2023年度徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（一级）.docx

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1、徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（一级）甲方机构名称：徐州市医疗保险基金管理中心地址：徐州市王陵路72号乙方机构名称：$fname$乙方医保编码：$code地址：$faddres二。二三年为保障基本医疗保险参保人员的合法权益，维护医保基金安全，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医保患三方关系，促进医保制度可持续发展，根据中华人民共和国社会保险法、中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法、医疗保障基金使用监督管理条例、医疗机构管理条例、医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第2号关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知（医保办发201821号1江苏省医疗保障局

2、关于进一步加强定点医药机构协议管理工作的的通知（苏医保发（2019126号）等法律法规及政策,以及徐州市基本医疗保险的有关政策规定，经甲乙双方协商，就职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助等有关事宜签订如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区基本医疗保险、生育保险、医疗救助、卫生健康、市场监管、药品监督、药品及医用耗材招标采购、医药价格收费政策和深化医改、信息化标准化建设等相关规定，保证参保人员享受医保服务。医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心,遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革

3、,为参保人员提供适宜的医疗服务。第二条甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。第三条甲方应当及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培训，接受乙方咨询，按协议约定向乙方支付应当由医保基金支付的医疗费用。第四条乙方应当建立或明确医保管理服务部门，明确机构领导分管医保工作，配优配强专（兼）职管理人员，严格履职尽责，做好医保管理工作，为参保人员提供合理必要的医疗服务。第五条甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。甲方应

4、当采取多种方式向社会开展医疗保险宣传；乙方应当公布咨询电话，为参保人员提供相关的咨询服务，并向参保人员宣传医疗保险政策、就医结算流程及医疗服务内容等。第六条乙方应当按照甲方要求制作定点标牌，悬挂于经营场所醒目位置；在本机构的显要位置公布欺诈骗保举报投诉电话，接受参保人员和社会监督。第七条甲方或受甲方委托的具备资质的机构可对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控，开展监督检查,并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。乙方应当确保提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。第八条协议履行期间，乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际控

5、制人、注册地址、诊疗科目、级别、机构规模、机构性质、等级、机构类别和银行结算账户等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请，其他一般信息变更应及时告知。第九条乙方应当按照规定，真实、及时、完整、一致地登记（录入核对、填报、上传和提供有关资料、数据、票据等。第十条甲方按照规定对乙方医疗服务相关情况进行检查。甲方工作人员开展监督检查时，不得少于两人，并向乙方（当事人）出示执法证件或甲方统一制发的工作证件，否则乙方（当事人）有权拒绝。乙方应当根据相关规定，予以积极合作。第十一条甲乙双方应当按规定进行参保人员门诊、出院满意度调查，并采取聘请义务监督员、明察暗访、召开座谈会

6、等措施，对执行医保政策、服务质量和收费等情况进行监督。乙方应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。甲方按规定下达医保各项考核指标（另行下达），包括住院医疗费用统筹基金总额预算指标、自费率、人次人头比等,并对以上指标实行按月统计,按季度公示,按年度考核。第十二条甲乙双方按照有关规定健全公示制度，主动接受社会监督，引导参保人员合理就医。乙方应当按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）规定向社会公开医疗卫生服务有关信息，并建立完善查询制、费用清单制等；按要求设置电脑触摸屏。乙方不得以医保定点名义进行商业广告和促销活动。第十三条甲方坚持定点医疗机构季度例会

7、制度，交流情况，通报医保政策及管理制度、操作规程等信息变化情况,公示医疗服务和医疗费用、医保管理、重点监控病种以及指标、结算、考核等情况,并利用多种形式按季度向社会公示。乙方应向甲方报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。第十四条乙方应当配合甲方开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受甲方的监督检查，并按规定提供相关材料。对于甲方布置的工作，应当按相关要求在规定时限内完成。第十五条乙方应当积极、主动参与异地联网结算工作,提高异地联网结算效率，加强内部信息系统建设，畅通和甲方之间的协作机制。乙方应当做好异地参保人员在我市就医服务，并做好费用结算

