一氧化氮在儿科的应用儿科医生版课件.ppt

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1、NO,在儿科的应用,XXXXXX,目录,/,Contents,01,02,04,呼出气一氧化氮（,eNO,）及检测,口呼气,NO,（,FeNO,）临床应用,上下气道,NO(FeNO+FnNO),临床应用,05,大小气道,NO(FeNO+CaNO),临床应用,03,鼻呼气,NO,（,FnNO,）临床应用,01,呼出气一氧化氮（,eNO,）及检测,背景知识,2011,年临床指南,2017,年,GINA,指南,2005,年技术标准,1998,年诺贝尔奖,持续加速发展,2011,年重点科室项目,2016,年儿童哮喘诊疗指南,2017,上下气道联合诊疗共识,2008,年推荐项目,2012,年国家收费项目

2、,2015,年中国专家共识,2013,年儿童慢咳诊疗指南,如果还没开展呼出,气一氧化氮测定项,目，那就太落后了,欧洲儿科主席布,什教授，,2010,临床价值,慢性炎症,嗜中性炎症,eNO,升高,抗生素治疗,eNO,降低,嗜酸性炎症,eNO,升高显著,激素治疗,eNO,降低显著,病毒细菌,过敏原,反复感染,/,急性加重,发病机制,检测方法,咳嗽、气喘、胸闷、呼吸困难等症状,/,支气管炎、肺炎、哮喘等疾病,空气污染,?,An official ATS/ERS statement:Asthma Control and Exacerbation,Am J Respir Crit Care Med 20

3、09 180.pp 59-99,?,Consensus statement on the use of fractional exhaled nitric oxide,in the clinical management of asthma,National Jewish Health,Dec.2009,如何确定,炎症部位,?,检测指标,指标,测定方法,临床意义,参考值,FeNO,50ml/s,口呼气测定,【大气道炎症】,支气管为主的大气道上,皮细胞产生的,NO,5-25ppb(12,岁）,5-20ppb(12,岁）,CaNO,50-350ml/s,多口气变流速,呼气测定生理模型,【,肺泡炎症

4、,】,肺泡及周边的小气道产,生的,NO,12,岁）,3ppb,（,12,岁）,FnNO,10ml/s,流速单鼻孔抽气,【上气道炎症】,鼻腔及鼻窦产生的,NO,250-500ppb(12,岁）,根据临床文献：,切点,=,（,12,岁的切点）,-,（,12-,年龄）,x12,（,12,岁）,技术标准：美国胸科学会（,ATS,）与欧洲呼吸学会（,ERS,）,2005,年与,2017,年呼气标志物测定技术标准,测定项目：尚沃纳库仑呼气分析仪通过呼气流速不同检测不同部位的气道炎症,?,ATS/ERS,recommendations,for,standardized,procedures,for,the,

5、online,and,offline,measurement,of,exhaled,lower,respiratory,nitric,oxide,and,nasal,nitric,oxide,2005.,Am,J,Respir,Crit,Care,Med.,2005,Apr,15;171(8):912-30.,?,A,European,Respiratory,Society,technical,standard:,exhaled,biomarkers,in,lung,disease.,Eur,Respir,J.,2017,Apr,26;49(4).,pii:,1600965.,技术标准,ATS

6、/ERS 2005,年技术标准,ERS 2017,年技术标准,eNO=,气道,NO=,口呼气,NO,(,饮食,+,环境,+,其它）,NO,饮食：测试前,3,小时不得饮食（尤其是,中国特色食品,，可使测试值升高）,环境：测试时避免吸入,NO10ppb,的空气（可通过,NO,过滤器吸气后测试）,其它：测试前,1,小时不得烟酒、运动与肺功能或其它测试（可使测试值降低）,测试时避免,漏气,、换气、憋气及喷口水（降低为主）,测,试,?,监控呼气压力、时间与流速（,流速显著影响测定值,）,?,检测限,5ppb,分析,(,临床,),准确性,/,重复性5(10)ppb 或,10%(20%),?,必须定期及时,

7、标定,（检验校准），保证仪器的准确性与稳定性,仪,器,在线,：,6,岁,需一气呵成,离线,：在线测试困难者,（,4-6,岁）,可多次呼气,潮气,：在线离线测试困难者,（,0-3,岁）,自由呼气,方,式,eNO,测定准确性,=,测试,+,仪器,+,方式,口呼气一氧化氮（,FeNO+CaNO,）,FeNO,（大气道,NO,）,大气道：,1-8,级或,2mm,的气道,气道,NO,范围：,5-50 ppb,CaNO,（小气道,NO,）,小气道：,8,级或,2mm,的气道与肺泡,肺泡,NO,范围：,5 ppb,eNO=CaNO+CbNO/V,呼气,NO=,小气道,NO+,大气道,NO/,呼气流速,低流速

