产科dic病例讨论课件.ppt
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1、麻醉科 张艳丽,病例讨论,前置胎盘剖宫产手术大失血的处理,基本情况,患者女性,39岁,身高158cm,体重60kg因“停经40+4周”于2011-3-11入院,诊断为“孕40+4周(G3P1)、边缘性前置胎盘”既往体健,无外伤史、手术史及输血史,14年前足月顺产1女婴(3500g,体健)入院PET:37,HR:76bpm,BP:110/60mmHg,基本情况,辅助检查按期进行产检,前置胎盘,余无明显异常最后一次产检结果:01-17 PT 10.6,PTR 108%,INR 0.93,APTT 25.2,TT 19.3,FIB 3.8g/L02-28 WBC 5.87Gpt/L,Hb 99g/L
2、,Hct 29.8%,PLT 140Gpt/LECG:窦性心律,正常心电图,心率84次/分,术前诊疗经过,03-14 8AM 无阴道出血,予点滴引产6PM 少量血性分泌物,暗红色,混有粘液,停点滴引产03-15 7AM 阴道出血近月经量,试图试产,否认剖宫产8AM 阴道出血有增多趋势,立即准备行C/S结束分娩,手术经过(一),9:30 患者进入OR,常规监测,开放外周静脉,常规于L34行CSE顺利9:50 手术开始,见羊水,约100ml。约5分钟后以LOT位取娩一足月男婴。胎盘娩出后子宫收缩良好,但创缘血窦开放出血汹涌,子宫后壁下段胎盘剥离面活动性出血,10min内出血约1000ml。血压降至
3、7080/4050mmHg,心率增至108bpm。立即开放第二条外周静脉通路,加快补液扩容,并联系血库申请悬浮红细胞。循环渐稳定。10:24 血气示 Hb 47g/L,Hct14.9%,BE-8mmol/L,予NaHCO3 150ml,地塞米松10mg。,手术经过(二),产科缝扎出血点后见出血逐渐减少,迅速关闭子宫并关腹。10:40手术结束,拔除硬膜外导管。此时入量约3000ml(晶胶各1500ml),尿量400ml,出血共约1500ml。按压宫底阴道出血150ml,查宫缩欠佳。予欣母沛缩宫素,并持续按摩子宫,观察阴道出血情况。急查回报:Hb 41g/L,Hct 12.8%,PLT 63Gpt
4、/L,PT 15.2,INR 1.26,APTT 49.1,FIB 1.55g/L10:55开始输入悬浮红细胞2u,血浆400ml。快速输血输液的情况下BP仍在8090/4050mmHg之间,HR100110bpm之间。,手术经过(三),11:17 血气:Hb 49g/L,Hct15.5%,BE-10.1mmol/L11:40 术后一小时,累计阴道出血量约500ml,考虑胎盘剥离面仍有活动性出血。11:55 BP 90/40mmHg,HR110bpm,予丙泊酚60mg,依托咪酯8mg,顺式阿曲10mg诱导,插入4#LMA,右颈内静脉穿刺置管顺利,二次开腹。12:20血气示Hb最低为17g/L,
5、Hct 6.1%,半小时后Hb升至45g/L。见子宫如孕6月大小,宫体收缩可,行宫腔填塞术,见缝针处及腹壁创面广泛渗血,子宫收缩稍差。提醒产科医生尽快切除子宫,但未被采纳,试图介入下行子宫动脉栓塞术。,手术经过(四),继续补充各种血液成分、纠酸补钙,考虑出血量大,低血压时间较长,尿少,予乌司他丁20万u,甘露醇100ml。建立有创血压监测。血压持续偏低,加用多巴胺58ug/kg/min。再次告知产科医生尽快切除子宫,目前循环难以维持,不宜转运至导管室,并将喉罩更换为气管插管。14:00产科同意DIC诊断明确,向家属交代病情后行子宫次全切除术。14:30 ABP 100/70mmHg,HR110
6、bpm,探查子宫水肿,收缩差,呈袋状,宫底已达剑突下。自盆腔牵拉子宫时,ABP骤降至27/20mmHg,HR骤降至38bpm,CVP由4mmHg骤增至27mmHg,考虑心脏已无射血立即让产科医生行心外按压并迅速还纳子宫,同时立即予付肾1mg、3mg、5mg、5mg多次静推。,手术经过(五),10min后ABP回复至7090/5060mmHg,HR8090bpm,CVP降至17mmHg,控制入液速度。同时予冰帽头部降温、氢考50mg静点,甘露醇100ml脱水等措施进行脑保护。查双侧瞳孔散大,直径约56mm。加大多巴胺用量,加用多巴酚丁胺,间断推注肾上腺素,循环逐渐趋于稳定。15:30 ABP90
7、/55mmHg,HR90bpm,再次缓慢自盆腔牵拉出子宫并腹部予沙袋加压,循环无明显波动,迅速切除子宫。止血困难,反复给予各种成分血,待CVP降至10mmHg以下后适当加快输血速度,并多次利尿,尿由血色转为清亮。电话向院医务处汇报病情17:00手术结束,ABP105/50mmHg,HR90bpm,Hb40g/L,Lac18mmol/L,带管送至ICU。,手术经过(五),小结(详见麻醉记录单):手术一共历时7.5h,抢救5h总入量24000ml:万汶8500ml、林格4600ml、碳酸氢钠1500ml、甘露醇100ml悬红26u(5200ml)、血浆4000ml、血小板3u纤维蛋白原7g、凝血酶
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