8、等其他相关服务，不得以患者参保地为由拒绝为患者办理刷卡结算业务。第十六条乙方在收治异地来徐以及其他自费病人的就医过程中，应当登记病人的身份证号码，通过信息系统核验病人是否是参保人员。如果该自费病人具备刷卡结算的条件，应当主动提醒其提供医保结算凭证（包括医保电子凭证和社会保障卡）完成就医过程。乙方结算信息管理系统内所有刷卡及自费病人的费用明细数据，应当是与中心端数据对照成功的数据。第十七条乙方应当按照国家、省、市的有关要求加快医保电子凭证的实施应用，按规定场景使用国家医保信息业务编码，做好业务编码维护、移动支付、电子处方流转等信息化标准化建设，为参保人提供优质高效便捷的就医购药服务。甲方把医保电

9、子凭证的推广使用等信息化标准化建设纳入对乙方的年度综合考核评价，综合考核评价办法由医疗保障行政部门另行制定。第十八条乙方为非公立医疗机构的，应按照关于印发关于规范徐州市非公立医疗机构医药服务价格行为的意见的通知（徐医保发C2021）46号）文件规定，规范医药服务价格定价和落实公示制度，并按规定向医保部门进行告知。第二章诊疗服务第十九条乙方应当严格遵循医保和卫生健康行政部门有关规定，保障参保人员基本医疗需求，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费。接诊时，必须认真查看参保人员以往病史记录，避免同院、跨院同种疾病重复检查、重复配药和超量配药等。按照卫生健康行政部门有关规定，各类检查结果予以互相认可

10、；按照关于印发医疗机构临床路径管理指导原则的通知（国卫医发（2017）49号）等文件要求，积极加强临床路径管理，规范临床诊疗行为，并以规范临床路径管理为基础，规范执行按病种收付费政策，为参保人员提供优质服务。参保人员根据有关规定可以在乙方购药或凭乙方开具的处方到定点零售药店购药。参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。参保人员发生属于医保支付范围内的费用，但因政策调整或系统原因等各种不可抗拒因素导致无法使用医保结算时，使用现金治疗、购药后，退费使用医疗保障凭证结付，需留存现金结付凭证或票据备查。第二十条参保人员就医时，乙方应当对其本人医疗保障凭证进行核验，经核验证件有效、信息一致的，方

11、能进行相关费用医保结算；发现证件无效、人证不符的，不得进行相关费用医保结算。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡（或其他就医凭证有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。参保人员委托他人代为配药的,乙方须核对购药人合法医疗保障凭证并登记备案，因乙方管理不当造成参保人员、医保基金损失的，由乙方承担相关责任。第二十一条乙方接诊，患者一般情况、临床诊断填写应清晰、完整，并与病历记载相一致；使用电子处方时，应当同时打印出纸质处方并签名或者加盖签章备查，其格式与手写处方一致；按规定执行处方有效期限；严禁诱导、协助他人冒名住院（就诊）、挂床（名）住院等套取医保基金的违约行为。乙方应当按照规定

12、保管财务账目、会计凭证、处方、病历、门诊日志等就诊及治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。乙方应当按照卫生健康行政部门医疗机构病历管理规定要求执行。乙方开展检查检验项目时，如实记录检查检验方法、结果及各种参数值。第二十二条乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得将不符合入院标准的参保人员收治住院治疗；不得分解住院，参保人员在住院期间需院内转科治疗的,乙方不得中途办理出院结算手续；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗费用的医保结算。第二十三条乙方应当尊重患者

13、的知情权、选择权和监督权，应当向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单，并承担解释责任。因参保人员治疗需要，需使用医保重点监控药品（或个人先行自付比例30%以上药品）或价值500元以上医疗保障基金支付范围以外的药品（诊疗项目、特殊医用材料），乙方应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意，并签字确认（紧急抢救治疗除外）。参保人员未知情同意的，发生的费用由乙方承担。第二十四条乙方应当严格按照有关规定，统一规格（印制）、规范书写（分类、记录、计价、记帐、收费、开票按规定妥善保存（无规定的最少保存1年）处方（诊治申请单）、医嘱、药品价格清单、门急诊费用清单、住院病人每日费用明细清单、出院病人或家庭病床病