8、，例如,50ml/s,大气道,NO(,炎症,),为主,高流速，例如,200ml/s,小气道,NO(,炎症,),为主,?,FeNO+CaNO,：至少,2,口气,2,流速测定,FeNO(50mL/s),主要测定中心气,道炎症,FeNO(,高流速如,200mL/s),主要测,定周围气道炎症,FeNO,临床范围,FeNO,切点（低值）,*,切点（高值）,鉴别诊断,炎症分型,（症,状持续,2,周且,2,周内未使用激,素的就诊者）,炎症分型,非嗜酸性（嗜中性）炎症,嗜酸性炎症,疾病分类,(,结合症状,),感染性喘息,/,哮喘,感染性支气管炎,/,肺炎,过敏性喘息,/,哮喘,嗜酸性支气管炎,/,肺炎,治疗方

9、案,非激素（抗生物）为主,吸入激素为主,为建立依从性与优化治疗方案，建议患者,10,天内回访复查,*,对,FeNO,低值，如临床判断为过敏、气道高反应，可初诊为嗜酸性炎症并加入激素治疗,监测预后,阶梯治疗,（近,2,周使用,激素治疗者）,如果,eNO,较之前降低,10ppb,或,20%,，提示治疗有效，继续用药回访复查，直到,eNO,趋于稳定没有显著变化，并按如下情况优化治,疗方案,有症状,考虑小气道问题,考虑上气道问题,考虑胃食道反流,优化或调整治疗方案,检查用药依从性,检查环境影响,(,例如雾霾,),考虑合并症,(,例如鼻炎,),考虑增药，,10,天内复查,无症状,减药或停药,停药后,4,

10、周复查,炎症还在，坚持用药,4,周复查,FeNO,升高超过,40%,，提示急性加重或复发风险，及早干预,基于炎症切点的,eNO,规范化诊疗策略：,炎症切点,=8+,岁数,(17,岁，基于,50ml/s,呼气流速或大气道为主的炎症测定,),（该切点的临床有效性,80%,，近于气道高反应激发试验，其余,20%,还需临床判断）,An Official ATS Clinical Practice Guideline:Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels for Clinical Applications,Am J Respir Crit Care

11、Med 2011 184.pp 602,615,；,Using fractional exhaled nitric,oxide(FeNO)to diagnose steroid-responsive disease and guide asthma management in routine care,Clinical and Translational Allergy 2013,3:37,；,Bjermer L,et al.,Current evidence and future,research needs for FeNO measurement in respiratory disea

12、ses,Respiratory Medicine(2014),鼻呼气一氧化氮（,FnNO,）检测,空气进入,抽出分析,FnNO,测定方法：,将鼻橄榄头置入一鼻孔由仪器恒速（,10ml/s,）抽气,10s,，另,一鼻孔自由进气。该恒速气流将携带鼻腔与鼻窦产生的,NO,进入仪器分析测定。,FnNO,检测,?,测试时必须保持软腭关闭，（,防止下呼吸道气体进入上呼吸道,）采用下,面的一种方法防止下呼吸道气体进入上呼吸道：,?,口含吹嘴呼气,10cmH2O,?,吹笛式口呼气,（类似于吹口哨）（推荐）,?,口憋气（方便，但可靠性差）,鼻窦,1000,ppb,鼻腔,100,ppb,气道,5-50,ppb,肺

13、泡,5ppb,因此，高浓度,NO,可,从鼻部上气道经循环,或鼻后滴漏路径扩散,至,肺,部,下,气,道,，,使,FeNO,升高：同一气,道、同一炎症,FnNO=,鼻腔,NO+(,鼻窦,NO)x(,鼻窦口径,)/,流速,FnNO,升高：鼻窦口开放的上气道炎症（轻度鼻炎鼻窦炎）,FnNO,降低：鼻窦口堵塞的上气道炎症（重度鼻炎鼻窦炎）,FnNO,临床范围,FnNO,切点,250ppb,250ppb-,500ppb,500ppb,最近,4,周未使用过糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、,H1,受体拮抗剂（抗组胺药）等药物,临床意义,鼻窦口堵塞的过敏性鼻炎,/,鼻窦炎,/,鼻息肉或,PCD,考虑鼻激素,/,抗

