中早期食管癌筛查及内镜诊治课件.pptx

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1、流行病学现状（国际）,发病率居恶性肿瘤第 位，在 年约有 万新发病例，占全球新发恶性肿瘤病例的。死亡率居恶性肿瘤第 位，年死亡病例约 万，占全球癌症死亡人数的。最主要的病理类型为鳞状细胞癌和腺癌，鳞癌多位于食管中、上段，腺癌多位于食管下段。食管癌高发区多属欠发达地区，鳞癌占 以上；而在北美和西欧等发达国家，腺癌比例则超过半数，且呈持续上升趋势。,流行病学现状（我国）,我国是食管癌最高发的国家之一，据 年数据显示，其发病率为 万，同期死亡率为 万，居恶性肿瘤死亡率的第 位。高发省份为河北、河南、山西、福建，其次为新疆、江苏、甘肃和安徽等。男女比例接近，农村发病率与死亡率比城市高约 倍。病理类型以

2、鳞癌为主，比例超过（共识正文如未特殊说明,食管癌均指食管鳞癌）。早期食管癌所占比例低是预后不良的重要原因。按伤残调整寿命年计算，我国食管癌负担沉重，约为世界平均水平的 倍。,癌前疾病：指与食管癌相关并有一定癌变率的良性疾病，包括慢性食管炎、食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症、反流性食管炎、各种原因导致的食管良性狭窄等，为临床概念；癌前病变：已证实与食管癌发生密切相关的病理变化，食管鳞状上皮异型增生是鳞癌的癌前病变，食管相关异型增生则是腺癌的癌前病变，为病理学概念。,定义与术语,上皮内瘤变：分为低级别上皮内瘤变（，相当于轻度和中度异型增生）和高级别上皮内瘤变（，相当于重度异型增生和原位癌）

3、。一项随访 年的队列研究提示食管鳞状上皮轻、中度异型增生癌变率分别为 和 左右，重度异型增生癌变率约为，所以部分中国病理学家仍主张使用三级分类方法，将食管鳞癌的癌前病变分为轻、中、重度异型增生，建议病理报告中同时列出两种分级标准的诊断结论。,定义与术语,食管：食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴有肠上皮化生。表浅型食管癌()：局限于黏膜层和黏膜下层，有或无淋巴结转移的食管癌(和 期食管癌)。早期食管癌()：目前国内较为公认的定义指病灶局限于黏膜层和黏膜下层，不伴有淋巴结转移的食管癌。,定义与术语,食管癌病理组织学分型：常见病理组织学类型为鳞状细胞癌和腺癌；鳞状细

4、胞癌亚型包括基底细胞样鳞癌、疣状癌、梭形细胞鳞癌(肉瘤样癌)等；其他少见类型包括神经内分泌癌(小细胞癌、大细胞癌)、腺鳞癌、涎腺型癌(腺样囊性癌、黏液表皮样癌等来源于食管腺体)；鳞癌和腺癌根据其分化程度分为高分化、中分化和低分化。,定义与术语,定义与术语,整块切除()：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。水平垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔 垂直切片，若标本侧切缘有肿瘤细胞浸润称为水平切缘阳性，若基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。完全切除()：切除标本的水平和垂直切缘均为阴性。治愈性切除()：切除标本的水平和垂直切缘均为阴性且无淋巴结转移风险。,定义与术语,残留()：术后 个

5、月以内原切除部位及周围内发现肿瘤病灶。局部复发()：术后个月以上原切除部位及周围内发现肿瘤病灶。同时性多原发食管癌()：内镜治疗后 个月以内在原切除部位 以外发现的新食管癌病灶,可能源自治疗时遗漏的微小癌灶。异时性多原发食管癌()：内镜治疗后超过 个月在原切除部位 以外发现的新食管癌病灶。,危险因素,饮食和生活方式因素）饮食因素：食物真菌污染（多为不同菌株的混合污染，作用机制包括产生促癌毒素或促进食物中亚硝酸胺的合成并与其协同致癌）、腌制食品及红肉类、高温食物、辛辣和油炸食品等。）吸烟和饮酒因素：吸烟导致食管癌的可能机制包括对食管细胞的基因毒性作用及长期吸烟所致的亚硝酸胺累积效应。重度饮酒者发

