有明显的身体不适，但没有检查出病因？回答1个“是”为可疑，回答2个“是”为高度可疑,.,消化系统是人体最大的系统，其运动和分泌功能主要受神经内分泌系统的调节，这两个系统的中枢与情感中枢的皮层下整合中枢均位于丘脑下部，容易受内外环境和情绪的影响，是心身相关最敏感的部位,.,植物神经系统兴奋与抑制（以胃肠为例）交感神经兴奋引起胃的紧张性下降或直肠、乙状结肠肌肉紧张性升高胃的紧张性下降导致胃动力障碍和敏感性增高，患者出现上

30、腹胀痛等FD的临床表现直肠、乙状结肠肌肉紧张性升高导致肠道动力增强，患者出现排便感、腹胀或便秘等IBS的临床表现,.,2006 FGIDs罗马III分类（成人）,.,植物神经介导,心理问题 其他植物神经症状 心理干预 抗焦虑抑郁药物 症状治疗和重视,胃肠道症状（FGIDs）,化学递质改变,FGIDs整体认识-精神干预的宏观依据,焦虑、抑郁,心理应激主导,胃肠疾病,胃肠动力改变,.,医患关系和对疾病的教育,对症、运动、减负和放松,认知行为治疗、人际关系应激管理、放松、催眠,小剂量TCA 或SSRI、SNRI,4-6周,4-6周,剂量,联合药物,换药或加药,精神心理会诊,罗马III治疗指南对精神科

31、药物使用的推荐,RONA L.LEVY,et al.GASTROENTEROLOGY 2006;130:14471458,ROME III 2006 DDW,.,无病 归因 不干预躯 医 器质疾病归因 生物医学干预体 学症 检状 查 精神心理归因 精神心理干预 整体医学归因 心身整体模式干预,.,心身疾病的诊治技术（艺术）,国外治疗消化病的三个级别,Step 3高级专家级,Step 2专家级,Step 1专科级,根除Hp、生活方式和膳食的改变；抑酸药、促动力药和粘膜保护剂,分析症状的病理生理环节，个体化选择改善动力紊乱策略，消化酶、益生菌、抗生素,联合使用针对心理精神因素和内脏高敏感因素，选用

32、合适的神经递质调节药,.,临床诊断 诊断标准 1有心理因素引起的躯体症状 2有明确的器质性病理改变或病理生理学变化 3排除神经症或精神病,.,对策-整体与包容诊断,包容诊断 胃炎 肠上皮化生 HP感染 功能性胃肠病 心理问题？确定干预目标,.,治疗过程中的常见问题及处理,问题：1.在什么诊断下治疗？2.精神心理干预的阻力 患者的依从-自己停药 药物的副作用 患者对服药的担心 患者对服药羞耻感,.,阿米替林丙米嗪氯丙咪嗪曲米帕明阿莫沙去甲替林地昔帕明,苯乙肼反苯环丙胺,氟西汀舍曲林帕罗西汀艾司西酞普兰西酞普兰氟伏沙明,奈法唑酮曲唑酮,吗氯贝胺,度洛西汀文拉法辛,安非他酮,米氮平,中草药黛力新,坦

33、度螺酮丁螺环酮阿奈螺酮扎螺酮比螺酮依尼螺酮依他匹隆吉哌隆伊沙匹隆瑞伏螺酮,临床常用的抗抑郁药及阿扎哌隆类5-HT1A激动剂,TCA,SSRI,RIMA,阿扎哌隆类,MAOI,SARI,SNRI,NDRI,NaSSA,其它,.,心身疾病用药选择,1.以疼痛为主的用药（坦度螺酮【律康】，文拉法新，度洛西汀等）2.以情绪极度低下缺乏动力的抑郁症用药(氟西汀-百忧解等）3.伴高血压心血管病变（坦度螺酮【律康】，舍曲林等)4.伴腹泻焦虑为主的IBS（坦度螺酮【律康】，帕罗西汀等）5.伴认知障碍为主的（舍曲林，氟伏沙明等）6.神经性厌食神经性呕吐肠系膜上动脉综合症的患者（选NASSA类米氮平或舒必利，百忧