14、组胺药或手术治疗,非过敏性鼻炎,非激素治疗,鼻窦口开放的过敏性鼻炎,/,鼻窦炎,考虑鼻激素,/,抗组胺药治疗,最近,4,周使用过糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、,H1,受体拮抗剂（抗组胺药）等药物,临床意义,FnNO,升高，初诊及治疗有效，坚持,用药；,FnNO,降低，考虑用药依从性，增加,用药剂量，考虑过敏原影响,症状缓解或消失，提示治疗有效，,考虑减药或停药；,症状持续或加重，考虑其它病变,或治疗方案,FnNO,升高，考虑用药依从性，增加用药,剂量，考虑过敏原影响；,FnNO,降低，初诊及治疗有效，坚持用药,?,6-12,岁儿童,切点,=,（,12,岁的切点）,-,（,12-,年龄）,12,

15、?,12,岁儿童,临床指南,?,2011,年美国,ATS,官方指南,2012,美国变态反应哮喘和免疫学院,(ACAAI),与美国变态,反应哮喘和免疫学会（,AAAAI,）联合声明支持,ATS,指南,现在欧洲变态反应和临床免疫学会（,EAACI,）与世界变,态反应组织（,WAO,）官网均有,eNO,指南,?,2014,年欧洲专家共识指南,?,2014,年法国呼吸学会官方指南,?,2015,年韩国呼吸学会官方指南,?,2015,年法国呼吸协会关于,FeNO,的立场声明,?,2017,上,-,下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与,管理专家共识,?,2007,美国,ERS,哮喘指南,?,2015,年中国无创

16、气道炎症评估专家共识,?,2013,年中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南,?,2016,年儿童支气管哮喘诊断与防治指南,?,2016,欧洲,PCD,指南推荐,?,2017 GINA,指南,?,2017 GOLD,指南,?,2017 NICE,哮喘指南,?,2018,儿童原发性纤毛运动障碍诊断与治疗专,家共识,02,口呼气,NO,（,FeNO,）临床应用,儿童支气管哮喘防治指南与儿童慢咳诊疗指南推荐检测呼出气,NO,FeNO,是哮喘指南和慢咳指南推荐的首选项目，帮助,哮喘诊断、病情监测评估和慢咳的鉴别诊断。此外，,最新的研究、,2017,年,GINA,哮喘指南与,ERS,呼气标,志物指南指出：,?,

17、FeNO,主要表征大气道炎症，嗜酸粒细胞增高的,患者,FeNO,水平正常可能是由于小气道炎症引起，,并不能完全排除,ICS,的使用。因此要考虑小气道,炎症标志物,CaNO,检测。,?,FeNO,升高除了提示哮喘,/CVA,外，还可能提示,AR,或,CRS,，因为,AR,相关的上气道炎症也可能使,FeNO,升高。因此要考虑上气道炎症,FnNO,检测。,?,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南（,2016,年版）,.,中华儿科杂志，,2016,，,54(3):167-181.,?,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（,2013,年修订）,.,

18、中华儿科杂志,.2014,52(3):184-188.,?,2017 GINA:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,（,updated 2017,）,?,A European Respiratory Society technical standard:exhaled biomarkers in lung disease.Eur Respir J.2017 Apr 26;49(4).pii:1600965.,2017 GINA,指南推荐检测呼出气,NO,?,2017,年的,GINA,指南也不推荐单独使用,FeNO,诊断哮喘与

19、决定,ICS,使用：,?,FeNO,在过敏性哮喘升高，但在嗜酸粒细胞性支气管炎、特应质、过敏性鼻炎及湿疹也会升高，而在某些哮喘（如中性粒细,胞性哮喘）不升高，因此不能单凭,FeNO,就诊断或排除哮喘。,?,FeNO,表征的主要是支气管为主的大气道炎症，不能反映肺泡及其周边毛细支气管与肺间质为主的小气道炎症，检测不出以,小气道炎症为主要病理特征的哮喘，造成对哮喘的漏诊或误诊，不能用来排除对,ICS,的使用。,2017 GINA:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,（,updated 2017,）,哮喘炎症分型,喘息或哮喘特征,

