下篇第十九章《温热论》课件.ppt

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1、下 篇 第十九章 温热论,教学目的与要求：1.掌握叶天士温热论关于温病发生发展规律、卫气营血治疗原则的论述；2.熟悉温热论关于风温传变及治疗特点的论述。3.熟悉叶天士的主要著作，学术思想及其对温病学的贡献。,一、概述（一）、作者简介 叶桂，字天士，号香岩，晚年号：上津老人，生于清初康熙6年，殁于乾隆11年，即1667-1746年。,叶天士信守“三人行必有我师”的古训。,叶氏以其立德、立功、立言的为医最高境界,（二）、温热论简介据载本篇是叶天士游于洞庭山，门人顾景文随之舟中，以叶氏口述的内容整理而成。，具体成书年代不详。成书之后世传有两个版本：华本：载于临证指南医案名为温热论 王孟英又收载于温热

2、经纬名为叶香岩外感温热篇唐本：载于吴医汇讲名为温热证治 章虚谷收于医门棒喝名为叶天士温病论教材以华本为据，共列37条，对原文顺序稍作修改，并冠以标题。,（三）、学术思想（四）、内容要点,二、原文选释（一）、温病大纲A.温病发生发展的一般规律及与伤寒的区别原文：P166 1 背诵提要：本条为温病证治的总纲，概括了温病的病因，感邪途径，发病部位，传变，并提出温病与伤寒的区别。,释译：分析：1.关于温病的病因2.何谓“上受”？a.指口与鼻 b.先犯手太阴肺 c.与伤寒下受膀胱经相对而言 第一种认识较妥,3.“逆传”之义a.逆传与顺传相对而言，指温邪不按卫气营血传变规律传变，如王孟英注释；b.代表病情

3、的突变病势陷重；c.以五行生克解释，如章虚谷注释；d.从生理上认识“肺与心包相通，故肺热最易入心”；以上王孟英从原文字义结合临床推论认识逆传较切合实际。,4.是否所有温病起病均“首先犯肺”？否！“上受”之说不能包括温病的起病形式，叶氏在此主要是指风温一类的新感温病。5.温病与伤寒的异同“同”字指温病与伤寒在辨证方面有相同之处，即其发展均是由表入里，由浅入深，两者均用了卫气营血分析病机变化，故日同；“大异”指由于在病因上两者有寒温之别，所犯具体部位不同，因此，治疗各异。,A.卫气营血辨证方法原文：P1672 背诵提要：概述了卫气营血病机浅深层次及卫气营血证候的不同治法。本条集中体现叶氏创立卫气营

4、血辨证纲领的精神，对温病的病机变化，病理特点，辨证治疗提出了杰出的见解。释译：1.卫气营血病机浅深层次一般说，温病按卫 气 营 血 传变；2.温病卫气营血不同阶段的治疗,分析：1.卫气营血间的关系2.卫气营血不同阶段的临床表现3.关于温病卫气营血不同阶段的治疗a.对“在卫汗之可也”的认识b.对“方可”的理解 叶氏用“方可”二字，说明清气之品不可滥用早用，用之反凉遏邪气，必须明辨。c.“入营犹可透热转气”d.“凉血散血”之义,（二）、邪在肺卫原文：P168 3 背诵提要：进一步讨论了温病与伤寒在传变上的区别，并论证温病初起邪在肺卫及兼夹证的治疗。释译：1.温病与伤寒在传变上的区别2.肺卫证的治疗

5、治宜：辛凉轻剂兼夹证的治疗：夹风辛凉轻剂加牛蒡、薄荷透风 于热外；夹湿辛凉轻剂加芦根、滑石渗湿于热下,分析：1.对“辛凉轻剂”的认识2.何谓“透风于热外”，“渗湿于热下”透风于热外：指疏风透邪：渗湿于热下：即分利湿邪，使湿从小便出，湿与热相孤。,原文：P167 4 熟记提要：紧接上条进一步阐明温病夹风和夹湿的证候特点，以及与伤寒的鉴别。释译：1.温病夹风的证候特点 辨证要点：清窍必干（头面部目耳鼻口 诸窍）两阳相劫：温病夹风易燥生 病机：水主之气不能上荣,2.温病夹湿的证候特点 辨证要点：清窍壅塞（头昏 重，鼻阻，耳聋，胸闷）湿与温合蒙蔽于上 病机：浊邪害清,3.温病夹湿与伤寒的区别同点：均属