14、人费用结算明细清单、收据和有关表格等，且内容应当规范、真实、准确、清晰，检查、检验须有结果分析。病历（医嘱、检查、检验凭证等）中未记载或记载不一致的医疗服务不得收费。开展物理治疗、康复治疗、精神科治疗、口腔科治疗及中医民族诊疗类服务时，按照临床技术操作规范等相关要求，规范完整书写治疗单及治疗记录，需要详细记录治疗次数、日期、部位、方法、剂量、时间、特殊反应、操作者等，保存期限5年。第二十五条乙方应建立健全医护、医技人员的日常考勤记录。乙方应当严格按照卫生健康行政部门核定并经甲方备案的诊疗科目执业，专业技术人员具备相应岗位的执业资格，遵循“专收专治”等相关规定。第二十六条乙方不得以任何理由推诿、

15、拒收符合入院标准的参保人员或动员患者提前出院或转为自费病人再入院、缩减必须的医疗服务、降低护理等级、缩短必要的住院天数等。对无住院指征但主动要求住院治疗的参保人员，乙方应当给予耐心、合理解释，专项记录不收治其入院的原因等备查。第二十七条乙方不得要求住院（家庭病床）参保人员,外出购药、检查、治疗，包括在本院门诊（“双通道”管理及单独支付药品除外）和院外刷卡或者现金购药、检查、治疗等。乙方可与临床检验中心、医学检验中心、病理诊断中心、医学影像诊断中心等第三方服务机构签订协议。医疗机构应建立与第三方检验、检查交接电子台账，原始检验、检查记录按规定保存。患者住院期间由于诊疗技术、仪器设备原因或患者治疗

16、必需而乙方确无药品库存，无法进行诊治，需转往其它医药机构进行单项（次）诊治或购药的，所需费用先由患者个人现金自付，诊治或者购药后，发生的费用由乙方计入住院费用结算。第二十八条乙方应当遵照徐州市基本医疗保险外伤（中毒）核查有关规定，配合甲方或甲方委托的第三方机构做好夕M分（中毒）核查工作。第二十九条乙方具备门诊特定项目、部分门诊慢性病、居民高血压糖尿病（以下简称门诊慢特病病种）评估资格的，应配合甲方做好门诊慢特病病种评估工作，安排专职工作人员,合理设置评估流程为参保人员参加评估开辟“绿色通道工乙方应严格执行评估标准，不得放宽准入标准，不得出具虚假评估材料（包括检查化验报告、病史资料等）。乙方对因

17、不符合准入标准、缺少资料等原因不能通过评估的患者做好解释工作。乙方应配合甲方加强包括高血压、糖尿病在内的门诊慢特病患者健康管理，规范诊疗流程和标准，保障药品供应和合理使用，为门诊慢特病患者提供优质服务。第三十条乙方应在国家医保信息平台上做好本机构医保服务医师、护士等人员编码信息填报、上传工作，对本机构医保服务医师定期开展医保政策培训，并建立医保服务医师库。对医保服务医师服务行为规范相关要求按照定点医疗机构医保服务医师记分制补充协议（附件1）执行。因违约被甲方中止或取消医保服务医师资格的医师，乙方应当不予安排有关医疗保险服务岗位。非医保服务医师为参保人员诊治的相关费用（急诊、急救除外）甲方不予支

18、付。第三十一条乙方歇业、停业或需中止医疗保障基金使甲方用的医药服务的应提前至少5个工作日书面告知甲方,并做好向参保人员的宣传告知、合理疏导等工作。因疫情防控需要等特殊情形，按照相关部门要求执行。第三章医保目录第=十二条乙方应当严格执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称药品目录）、基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准，以及本统筹地区的支付标准，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。超出目录及支付标准的费用，甲方不予支付。指定专人负责三个目录库的维护工作,不得擅自更改三个目录内容。甲方根据省三个目录库修订完本市三个目录并公示后，乙方应当在5个工作日内完成下载、对照