20、切点,?,非嗜酸性哮喘,非激素药治疗,（其他药物,+,低剂量,ICS,）,切点,?,如症状消失，考虑减药或,停药,?,如症状还在，,-,考虑小气道,-,考虑并发症,-,加入,LTRA,或,LABA,治疗,切点,?,如症状消失，不可停药，,防止复发,?,如症状还在，,-,检查药物依从性,-,检查环境过敏原,-,增药或高效激素,-,考虑抗,IgE,治疗,切点,?,过敏性哮喘,激素药治疗,(ICS+SABA),FeNO,测定鉴别病因,FeNO,测定监测预后,?,如,eNO,据高不下、考虑并发症联合诊疗,?,如,eNO,低有症状，考虑小气道炎症诊疗,儿童哮喘,eNO,测定值,1.,与诱导痰嗜酸性粒细胞

21、数正相关,2.,与总,IgE,正相关,3.,与气道高反应正相关,4.,与气道受阻正相关,5.,与血检嗜酸性粒细胞数（不能直接反映,气道炎症）弱相关,哮喘常检的标配与首选,Allergy 2009:64:431,438,相比于肺功能方法,1.,降低误诊率,42%,2.,降低医药费,43%,3.,降低复发率,83%,4.,降低误学误工等,婴幼儿哮喘早期发展,43,个,RSV,毛细支气管炎的幼儿（,2,岁）患,病时,eNO,低于正常值，一个月后,24,个康复,回升到正常值，但没康复的,11,个幼儿回访,后复查发现,eNO,增加超过正常值，提示发,展为嗜酸性炎症及哮喘的可能，采用激素治,疗后喘息症状消

22、失。,过敏性喘息,非过敏性喘息,?,Exhaled Nitric Oxide in Acute Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis,ARCH PEDIATR ADOLESC MED/VOL 164(NO.8),AUG 2010,?,Exhaled nitric oxide differentiates airway diseases in the first 2 years of life,Pediatric Research,2006;60:4615,对,74,例喘息症状的婴幼儿进行,FeNO,检测，,结果显示：过敏性喘息婴幼儿的,FeNO,水

23、平,高于非过敏性喘息婴幼儿高于健康对照。,FeNO,高值提示哮喘风险,对,391,例有轻微气道炎症的学龄前儿童进行离,线,FeNO,检测，研究发现后期发展成哮喘的儿,童,的,FeNO,显,著,高,于,未,发,展,成,哮,喘,的,儿,童,（,10.5,vs,7.4ppb,）。,FeNO,值升高,5,ppb,，哮喘,患病几率升高,2.44%,。,对,116,例湿疹儿童进行了,eNO,，肺功能，气道高,反应和过敏原测试，并在,5,岁时再次复诊。,1,岁时,FeNO,较高,(14ppb),的婴幼儿在,5,岁时哮,喘风险与气道高反应风险更高。,?,Exhaled nitric oxide in symp

24、tomatic children at preschool age predicts later asthma.Allergy.2013 Apr;68(4):531-8.,?,Exhaled nitric oxide during infancy as a risk factor for asthma and airway hyperreactivity.Eur Respir J.2015 Jan;45(1):98-106.,慢性咳嗽病因鉴别诊断,持续或间歇性反复发作的慢性咳嗽,FeNO,切点？,?,反酸嗳气,GERC,胃食道反流,制酸药治疗,?,鼻部症状,UACS,上气道咳嗽综合征,抗组胺,

25、/,鼻激素治疗,?,夜间为主：,CVA,咳嗽变异性哮喘,SABA/,激素治疗,?,日夜咳嗽：,EB,嗜酸性粒支气管炎,激素治疗,否,是,按哮喘“,FeNO,测定监测预后”，监测疗,效与炎症发展，指导增药减药或停药等,?,鼻呼气,FnNO,测定可帮助鉴别诊断,UACS,?,多口气,CaNO,测定可帮助降低漏诊误诊率,方法比较,?,CVA,、,UACS,、,PIC,、,GERC,与,EB,是慢咳,5,大病因，目,前主要结合,x,片,/,肺功能试验、诱导痰细胞分析，食道,pH,监测与鼻窦片,/,鼻咽镜等逐一检查诊断，繁琐复杂。,由于难以开展全套服务，慢性咳嗽误诊误治率超过,70%,，是药物尤其是抗生

26、素滥用的主要原因。,?,eNO,无创安全、便捷易行，可结合病史症状快速筛查,慢性咳嗽主要病因。,CVA,确诊率,90%,，与肺功能激发,试验相当，优于肺功能舒张试验（仅,53%,）；,EB,确诊,率与诱导痰细胞分析相当。通过排除,CVA,与,EB,，也可,以结合症状快速筛查,GERC,与,UACS,。,FeNO,对慢咳的鉴别诊断,对象,：咳嗽,4,周，年龄,6,4,岁慢性咳嗽,患儿。,结果,：,CVA,与,CVA+UACS,患儿,FENO,水平,显著高于,UACS,、,PIC,患儿及对照组，差异有,统,计,学,意,义,（,P,.,5,）,，,但,CVA,和,CVA+UACS,患儿比较，差异无统