6、生食管鳞癌的风险明显升高。分析结果提示，吸烟与饮酒可协同作用，进一步提高食管鳞癌发生率。）口腔卫生因素：多数居民易发生龋齿或缺齿，口腔内细菌滋生，亚硝胺类物质含量，增加罹患食管鳞癌的风险。此外，不良口腔卫生可与萎缩性胃炎协同增加食管鳞癌发病风险。,危险因素,人口学因素：我国食管癌的发病率随年龄增长而逐渐增加；男性发病率和死亡率高于女性。家族史和遗传易感性：我国食管癌高发地区存在明显的家族聚集现象，可能与患者具有共同的遗传背景有关，也可能因患者及家属共同暴露于特定的环境因素所致。国外研究尚未发现食管癌尤其是食管鳞癌有明显的家族聚集倾向。食管鳞癌发生发展的确切机制尚未阐明，可能与食管鳞癌患者部分染

7、色体、基因异常有关。感染因素：人类乳头瘤病毒()感染是一些食管癌高发区的重要致病因素，尤其是 与食管鳞癌发生呈正相关，感染者罹患食管鳞癌的风险比常人升高近 倍。,危险因素,其他因素：）胃黏膜萎缩患者罹患食管鳞癌的风险比常人高出 倍；）头颈部及上呼吸道鳞癌与食管鳞癌同时或异时发生的概率分别为、，对头颈部鳞癌患者常规内镜筛查可提高食管癌的早期诊断率；）贲门失弛缓症患者进展为食管鳞癌的风险是常人的 倍；）胼胝症患者食管鳞癌风险显著升高；）的食管癌患者有吞服酸、碱等导致的食管腐蚀性损伤病史。,报警症状,包括胸骨后疼痛不适、进食通过缓慢并有滞留感或哽噎感、进行性吞咽困难、上腹部隐痛不适、消瘦、消化道出血

8、(呕血、黑便等)等。在我国，报警症状并不能作为上消化道内镜检查必要性的决定因素。考虑我国内镜检查费用较为低廉、普及率较高的国情，对有上消化道症状的患者建议及时行内镜检查以降低肿瘤漏诊率。,筛查（对象）,符合第 条和 条中任一条者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象：）年龄超过 岁；）来自食管癌高发区；）有上消化道症状；）有食管癌家族史；）患有食管癌前疾病或癌前病变者；）具有食管癌的其他高危因素(吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等)。,筛查（方法）,内镜及病理活检是目前诊断早期食管癌的金标准。内镜下食管黏膜碘染色加指示性活检的组合操作技术已成为我国现阶段最实用有效的筛查方法。电子染色内镜等内

9、镜新技术在早期食管癌筛查中的应用价值尚处评估阶段，既往使用的食管拉网细胞学检查和上消化道钡餐等筛查方法因诊断效能及接受度等问题，已基本被淘汰，不做推荐。,内镜精查（检查前准备）,患者应禁食，禁水，有梗阻或者不全梗阻症状的患者应延长禁食、禁水时间。检查前应取得知情同意，并向患者做好解释工作。检查前 可给予黏液祛除剂（如链酶蛋白酶）及祛泡剂（如西甲硅油）口服，以清除上消化道内黏液与气泡，改善视野，提高微小病变的检出率。检查前 给予 盐酸达克罗宁胶浆或 利多卡因胶浆 含服，或咽部喷雾麻醉；有条件的单位可在麻醉师配合下使用静脉镇静或麻醉，可提高受检者内镜检查的接受度。,内镜精查（检查过程）,从距门齿