19、、上传等维护工作。第三十三条已确定国家谈判、带量采购等药品的医保支付标准，甲、乙双方方严格执行医保支付标准。对尚未制定医保支付标准的药品，以省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台挂网价格为非公立医疗机构的医保支付标准。诊疗项目和医疗服务设施参照同级公立医疗机构价格确定医保支付标准。第三十四条乙方应认真学习、充分掌握政策，做好对参保群众的政策宣传、解释、引导工作。认真、仔细做好医保支付标准的比对工作，凡药品、诊疗项目价格高于医保支付标准的，工作人员应熟知，并做好解释工作。第三十五条乙方应当根据参保人员疾病诊治需求，确保医保目录内药品、医用耗材的供应，严格按照药品耗材采购相关要求购进、使用、管理

20、药品和医用耗材，保存真实完整的购进和使用记录，建立进销存电子台账，按照规定建立药品、医用材料进销存信息管理系统，确保药品、医用材料实际库存、采购票据与药品进销存管理系统数据一致，留存相关凭证并配合甲方检查。购进记录一般应包含通用名称、编码、剂型（型号）、规格、生产厂商（中药材标明产地）、有效期、批准文号、数量、价格、批号、生产日期等信息,确保其使用的可追溯性。乙方应当按要求如实向医保部门报送药品、耗材的采购价格和数量。第三十六条乙方应建立本机构药品目录与医保目录调整联动机制，根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时调整、配备、合理使用国家医保目录药品。不得以总额预算指标、药占比、次均费用、医疗机

21、构用药目录限制等理由拒不采购、不使用药品目录内药品。第三十七条乙方使用药品、医用耗材应按江苏省医疗保障局关于深入推进药品阳光采购的实施意见（苏医保发202164号）和江苏省医疗保障局关于深入推进医用耗材阳光采购的实施意见（苏医保发202213号）等有关规定，在江苏省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台应采尽采、阳光采购、公开交易。乙方应按医保部门要求及有关规定建立健全药品、医用耗材采购综合管理体系，对药品、医用耗材采购过程中的全流程环节包括采购、配送、保管、结算等进行管理，完善内部管理制度，促进药品、医用耗材的规范使用及可追溯。乙方应按照要求将药品、医用耗材的采购综合管理数据与省、市医保信息

22、平台进行对接，按要求将上月本机构药品（医用耗材）实际采购、在省平台采购药品（医用耗材）、应急采购药品（医用耗材）等数据报医保部门。乙方应按规定在江苏省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台应采尽采、阳光采购、公开交易，积极与药品、医用耗材生产经营企业通过省阳光采购平台在挂网价下开展实质性议价。乙方参与药品、医用耗材联盟集中带量采购的，采购周期内应严格履行采购合同、优先选用中选产品、及时结付企业货款，不得恶意拖欠。乙方在江苏省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台采购的集中带量采购产品销售价格必须为零差率销售，不得高于或低于采购价格。建立结余留用考核机制，考核结果纳入医保基金使用绩效综合评价。根

23、据转发国家发展和改革委员会等七部门关于推进药品价格改革意见的通知（苏价医（2015）159号），乙方应当向医保部门提交药品实际采购价格、零售价格以及采购数量等信息，公立医疗机构药品实行零差率销售（中药饮片、医院制剂除外）,未按零差率规定销售的，应退回医保基金；根据江苏省医疗保障局江苏省卫生健康委员会江苏省财政厅关于取消公立医疗机构医用耗材加成的通知（苏医保发2019114号），取消公立医疗机构可单独收费医用耗材的差蔚口差额加成政策，销售价格按照实际采购价格执行。非公立医疗机构制定实行市场调节价的产品销售价格时，应按照公平、合理和诚实信用、质价相符的原则，参考江苏省药品（医用耗材）阳光采购和综合