27、计学意义,（,P,.,5,）；,UACS,、,PIC,患儿与对照组,组间比较，差异均无统计学意义。,结论：利用,CV,A,进行诊断具有较强的灵敏性,和特异性，可提升医生对慢性咳嗽患儿病因,诊断的准确率，根据诊断结果，合理选择相,关的治疗药物。,中华结核和呼吸杂志,2015,年,5,月第,38,卷第五期,婴幼儿（,3,岁）潮气测定,Methodological aspect of,exhaled nitric oxide,measurements in infants,Pediatric Allergy and,Immunology 2007;18:3641,病患组,健康组,口鼻潮气,口潮气,（

28、,1,）口,鼻潮气取,样分析,（,2,）口潮,气取样分,析,Exhaled nitric oxide in,infants:a marker of,inflammation,Eur Respir,Soc Mon,2010,49,56-70,?,方法选择,：婴幼儿鼻窦发育不,全,，,鼻,NO,贡,献,很,低,，,对,健,康,组,FeNO,影,响,不,大,，,但,对,病,患,组,FeNO,有所贡献。综合考虑，指南,及专家推荐口鼻潮气测试的方法。,呼气流速影响显著，尽可能保持婴,幼儿平稳呼吸，取样前可哺乳、使,用配方奶或安静剂；婴幼儿测试时,最好吸入,NO5ppb,的净化空气，,以避免环境的影响。,

29、?,切点选择,：对,0-3,岁婴幼儿目前,尚缺乏足够的数据，并无明确的切,点。通常婴幼儿自主平静呼吸的平,均呼气流速在,40-60ml/s,，因此，,文献推荐参考,50mL/s,的,FeNO,切,点值（,8+,岁数）作为初始诊疗的,切入点。,?,标准化的潮气测定技术是目前儿科发展的热点前沿,报告单解读,报告单用途,1.,开单时让患者看到、了解并接受,eNO,测定：一口气检查多,种病及内在炎症，价有所值,2.,医生可快速结合,eNO,的定的炎症表型与患者症状及病史进,行临床诊断，正确用药；,3.,eNO,早于症状与肺功能变化，要求患者尽早或,1,周内回访,复查，及时评估疗效，优化治疗方案，培养患

30、者依从性。,病例分析,5,岁男童,(,红点数据,),，,eNO,测定值,切点。结合夜间咳嗽为主,的症状，诊断为咳嗽变异性哮喘（如症状日夜咳嗽咳痰，则,可诊断为嗜酸性支气管炎）。,10,岁女童,(,蓝点数据,),，,eNO,测定值,切点，结合喘息症状且无,过敏史，诊断为感染诱发哮喘（如临床发现过敏显著或气道,高反应，可诊断为小气道过敏性哮喘,/,喘息）。,报告单解读,报告单用途,1.,适于近期激素治疗患者；,2.,评估疗效，优化治疗：增药减药、停药或调整治疗方案,等,3.,进行基于,eNO,客观指标的个体化管理，提高依从性与,控制率，减少医药费等,病例分析,病例,1,：一患者用药过程中,eNO,

31、回升且高于切点,(25ppb),（,eNO,该低不低的问题）。这通常是患者用药依从性或空,气污染过敏影响的问题。重度雾霾对患者导致的急性炎症,甚至可使,eNO,升高超过,100ppb,这时必须坚持用药甚至增,药，使,eNO,降低，防止急性加重。,病例,2,：患者,eNO,降低到切点之下停药再次复发。这可能,是过早停药或小气道炎症的问题。后面我们会解释这个小,气道问题。,03,鼻呼气,NO,（,FnNO,）临床应用,FnNO,在,AR,的应用,对象：,研究选取,49,例健康儿童、,50,例轻度,AR,患儿以,及,44,例中重度,AR,患儿，分别测定其治疗前后,FnNO,水平。,结果：,轻度,AR

32、,患者的,FnNO,水平高于健康对照，中,重度,AR,患者的,FnNO,水平高于轻度,AR,患者。通过一,个月的激素,/,抗组胺类药物治疗，轻度,AR,患儿,FnNO,水平降至对照组水平，中重度,AR,患儿中大约一半,FnNO,水平降至控制水平。,结论：,FnNO,有助于评估,AR,患儿的治疗效果。,Nasal nitric oxide in allergic rhinitis in children and its relationship to severity and treatment.Allergy Asthma Clin Immunol.2017 Apr 4;13:20.,指南共识