10、开始缓慢循腔进镜，仔细观察每 的食管黏膜状态。尽量在进镜时观察未被内镜摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始状态。适当应用清水或祛泡剂和黏液祛除剂及时冲洗吸引。如进镜时受检者咽反射强烈，观察颈段食管内腔较为困难，在退镜至此处时，嘱受检者屏气数秒，可使颈段食管良好扩张，便于观察。进入距门齿约 胃食管交界区时可嘱受检者深吸气后屏气数秒，胃食管交界区向食管侧移动，较易观察并可在直视下摄片。为保证内镜图片数量和质量，国内学者认为应留图 张。观察食管时每隔 至少拍摄一幅图片。如发现病灶，另需额外留图。同时需保证每张图片的清晰度。,内镜精查（检查技术普通白光内镜）,食管黏膜病灶有以下几种状态：红区，即边界清楚的红

11、色灶区，底部平坦；糜烂灶，多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶；斑块，多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶；结节，直径在 以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶；黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态；局部黏膜上皮增厚的病灶，常常遮盖其下的血管纹理，显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。,内镜精查（检查技术色素内镜）,碘染色：正常鳞状上皮细胞内富含糖原，遇碘可变成深棕色；而早期食管癌及异型增生组织内糖原含量减少甚至消失，呈现不同程度的淡染或不染区。该法不适用于碘过敏、甲亢患者。甲苯胺蓝染色：因肿瘤细胞增殖活跃，富含核酸类物质，易被碱性染料甲苯胺蓝染色；而正常细胞核内遗传物质相

12、对较少，遇甲苯胺蓝着色不明显。该法对操作技术要求更高，耗时长，假阳性率较高，在国内并不常用。联合染色：如碘液甲苯胺蓝染色法和碘液 亚甲蓝染色法对早期食管麟癌及癌前病变检出的准确率高于单一碘染色，且对病变浸润程度评估也有一定价值。,内镜精查（检查技术电子染色内镜）,通过特殊的光学处理实现对食管黏膜的电子染色，比白光内镜能更清楚显示黏膜表面结构、微血管形态及病变范围，又可弥补色素内镜的染色剂不良反应及染色耗时长等不足。窄带成像技术()对食管鳞癌诊断的准确性和特异性优于普通白光内镜和碘染色。结合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细血管袢()和黏膜微细结构有助于更好地区分病变与正常黏膜及评估病变浸润深度，已

13、成为早期食管癌内镜精查的重要手段。智能电子分光技术()、智能电子染色内镜技术()、蓝激光成像技术()在食管癌筛查和精查中的应用有待深入研究。,内镜精查（检查技术其他）,放大内镜：可将食管黏膜放大几十甚至上百倍，有利于观察组织表面显微结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化。共聚焦激光显微内镜()：可将组织放大至 倍，从微观角度显示细胞及亚细胞结构，在无需活检的情况下即可从组织学层面区分病变与非病变区域，实现“光学活检”的效果。自发荧光内镜()：可将正常组织与病变组织自发荧光光谱的不同转换为成像颜色的差异，从而加以区分，但其敏感性和阳性预测值较低，目前临床应用较少。,内镜下分型,按年巴黎分型标准及年

14、巴黎分型标准更新表浅型食管癌及癌前病变()分为：）隆起型病变()：有蒂型()和无蒂型()）平坦型病变()：轻微隆起()、平坦()、轻微凹陷()）凹陷型病变()型与型的界限为隆起高度达到（与活检钳单个钳厚度 比较），型与型的界限为凹陷深度达到（与活检钳单个钳厚度的一半 比较）。同时具有轻微隆起及轻微凹陷的病灶根据隆起凹陷比例分为及型。凹陷及轻微凹陷结合的病灶则根据凹陷轻微凹陷比例分为和型。,病变层次分类,原位癌 重度异型增生（；）：病变仅局限于上皮内，未突破基底膜者。早期食管癌：）黏膜内癌：指病变突破基底膜，浸润黏膜固有层；指病变浸润黏膜肌层。）黏膜下癌：根据其浸润深度可分为、，分别指病变浸润黏