6、阴邪，易郁阻阳气，可见恶 寒，头昏重，身重等症不同：伤寒：多有变证 湿热：传变慢，病程长，多在足太阴不移,分析：1.何谓“两阳相劫”，“浊邪害清”两阳相劫：两阳指风与热两种病邪，风与热均属阳邪，两阳相合，风火交炽，必耗劫津液殷伤则火愈炽，头面部目耳鼻口诸窍无津上荣，出现干燥的现象。浊邪害清：浊邪指湿热之邪，清：清窍，湿与温合相互蕴蒸，蒙蔽于上，阻遏人体上升的清阳之气导致清窍壅塞。,（三）、流连气分 1.战汗原文：P169 7 熟读提要：论述温邪流连气分的治法，以及战汗的机理，转归和诊治上的注意事项释译：1.温邪流连气分的治法 通过战汗促使病邪外解，采用的治疗大法是：“益胃”.2.战汗的原因、病

7、机、症状和处理,2.邪留三焦原文：P172 8 背诵“再论分消上下之势”提要：论述邪留三焦气分的病理、治疗及转归,释译：1.邪留三焦气分形成的原因病机温邪久羁留于三焦，可引起人体气机郁滞水道不通，内生痰湿，痰湿与温邪互结于三焦，加重气机郁滞。2.治疗：分消上下3.转归：治之得法，气机宣通，痰湿得化则犹可望战汗而解，治不得法则可成里结,分析：何谓“分消上下”？又称“分消走泄”即用开上、畅中、导下的方法以宣展三焦气机，疏导三焦运行，同时泄走郁阻三焦的痰湿病邪。代表方：温胆汤 药如杏仁、厚朴、茯苓等,3.里结阳明原文：P174 9 背诵“伤寒大便溏以粪燥为无湿也”提要：论述邪留三焦气分进一步发展而致

8、湿热里结阳明治疗及与伤寒下法的区别释译：1.湿热里结阳明形成的原因病机温邪久羁留于三焦，湿热不解，可致湿热与肠道积滞相交结而成里结，结的部位在胃与肠，以肠为主。2.治疗：轻法频下,1.湿热里结阳明和伤寒攻下的区别 湿热里结 伤寒腑实 病机 湿热与积滞搏结胃肠 邪热在里劫烁津液下法的力度 下之宜轻 下之宜猛（重浊非能速化）（急下存阴）邪尽标准 硬为无湿 溏为邪尽,分析：1.关于湿热里结的证候特点 叶氏仅描述大便溏，据历代记载及临床观察，大多见：大便溏垢，便下不爽，或如败酱，或如藕泥，腹痛阵作，胸闷脘痞，舌红苔腻或黄腻。2.“不可以气血之分”之义,（四）、邪陷营血原文：（P168 4、5）提要：撤

9、去气药，凉血清营透热，清火解毒（自学）（五）、论湿 原文：P177 12 背诵“伤寒大便溏以粪燥为无湿也”提要：论述湿热性质疾病的病机及治疗,释译：1.湿热的致病特点叶氏强调外湿与内湿相结合为患，外湿与自然界气候环境密切相。2.湿热病的治疗要重视患者的体质状况：重点强调了阳气及津液两个方面。,1.湿热病的病理机制与体质的关系2.热病救阴和通阳法的运用 叶氏认为温病病变过程中应用清热养阴法较多，也易掌握，然而，湿与热由于胶结难解，过用寒凉清热则易凉遏邪气，有碍化湿；若过用芳燥花湿，又可助长热势，因此，要舒通阳气较难，故日：“热病救阴犹易，通阳最难”。但热病救阴不在于补血养血，而是在于顾护热体的津液和防止汗泄过多。通阳并非用温通，温补之品，而是在于化气利湿，宣展气机，宣通阳气，同时，利小便。,分析：1.“胃湿”与“脾湿”的含义 分别指湿热归于胃，湿从热化，及湿热留滞太阴脾，从湿化之义；2.关于“湿盛阳微”：是指感受湿邪困遏，损伤阳气；,