33、推荐,FnNO,用于,PCD,诊断,2016,年欧洲呼吸学会发布,PCD,指南,指南推荐：,?,对临床怀疑,PCD,的病人首选检查,nNO,?,nNO,测定无创、快速，灵敏度和特异度高,2018,年,儿童原发性纤毛运动障碍诊断与治疗中国,专家共识,FnNO,在,PCD,的筛查,对象：,研究包含了,87,例儿童，,10,例为,PCD,患者，其中,2,人,为婴幼儿（,1,岁）。剩余,77,例健康儿童中，,50,人为无法,配合的婴幼儿（,1,岁），,27,人为可配合儿童（平均年龄,7,岁）,结果：,健康儿童的,FnNO,范围是,10.6-1456ppb,（均值,358.8ppb,）,，,PCD,患,

34、儿,的,FnNO,范,围,是,6.7-66.7ppb,（均值,29.7ppb,）。两个,PCD,婴儿的,FnNO,分别是,7.2,和,41.6ppb,。,相比于健康儿童，,PCD,患儿呈现较低的,FnNO,水平，二者,之,间,存,在,显,著,性,差,异,（,358.8+35.2ppb,vs,29.7+5.7ppb,；,p0.05,）。,结论：,FnNO,有助于儿童,PCD,的早期筛查。,04,上下气道,NO(FeNO+FnNO),临床应用,为何,FeNO,该低不低,上气道炎症或其他问题？,鼻炎,/,鼻窦炎,哮喘,全,身,炎,症,鼻,后,滴,漏,正,常,鼻,炎,哮,喘,哮,喘,合,并,鼻,炎,哮

35、,喘,合,并,鼻,窦,炎,Diagnostic Classification of,Persistent Rhinitis and Its,Relationship to Exhaled,Nitric Oxide and Asthma,CHEST/131/5/MAY,2007,?,eNO,对哮喘合并鼻炎后可能显著升高，口吸入激素治疗后也可能低不下来,病例,1,：,一,8,岁儿童,eNO=118 ppb,，,ICS,治疗,4,周后，,eNO=42 ppb,，持续用药,8,周后，,eNO=32 ppb,症状仍在，,eNO,下降也不明显。加入鼻激素,治疗,4,周后，,eNO,降低到,18 ppb.,

36、?,eNO,降低到切点之下症状还在或复发，也可能上气道炎症有关,病例,2,：一,9,岁女童经,ICS,治疗后,eNO=12ppb,但症状还在，加入鼻激素治疗后症状消失（指南中,eNO,低值已经提及，低,eNO,病患可能与小气道或上气,道炎症有关）。,?,国际学术研究热点前沿：口鼻,NO,联合测定与口鼻激素联合治疗上下气道炎症疾病，包括哮喘与慢性咳嗽（,CVA,、,EB,与,UACS,）,其它引起,eNO,升高的原因：,临床：药物依从性或者严重感染及环境过敏或污染导致的急性炎症,测试：亚硝酸盐过量的饮食，污染环境未使用有效的吸气过滤器等问题,仪器：局部环境温度超过,30,度,上下气道联合测定（,

37、FeNO+FnNO,）,?,对于鼻炎,/,鼻窦炎引起的,FeNO,升高，可联合上下气道,NO,（,FnNO,与,FeNO,）呼气测定进行鉴别诊断。,?,鼻呼气测定的,nNO,通常对哮喘等下气道炎症性疾病没有变化，对过敏性鼻炎或鼻窦炎升高，但对鼻窦口严重堵,塞的重度鼻炎或鼻窦炎则降低。,FnNO,FeNO,250ppb,250-500 ppb,500ppb,25ppb,鼻窦口堵塞的上气道炎症,鼻炎,/,鼻窦炎,非嗜酸性气道炎症,鼻窦口开放的上气道炎症,鼻炎,/,鼻窦炎,25ppb,上下气道炎症,哮喘,+,鼻炎,/,鼻窦炎,下气道嗜酸性炎症,哮喘,上下气道炎症,哮喘,+,鼻炎,/,鼻窦炎,因此，上