15、膜下层上、中和下。对于内镜下切除的食管鳞癌标本,以 作为区分黏膜下浅层和深层浸润的临界值。,病变内镜下形态与病变层次的关系,黏膜内癌通常表现为 型、型及 型,病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状；而黏膜下癌通常为型及型，病灶表面呈不规则粗颗粒状或凹凸不平小结节状。应用上述标准,可初步预测病变所达层次。我国学者将早期食管癌病理形态分为隐伏型(充血型)、糜烂型、斑块型和乳头型。隐伏型多为原位癌；糜烂型大部分为原位癌，部分为早期浸润癌，癌细胞分化较差；斑块型最多见，大部分为早期浸润癌，癌细胞分化较好；乳头型主要为早期浸润癌，癌细胞分化一般较好。提倡应用色素内镜、新型内镜技术进行指示性活检。黏膜活检取材要求

16、标本应足够大，深度尽可能达到黏膜肌层。,术前评估,超声内镜()：早期食管癌的典型表现为局限于黏膜层且不超过黏膜下层的低回声病灶。可清楚显示食管壁层次结构的改变、食管癌浸润深度及病变与邻近器官关系，分期准确性可达。联合细针穿刺()可进一步提高对局部可疑淋巴结转移的诊断效能。联合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细血管袢()：最常用的 分型为井上晴洋分型。其他分型如表浅型食管病变微细血管分型(),除观察微血管形态还考虑了乏血管区域()的范围。日本食道学会()结合上述两种分型的优点提出了更为简洁的新分型。,型：形态规则,代表正常鳞状上皮黏膜 型：出现扩张和(或)延长表现，多为炎症性改变和非肿瘤组织 型：血

17、管形态有轻微改变 型：出现扩张、迂曲、管径粗细不均或形态不规则改变中的种或种改变 型：同时出现扩张、迂曲、管径粗细不均和形态不规则种改变 型：在 型病变的基础上出现血管的延长，原血管襻结构尚完整 型：不规则并伴有血管襻结构的部分破坏 型：出现增粗明显的新生肿瘤血管，原血管襻结构完全破坏。,井上晴洋分型,术前评估,：对食管癌 分期和 分期诊断的准确率超过，对局部淋巴结及腹腔淋巴结转移诊断的敏感性均不如，对远处转移诊断的敏感性和特异性分别为 和。临床上常用于明确有无远处转移及转移部位，也可辅助 评估淋巴结转移状态。：对食管癌 分期和 分期的诊断效能与 相当，但扫描时间长，易产生伪影，且价格较昂贵，

18、故不作为首选。：在检测食管癌远处转移方面具有明显优势，但对早期食管癌的诊断价值有限，且检查费用高，国内不将其作为术前评估的常规手段。,术前评估,考虑到成本效益，本共识推荐：判断病变范围色素内镜和电子染色内镜评估病变层次超声内镜、分型、病变内镜下形态等信息判断淋巴结转移及远处转移增强检查,病理分型标准及临床处理原则,内镜下切除治疗,优势：与传统外科手术相比，早期食管癌及癌前病变的内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且二者疗效相当，年生存率可达 以上。适应证：参考日本食道学会()年颁布的食管癌诊治指南）绝对适应证：病变局限在上皮层或黏膜固有层(、)；食管黏膜重度异型增生。）相对适

19、应证：病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层(、)，未发现淋巴结转移的临床证据；范围大于环周、切除后狭窄风险大的病变，应向患者充分告知术后狭窄等风险。禁忌证：）绝对禁忌证：明确发生淋巴结转移的病变；若术前判断病变浸润至黏膜下深层，有相当比例患者内镜下切除无法根治，原则上应行外科手术治疗；一般情况差、无法耐受内镜手术者。）相对禁忌证：非抬举征阳性；伴发凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者，在凝血功能纠正前不宜手术；术前判断病变浸润至黏膜下深层，患者拒绝或不适合外科手术者。,内镜下切除治疗,（黏膜病灶）传统方法：黏膜下注射 抬举 切除法演变方法：）透明帽法()：利用内镜前端安置的透明帽对病变进行吸引，再行圈套切除

