一例急性广泛前壁心肌梗死患者的病例分析课件.ppt

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1、一例急性广泛前壁心肌梗死患者的病例分析,主要内容,现病史：患者于2015年1月15日上午7时无明显诱因出现胸痛，以心前区为主，向后背及左肩、左上肢放散，伴大汗，伴胸闷气短，症状持续不缓解，遂就诊于外院，行心电图及心肌酶等检查后诊断为急性心肌梗死，于9时左右溶栓治疗，是否再通不详，为进一步治疗收入我院。,病例介绍,ID:5042550,既往否认糖尿病、高血压病、脑血管病病史。2年前因胃部不适于当地医院发现乙型肝炎、肝硬化。否认吸烟饮酒史，否认食物、药物过敏史。,体温：36.5，心率:90次/分，呼吸:19次/分，血压:99/70mmHg（未用升压药）。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。,入院心电图：

2、窦性心律，V1-V6呈QS型。超敏TNT TNT-HSST10.00ng/mL(0-0.05)；血清磷酸肌酸激酶同工酶 CKMB114U/L（0-25）；血清磷酸肌酸激酶 CK3042U/L（0-171）；N端B型钠尿肽原 NT-ProBNP5304pg/mL（125）。,病例介绍,病例基本信息,入院诊断,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1 急性广泛前壁心肌梗死 1.2 冠脉溶栓术后 1.3 Killip I级,2.乙型肝炎 肝硬化,主要内容,心肌梗死的定义,心肌梗死（MI）是由冠状动脉粥样硬化引起血栓形成、冠状动脉的分支堵塞，使一部分心肌失去血液供应而坏死的病症。,动脉斑块形成血供受阻心肌

3、受损心肌梗塞,发病因素,(1)性别与年龄：男性病人多于女性，比例为2131(2)发病前原有的有关疾病：近半数的病人以往有心绞痛史(3)诱发因素：重要危险的发病因素-高胆固醇血症(或低密度脂蛋白增多)，高血压和吸烟,以过度劳累，情绪激动或精神紧张，最为多见其次是饱餐及上呼吸道或其他感染少数为手术大出血或其他原因的低血压，休克蛛网膜下腔出血等亦有一部分病人是在睡眠或完全休息中发作,心肌梗死临床表现,急性心肌梗死AMI 临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变 可诱发心律失常、休克或心力衰竭，属于急性冠脉综合症（ACS）的严重类型,AMI的治疗原则

4、,紧急处理：镇痛、吸氧、心电监护等及时发现和处理致命性心律失常维持血流动力学稳定尽快准备并开始冠状动脉再灌注治疗（溶栓、PCI、CABG）抗栓：抗血小板、抗凝抗心肌缺血：硝酸酯类、-blocker、ACEI/ARB、他汀,初始用药方案,初始用药监护要点,血钾过低时，心肌细胞静息电位值降低，即与兴奋阈值距离减小，故可能会出现更多的异位兴奋点，最终增加房颤、室颤等恶性心律失常的发生率，这些恶性心律失常对于心脏本已脆弱的心梗患者来说往往是致命的。故需监测血钾，确保血钾水平在4.0mmol/L以上。(患者目前血钾3.59mmol/L),血钾,用药分析,检验：总胆固醇4.77mmol/L(2.85-5.

5、7)，甘油三酯1.08mmol/L(0.45-1.7)，血清高密度脂蛋白1.06mmol/L(0.93-1.81)，血清低密度脂蛋白2.91mmol/L(2.07-3.63),患者无心衰症状，NT-ProBNP 6776 pg/ml（125pg/ml）给予去乙酰毛花苷注射液 0.2mg 2/日 静推,第一天,治疗日志,治疗日志,去乙酰毛花苷注射液用药期间应注意监测：血压、心率及心律；心电图；心功能监测；电解质尤其钾、钙、镁；肾功能；疑有洋地黄中毒时，应做地高辛血药浓度测定。过量时，由于蓄积性小，般于停药后12天中毒表现可以消退。,对CYP2C19抑制强度由强到弱分别为：兰索拉唑奥美拉唑埃索美拉