38、下气道,NO,（,FnNO,与,FeNO,）联合测定极具价值，一方面可以帮助哮喘的诊疗，另一方面可以指导哮喘,合并鼻炎鼻窦炎的处理。,2017,年上,-,下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识,FeNO+FnNO,检测在哮喘的应用,哮喘合并鼻,窦炎的患者,由于鼻窦口,堵塞，故,降低,肺泡,NO,临床研究发现，在使用,ICS,治疗后，有些哮喘病情未,受到控制或甚至进一步恶化的患者不仅,FeNO,依然,较高或甚至升高，实际上是合并有严重的鼻窦炎。,这些合并有鼻窦炎的哮喘患者的,FnNO,测试值低于,正常或哮喘控制组，哮喘的控制程度或,ACQ,评分与,FnNO,、而不是与,FeNO,相关。,因此

39、，该研究得出结论说，,FnNO,可以作为难治性,哮喘的指标，对鼻炎或鼻窦炎合并的哮喘必须进行,鼻与口呼气,NO,的测定（,FeNO+FnNO,）以及鼻与,口吸入激素的联合诊疗。,注意：鼻窦,NO,鼻腔,NO,支气管,NO,肺泡,NO,，,对鼻窦炎，,nNO,通常由于鼻窦口的堵塞反而低于正,常值，因此对控制好的鼻窦炎合并的哮喘，,FnNO,升高；,FeNO,降低；对控制不好的，,FnNO,反而更,低，,FeNO,反而升高,E Heffler,，,S Pizzimenti,et al.Nasal nitric oxide is a marker of poor asthma control.Jou

40、rnal of Breath Research2013,7(2):026009,05,大小气道,NO(FeNO+CaNO),临床应用,为何,eNO,该高不高,小气道炎症及其他问题,临床上有时会遇到,eNO,（,50mL/s,）,切点，但临床判断为过敏性或气道高反应炎症疾病的问题。最近的研究表明，这个“,eNO,该高不,高”的问题可能与小气道炎症有关。,气管炎,支气管炎,细支气管炎,毛细支气管炎,肺泡炎,1.5,毫米,8,级分支,大,气,道,小,气,道,PM10,过敏原,病毒与细菌,可进入大气道,PM2.5,部分过敏原,细菌,1,微米,病毒,0.1,微米,可进入小气道,10,毫米,1,级,23,

41、级,eNO=,大气道,NO/V+,小气道,NO,FeNO=eNO(50ml/s),大气道,NO,200,名,6-17,岁哮喘患者临床数据,200,病例,FeNO,大气道,小气道,分率,正常,8.5,0.7,1.5,稳定期哮喘,9.4,0.7,1.0,37%,中度哮喘,/,大气道炎症,33.4,3.0,0.8,37%,重度哮喘,/,大小气道炎症,49.9,3.5,3.8,15%,重度哮喘,/,小气道炎症,8.5,0.5,3.1,11%,国际热点前沿：小气道炎症,NO,测定及其对难治性哮喘、慢阻肺与间质肺等小气道疾病诊疗的应用,其它导致,eNO,测定值较低的因素：,临床：心脏病、肺动脉高压等全身炎

42、症疾病，,PCD,、,CF,等基因遗传问题,测试：吹气时漏气、喷口水等，离线采样袋漏气或连接仪器时漏气等,仪器：紫外辐射、电磁干扰、测试期间温度快速变化等,大小气道同测,?,许多研究发现,FeNO,与大气道炎症相关，而,CaNO,与小气道炎症关联，,CaNO,可以帮助解决因,FeNO,不高导致的对哮喘,和,CVA,的漏诊误诊的问题。,?,根据,FeNO,与,CaNO,表征的大小气道炎症，,可以将呼吸系统常见病分为,4,种类型：,FeNO,CaNO,25ppb（儿童,20ppb,）,25ppb,（儿童,20ppb,）,5ppb（儿童,3ppb,）,感染,大气道炎症,5ppb,（儿童,3ppb,）

43、,小气道炎症,大小气道炎症,FeNO+CaNO,在哮喘（包含,CVA,）的应用,表,2,：,103,名哮喘患者（,6-16,岁）测定的,FeNO,与,CaNO,均值及特征,表,1,：,179,名哮喘患者（,6-17,岁）测定的,FeNO,与,CaNO,均值及特征,Type,FeNO,CaNO,分率,发病率,感染,9.4,1.0,37%,12%,大气道哮喘,33.4,0.8,37%,4.5%,小气道哮喘,49.9,3.8,15%,33%,大小气道哮喘,8.5,3.1,11%,32%,Type,FeNO,CaNO,分率,发病率,感染,15.5,1.8,42.7%,4.5%,大气道哮喘,53,2.4