20、，对操作技术要求不高，并发症少，目前较为常用，但可切除的病变大小受透明帽的限制）套扎法()：是先对病变进行套扎以阻断血流并形成亚蒂，再行切除，出血较少，视野清晰。）分片黏膜切除术()：用于传统 不能一次完整切除的较大病灶,将病灶分块切除,适用于 的巨大平坦病变,但标本体外拼接困难,难以评估根治效果,且易导致病变局部残留或复发。,内镜下切除治疗,多环套扎黏膜切除术(,)使用改良食管曲张静脉套扎器进行多块黏膜切除的新技术，主要包括标记、套扎、圈套切除、处理创面等步骤。无需行黏膜下注射，与 相比，具有操作简单、成本低、治疗时间短、安全高效的优点，便于在基层推广，但应注意规范化操作，避免病变残留。,内

21、镜下切除治疗,（病变黏膜及黏膜下层）传统方法：病灶周围标记；黏膜下注射,使病灶充分抬举；环周切开黏膜；黏膜下剥离，使黏膜与固有肌层完全分离开，一次完整切除病灶；创面处理：包括创面血管处理与病灶边缘检查。演变方法：隧道式黏膜剥离技术（标记 注射 远端开口 近端切开 建立隧道 两边切开），是治疗大面积食管病变的理想方法。,内镜下切除治疗,围手术期处理术前准备评估患者全身状况，排除麻醉及内镜下治疗禁忌证。术前必须行凝血功能检查，如有异常，应予以纠正后再行治疗。对服用抗凝药患者，需根据患者原发病情况，酌情停药，必要时请相关学科协助处理。向患者及家属详细讲述内镜下切除治疗的操作过程、预期结果、并发症、可

22、能存在复发或转移的风险及需追加外科手术或其他治疗的指征等，签署知情同意书。所有患者行心电监护，术前 给予肌注地西泮和解痉药。如需要可应用静脉镇静或麻醉。,内镜下切除治疗,围手术期处理术后处理常规处理：术后第 天禁食；监测血压、脉搏、呼吸等生命体征；观察头颈胸部有无皮下气肿；进行必要的实验室和影像学检查，如临床表现及相关检查无异常，术后第 天可进全流食，然后连续天进软食，再逐渐恢复正常饮食。术后用药：）抗生素：对于切除范围大、操作时间长、反复黏膜下注射、穿孔风险高者，可以考虑预防性使用第一代或二代头孢菌素，可加用硝基咪唑类药物。总时间一般不超过，但可酌情延长。）创面保护及止血：食管内镜下切除术后

23、溃疡通常在 周左右愈合。可予或 周抑酸治疗，有反酸病史或有胃食管反流病样症状的患者需足量、持续 治疗。如有必要，可加用黏膜保护剂。评估认为出血风险较大者,可酌情使用止血药物。术后追加治疗(外科手术 放疗 化疗)指征：黏膜下浸润深度；淋巴管血管浸润阳性；低分化或未分化癌；垂直切缘阳性。医师应结合患者一般情况和意愿综合考虑。,内镜下切除治疗,操作相关并发症及处理出血术中出血指术中需要止血治疗的局部创面出血；术后迟发性出血指术后 内出现呕血、黑便等征象,血红蛋白下降 以上。处理：肾上腺素生理盐水喷洒或黏膜下注射，热活检钳钳夹止血、氩离子凝固术()止血或止血夹夹闭止血。术后出血相对少见，若患者血流动力

24、学稳定，经保守治疗一般可恢复；而支持治疗后仍存在血流动力学不稳定，则需急诊内镜下确切止血，极少需要外科手术。术后酌情应用止血药和抗酸剂也可达到预防出血的效果。,内镜下切除治疗,操作相关并发症及处理穿孔术中穿孔可及时发现。术后患者出现前胸和颈部皮下气肿，胸部平片或 发现纵隔气体或查体见穿孔征象等，应考虑术后穿孔。创面处肌层暴露是穿孔的危险因素，操作过程中使用 气体及预防性夹闭肌层破损处有助预防穿孔发生。处理：术中发现穿孔，后续操作应减少注气注水，切除结束后行内镜下夹闭，术后予禁食、胃肠减压、静脉使用广谱抗生素及支持治疗等保守治疗多可恢复。内镜下夹闭失败或穿孔较大内镜无法夹闭时，可能需要外科手术，