24、监管平台挂网的同品种同规格药品价格水平合理制定销售价格，并根据药品市场平均价格水平动态调整，不得违反法律、法规的规定牟取暴利。根据财政部关于印发事业单位成本核算具体指引公立医院的通知（财会（202126号）（以下称指引），指引实施范围内的各公立医院要按照指弓I要求规范医院成本核算工作，对非实施范围的定点医疗机构要根据中华人民共和国会计法及财政部公布的政府会计准则制度（包括企业会计准则、小企业会计准则和事业单位会计准则等）做好会计核算，并参照指引进行成本核算。乙方的成本核算工作，应能够满足医保部门医药服务价格、病种等成本监测的需要，通过开发相关应的信息系统，按照医保部门要求通过接口实时上传相关信

25、息。乙方应按照医保部门医药服务价格监测要求，在医保部门医疗保障信息平台中按实际销售价格上传项目的单价、费用发生额等。医药服务价格和药品耗材采购工作以及价格成本监测工作纳入年度医保基金使用绩效综合评价。乙方应严格按照医保部门药品（医用耗材）采购费用医保统一结算要求开展各项工作，开展情况纳入年终综合评价。第三十八条乙方应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围，并留存用药依据便于甲方核查。超出药品目录限定支付范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。第三十九条乙方应当采取措施鼓励医保医师提供医保服务时优先选用药品目录内甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招

26、标米购中选药品。第四十条乙方应当建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械）和诊疗项目管控制度，按医保政策法规，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录。第四十一条乙方不得将特殊检查项目列为常规检查，不得将临床“套餐式”检查作为常规检查。不得违反相关政策规定自立收费项目、自定标准收费、提高等级或者超标准收费、扩大收费范围、分解服务次数、分解收费项目重复收费、比照项目收费、串换项目收费、利用各种套餐、组合的方式增加检查和检验项目等。乙方不得在国家规定的收费标准和项目之外，巧立名目乱收费，包括：不按标准计价单位收费；不按实际工作量计算费用；自立项目、自定标准收费；超标收费、重复收费、分解收费和将无收费

27、标准的项目套用标准项目收费；将同一检查治疗或手术的各个步骤分别收费；已明令取消的收费项目继续收费;招标采购药品不按国家有关规定作价销售；不按国家规定的时间及时降价销售药品；超过政府规定的最高零售价格销售药品。第四十二条乙方经药品监管部门批准生产和使用的医疗机构制剂，按相关规定限于乙方及特定医疗机构使用。第四十三条乙方应当认真执行处方管理办法、医疗机构药事管理规定，诊断及病情摘要与用药要相符；处方股不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。乙方应当按照卫生健康行政部门制定的长期处方适用疾病病种及长期处方用药范围，为符合条件的参保人员提供长期处方服务。根据参保人员诊疗需要长期处方的，处方量一

28、般在4周内根据慢性病特点病情稳定的参保人员适当延长，最长不超过12周。乙方应当加强空白处方的管理，不得转让使用或借用。乙方不得为其他单位提供刷卡服务。第四十四条乙方应当严格执行药品管理法，严禁销售、使用假劣、无批号、过期、变质、失效药品、医用材料，不得变相串换药品（诊疗项目、特殊医用材料）、以物代药。经营场所内不得摆放、展示、存放、寄存保健品、食品、化妆品、生活用品等。第四十五条乙方应当严格执行处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）等规定，加强处方的监督管理，建立严格的处方点评制度和抗菌药物分级管理制度，实施动态监测及超常预警，登记、通报不合理处方，及时干预不合理用药。要充分利用药品使用情

29、况基础数据，对参保人员各类药品用量和各项保险费用支出情况进行分析，加强对用量大、费用支出多药品的重点监测、监控、分析，有重点、有针对性地采取监管措施，控制药品滥用等不良行为，并做好对参保患者的医保政策宣传工作。第四章医疗费用结算第四十六条甲乙双方应当严格执行统筹地区医保费用结算的有关规定，甲方根据本统筹区医保基金收支预算情况，对乙方本年度医保付费实行总额控制下的多元复合式医保支付。甲方按照国家、省相关要求进行DRG支付方式改革，乙方应参与实施。甲方建立DRG运行绩效评价机制，评价结果纳入对乙方的年度综合考核评价，具体评价办法由市医疗保障局另行制定。第四十七条乙方应当按照本统筹地区医疗服务项目和