6、唑泮托拉唑雷贝拉唑。质子泵抑制剂抑制细胞色素P450同工酶活性相关的不良反应,治疗日志,治疗日志,第三天,血清总胆红素 48.9umol/L 血清直接胆红素28.5umol/L 给予患者丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针 1g,1/日,冻干重组人脑利钠肽（新活素）适应症：适用于患有休息或轻微活动时呼吸困难的急性失代偿心力衰竭患者的静脉治疗。注意事项：最常见的为低血压，发生低血压应该减量或停药，并给与相应升压处理。,治疗日志,第五天,N端B型钠尿肽原 4944pg/mL目前患者BNP明显下降，新活素治疗有效，继续应用,晚饭后患者突发剑突两侧疼痛，无放散痛 立即给予硝酸甘油0.5mg舌下含服,约30分钟患者上

7、述症状无缓解。自诉疼痛持续存在、难以忍受，疼痛部位向下转移，请肝胆外科会诊，考虑急性胆囊炎发作给予头孢哌酮舒巴坦，1g，q8h；和肝利胆颗粒，口服，1袋，tid，必要时行胆囊穿刺,部分常用硝酸酯类药物及药代动力学,药物名称 常用剂量（mg）起效时间（min）作用持续时间,硝酸甘油（短效）舌下含服 0.3-0.6mg 2-3 20-30min 喷剂 0.4mg 2-3 20-30min 透皮贴片 5-10mg 30-60 8-12h硝酸异山梨酯舌下含服 2.5-15mg 2-5 1-2h口服平片 5-40mg，2-3次/日 15-40 4-6h口服缓释制剂 40-80mg，1-2次/日 60-9

8、0 10-14h5-单硝酸异山梨酯（长效）口服平片 10-20mg，2次/日 30-60 3-6h口服缓释制剂 60-120mg，1次/日 60-90 10-14h,舌下含服硝酸甘油 80%舌下含服硝酸异山梨酯60%口服硝酸异山梨酯片20-25%口服硝酸异山梨酯缓释片20-25%口服单硝酸异山梨酯片接近100%口服单硝酸异山梨酯缓释片接近100%,生物利用度,部分常用硝酸酯类药物及药代动力学,硝酸酯类药物不同的静脉制剂,迅速起效并达到稳态；不易引起心动过速；不易引起低血压；半衰期较短，方便调节。,第十三天,第十天,患者一般状态可，无胸痛发作，无发热，血象基本恢复正常，考虑可择期行冠脉造影，必要

9、时行冠状动脉支架术。停头孢哌酮舒巴坦。,治疗日志,第七天,患者行胆囊穿刺,患者行冠脉造影，并植入支架一枚术后给予替罗非班注射液，5ml/h,1瓶,第十六天,患者一般状态良好，于今日出院,治疗小结,出题,1.急性心梗临床表现？持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变。2.急性心梗主要治疗药物包括哪些？抗栓：抗血小板、抗凝抗心肌缺血：硝酸酯类、-blocker、ACEI/ARB、他汀,3.去乙酰毛花苷注射液用药期间应注意监测什么？血压、心率及心律；心电图；心功能监测；电解质尤其钾、钙、镁；肾功能；疑有洋地黄中毒时，应做地高辛血药浓度测定。过量时，由于蓄积性小，般于停药后12天中毒表现可以消退。4.静脉硝酸酯类制剂控制心衰时，应如何应用？一般在病情稳定后 2448h 逐渐停用。在减量或停止静脉用药后病情反复，常需重新静脉用药，同时调整口服用药，直至病情稳定。,出题,出题,5.当有肌病发生，患者又不得不使用他汀类药物时，如何选择？普伐他汀和瑞舒伐他汀均不经CYP3A4代谢，都属于水溶性药物，发生肌病的几率较低，如患者发生肌病可用这两个药代替。,敬请各位老师同学指正！谢谢！,