25、以防病情进展。穿孔并发气胸时，应及时进行负压引流。隐性穿孔保守治疗多可痊愈。,内镜下切除治疗,操作相关并发症及处理食管狭窄指内镜切除术后需要内镜下治疗的食管管腔狭窄，常伴有不同程度的吞咽困难，多在术后 个月出现。切除范围大于环周及浸润深度超过 是术后狭窄的独立危险因素。大于 环周的病变内镜切除术后狭窄发生率可达。处理：内镜下食管扩张术是最常规的治疗方法，多数狭窄经数次内镜下扩张可缓解；支架置入可作为难治性病例的选择，但存在疼痛、肉芽组织长入支架、食管溃疡形成及部分支架不能取出等问题；近来研究报道预防性覆膜支架置入可安全有效降低近环周食管 术后狭窄发生率；口服及局部注射糖皮质激素可有效预防术后狭

26、窄发生，降低扩张需求，但最佳方案尚未达成共识；细胞补片等再生医学技术尚处研究阶段。,内镜下切除治疗,残留与复发的预防和处理：病变切除后应仔细检查创面，必要时使用染色或电子染色内镜进行观察，发现病变残留时应及时行再次处理，有利于降低复发率。局部残留和复发的病变多可通过内镜下治疗清除，内镜下治疗失败者可追加手术或放化疗。术后随访：术后 个月、个月和 个月各复查 次内镜，若无残留复发，此后每年复查 次内镜。随访时应结合染色和(或)放大内镜检查，发现阳性或可疑病灶行指示性活检及病理诊断。另外，肿瘤标志物和相关影像学检查亦不可忽视。同时应警惕异时多原发食管鳞癌和第二原发癌(如头颈部鳞癌、胃癌等)。,内镜

27、下非切除治疗,射频消融术(,)原理：利用电磁波的热效应使组织脱水、干燥和凝固坏死从而达到治疗目的，在多发、病变较长或累及食管全周的早期食管癌及其癌前病变的治疗中具有明显的优势，作用均匀且其治疗的深度控制在 左右，降低了穿孔和术后狭窄的发生率。初步研究结果显示，可用于 型病变，且治疗前活检证实为食管鳞状上皮细胞中度异型增生和(或)重度异型增生及局限于 层的中 高分化鳞癌。符合条件的早期食管鳞癌及其癌前病变 术后 个月完全缓解率可达。但尚缺乏大样本量研究，长期疗效亦需进一步验证。,内镜下非切除治疗,光动力疗法(,)：利用特定激光激发选择性聚集于肿瘤组织的光敏剂产生单态氧，通过物理、化学和免疫等复杂

28、机制导致肿瘤坏死的疗法，可用于处理大面积早期多灶病变，应注意光敏反应、术后穿孔狭窄等不良事件。氩离子凝固术()：是一种非接触性热凝固方法，可有效处理食管癌前病变，但应用于早期食管癌则需严格掌握适应证其他：激光疗法、热探头治疗和冷冻疗法等。缺点：致肿瘤毁损，不能获得组织标本进行精确的病理学评估，无法明确肿瘤是否完整切除，更无法判定肿瘤的转移风险，因此治疗后需密切随访，长期疗效还有待进一步研究证实。,早期食管腺癌,在我国食管癌中所占比例约。吸烟是重要危险因素，有症状的胃食管反流病、食管、肥胖等与食管腺癌的发生密切相关。幽门螺杆菌感染与其发生呈负相关。口服抗氧化剂、食用新鲜水果蔬菜可能降低 食管发病率进而减少食管腺癌发生风险。内镜下分型同鳞癌，但型与型的界限为隆起高度达到（闭合活检钳厚度），型与型的界限为凹陷深度达到（活检钳单个钳厚度）。,早期食管腺癌,治疗：可参考鳞癌，表浅型食管腺癌内镜切除可获良好预后。与鳞癌相比，技术在早期食管腺癌及 食管伴异型增生的治疗中应用更为成熟，效果更加确切。在伴有异型增生的 食管治疗中，疗效与 相当，且具有更低的术后狭窄率。另外，术后辅助 治疗可以在切除 病灶后对周围可疑区域进行预防性处理，从而显著降低复发率和癌变率，长期完全缓解率可达。,