44、5,39.8%,17%,小气道哮喘,95.7,6.9,13.5%,50%,大小气道哮喘,36.5,5.6,3.8%,25%,2010,与,2015,年，美国加州大学和西班牙大学医院分别对,179,名和,103,名哮喘患者在不同流速下进行了,FeNO,+,CaNO,的检测。研究,发现，尽管高,CaNO,（,3ppb,）提示的小气道炎症哮喘患者（小气道哮喘和大小气道哮喘）不到总数的,30%,（,15%+11%,），但发病,率却高达,70%,。结合对哮喘严重程度的,ACT,评分，这些研究发现发病率高的难治性哮喘主要具有,CaNO,高的小气道炎症特征，因此哮,喘管理中仅单独测定,FeNO,是不够的，应

45、该加入,CaNO,测定，而且,CaNO,更适合作为哮喘控制的指标。,?,Clihcal,patterns,in,asthma,based,on,proximal,and,distal,airway,nitric,oxide,categories.,Respiratory,Research,2010,11:47.,?,Patterns,in,Asthmatic,Children,Based,on,Alveolar,Nitric,Oxide,Determination.,Arch,Bronconeumol,2015;51:279-284.,Thank you,！,尚沃医疗电子,呼气分子诊断,医疗健

46、康气检,eNO,测定的准确有效性,?,50ml/s,呼气测定的,eNO,临床有效性,80%,，不能一出现与临床判断不符的情况（,20%,）就否定,eNO,测定的准确性或,临床价值，而是要积累到一定临床数据后才能判断。任何一个新技术的掌握均需要一个过程。,?,该过程中如果出现,eNO,测定与临床判断不符的问题，可按下图所示的仪器是否准确,测试是否正确,临床是否明,确的三个方面解决。,仪器准确,?,如近期数据出现,整体偏高或偏低,问题，则仪器不,准，对仪器检验,校准,测试正确,?,如仪器准却，则,检查测试操作问,题，尤其是饮食、,环境与漏气问题,临床明确,?,如仪器与测试都,没问题，则考虑,测定值

47、临床价值,的局限性与提升,问题,官方药监认证符合标准指南的仪器产品,技术,电化学电流传感器,纳库仑电量传感器,化学发光分析仪,品牌,MINO/(Medisoft),Sunvou,NIOX,/EcoMedics,性能,范围：,0-300ppb,精度：,5ppb,或,10%,0-3000ppb,5ppb,或,10%,0-3000 ppb,1,ppb,功能,在线口呼（,50mL/s),(,鼻呼通常,300ppb),在线口呼,(,流量可调控）,离线、潮气,鼻呼（选配）,支气管,/,肺泡,NO,（选配）,呼出一氧化碳,CO,（选配）,呼出硫化氢,H,2,S,（开发中）,在线口呼（流量可调控）,离线、潮气

48、,鼻呼,NO,（选配）,支气管,/,肺泡,NO,（选配）,方式,在线,在线、离线、潮气、,流量电子自动调控,在线、离线、潮气、,流量机械手动调控,质控,FDA,规定每天标定,有，标准气标定,自标定专利技术辅助,有，标准气标定,所有上市产品必须通过,ATS/ERS,技术标准与产品等效一致性的官方认证，尚沃产品,2010,年与,2012,通过与,NIOX,及,MINO,临床等效一致的官方认证,NIOX vs.Sunvou,15,niox eno,值,27,niox eno,值,25,30,值,17,niox eno,值,38,53,niox eno,值,43,56,niox eno,值,14,22

49、,niox eno,值,28,17.2,niox eno,值,72,94,15,7,5,5,13,niox eno,值,24,30,niox eno,值,112,107,22,29,niox eno,9,15,29,niox eno,12,niox eno,值,19,19,41,niox eno,值,27,30,26,28,33,值,11,9,14,15,niox eno,值,97,100,值,10,10,18,20,niox eno,值,75,98,niox eno,值,42,47,niox eno,值,12,20,8,11,niox eno,值,26,niox eno,值,61,62,ni

50、ox eno,值,40,48,niox eno,值,31,35,niox eno,18,14,26,37,20,45,13,niox eno,值,25,38,niox eno,14,niox eno,值,7,11,niox eno,niox eno,值,23,24,niox eno,值,63,70,niox eno,值,50,41,niox eno,值,30,niox eno,值,51,62,值,17,21,niox eno,11,niox eno,值,6,15,26,28,niox eno,值,95,116,niox eno,值,45,30,niox eno,值,35,39,niox eno