34、解。促动力剂疗效差）7.肥胖、神经性贪食（百忧解等）8.轻中度焦虑抑郁（坦度螺酮【律康】等）。9.伴肝功能损伤的用药（减量用药或选中草药，路优泰，疏肝解郁胶囊等）10.伴焦虑的混合型IBS（微生态调整剂+度螺酮【律康】）11.药物治疗不佳除了正规用药外，不要忘记心理治疗（行为认知治疗）。12.抗焦虑按照指南SSRIS中艾司西酞普兰、帕罗西汀，SNRI：文拉法新，度洛西汀。13.伴性机能障碍：SSRI中的左洛复、14.注意药物间相互作用：P450酶15.大都有改善自主神经功能的作用,.,消化系疾病伴抑郁焦虑,轻中度：律康（坦度螺酮）、圣约翰草制剂（路优泰，疏肝解郁胶囊）黛力新IBS腹泻型：律康（

35、坦度螺酮），三环类贲门失迟缓，肠系膜上动脉压迫综合征：氟西汀神经性厌食或神经性呕吐：首选米氮平，舒必利神经性贪食：舍曲林FD、IBS、GERD：律康（坦度螺酮）等,.,对综合性医院医生基本要求,应基本掌握 疾病（会诊断）1.抑郁 2.焦虑 3.躯体形式障碍 症状特点 诊断标准 药物（敢治疗）1.三环类 2.律康、氟哌噻吨美利曲辛 3.5-TH再摄取抑制剂（SSRIs）心理治疗（初步）,.,综合性医院医生诊断思维,强调“共病概念”不宜纠缠孰因孰果、原发继发 与驱体疾病并存 可诊断“抑郁综合症”、“抑郁状态”诊断前宜加“考虑”药名前宜加“建议”,.,特 别 提 醒,1 强调排除（诊断）躯体器质性疾

36、病 酷似心理障碍的器质性疾病 心理障碍患者可新发器质性疾病 2 重视非药物性心理治疗,.,精神类药物疗效,精神类药物皆为对症治疗 药物治疗抑郁症 有效率70%1/3完全缓解 1/3有效 部分缓解 1/3难治 综合性医院医生多喜用 律康(枸橼酸坦度螺酮胶囊)1 有效温和 2 见效快 3 副反应少 4 价廉,.,精神类药物疗效,特点 起效慢（1-4周）显效迟（1月）易复发 须维持（6-12月）疗效差的患者 老年人 病程长 躯体化障碍 疑病症状,.,SSRI两大既存问题：“延迟起效”与“部分起效”,绝大部分抗抑郁药，特别是SSRI都存在延迟起效问题，延迟起效时间大约37周。即便接受充分的抗抑郁剂治疗

37、，大概也只有一半患者获得完全缓解。,.,心理障碍是新世纪人们面临的重要问题。作为一名新世纪的医务工作者，不仅需要掌握本专业的知识，还要掌握有关心理障碍的诊治知识，因为我们不只是在诊治疾病，更重要的是诊治有疾病的患者。在良好的医患沟通中，提高对疾病的认识和应对的方式与技巧，帮助患者战神疾病，早日康复。,中华医学会消化分会动力组组长 柯美云教授,.,疼痛、抑郁、焦虑是人类痛苦的共同语言正如希波克拉底所言：了解一个什么样的人得病比了解他得了什么病更重要,.,撒拉纳克湖是美国不知名的一个小地方，在这个静静的湖畔有一座坟墓 九十多年来，世界各地无数游客慕名前来，拜谒长眠于此的“无名”医生特鲁多博士,重温那则墓志铭“to cure sometimes;to relieve often;to comfort always.”中文翻译简洁而富有哲理“有时,去治愈;常常,去帮助;总是,去安慰”有时、常常、总是，像三个阶梯 一步步升华出三种为医的境界,.,感谢 聆听,