30、价格标准等规定进行收费，并按照医保规定为参保人员即时结算医疗费用。无特殊情况，乙方不得要求参保人员全额现金结算医疗费用，不得减免或变相减免医保范围内应当由参保人员个人承担的费用。第四十八条乙方应当及时将参保人员的费用结算等信息资料报甲方，并按规定留存资料备查。甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当及时向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。第四十九条参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内医疗费用甲方不予支付。第五十条甲乙

31、双方严格执行有关险种费用结算办法,规范结算关系，健全费用审核制度，强化基金风险共担机制,合理控制医疗费用。乙方应当严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。因违约行为被甲方拒付的医疗费用，乙方应当及时作相应财务处理。甲方不予支付的费用、乙方按医保协议约定被扣除的考核保证金及其支付的违约金等，乙方不得作为医保欠费处理。第五十一条新增定点医疗机构自定点之日起三个自然年度内发生的医疗费用，定点第一年参照同类同规模同级别医疗机构的医疗费用、总控指标和考核指标，下达总额控制指标；年终决算时，依据病案检查和年度考核结果，按照总控考核办法，对实际发生的合规医保统筹基金

32、按违规费用占比情况同比例放大到全年扣除后予以结算；定点第二年的以上一年度合规费用中统筹基金实际结算额的80%作为总控指标,定点第三年按照第二年合规费用中统筹基金实际结算额的80%作为总控指标，其余20%用于开展单病种使用，年终决算方案不变。其他医保基金按照统筹基金结算比同比例拨付。医疗机构因违规被中止或终止服务协议的，超出总控指标之外的医保基金不再支付。一级医疗机构DRG付费相关考核指标另行规定。乙方配合甲方政策制定实施的，甲方可根据基金年终结余情况，在总控指标调整、基金结算等方面予以考虑。第五十二条按照卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知和医保规定，为出院（含家庭病床）患者即时

33、结算，预交金应予结清，使用统一规定的住院费用明细结帐清单，并经参保人员或代理人签字确认。乙方应当确保出院结算前将门急诊抢救以及门急诊留院观察转入住院参保人员的门急诊抢救以及门急诊留院观察医疗费用与住院费用合并计算，按住院规定结算。门急诊参保人员对收费有异议的，要随时处理主院参保人员有异议的，应当在三日之内妥善处理。第五十三条乙方须于每月5日前（遇节假日顺延至节假日后第一个工作日）在交互平台完成医疗费用的对账工作。第五十四条乙方被吊销、注销许可证或者营业执照的,无证或者无照经营期间产生的医疗费用不予支付。第五章医疗服务监管第五十五条根据监管工作需要，甲方或受甲方委托的第三方机构可对乙方执行医保政

34、策和履行协议情况进行检查，有权调取、查看、复印有关资料，乙方应当积极配合，及时、完整提供，不得推诿、拒绝和弄虚作假。甲乙双方应当充分利用医保智能监控（含审核）系统监管医疗服务。甲方发现违约疑点时，应当及时反馈至乙方，乙方应当及时处理，但不得影响参保人员结算。甲方可利用医保智能审核等技术手段审核乙方医疗费用，如发现乙方有界定清楚的违约行为，甲方可直接进行处理。第五十六条乙方应当保证医疗服务质量，不得因医保支付政策推诿拒收参保人员或将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人员。乙方不得以任何理由、任何形式损害参保人员的医保待遇或骗取医保基金，不得将基金不予支付的医疗费用转变成由基金支付，不得转移住院（含

35、按病种付费和家庭病床）费用、转嫁费用责任、违约增加参保人员自付费用。乙方与参保单位或参保人员签定违反医保规定、改变医保待遇的合同（协议书）一律无效。第五十七条甲方根据医保政策和本协议的约定对乙方进行定期或不定期考核，考核结果与本年度考核保证金返还、年终清算、次年医保总额分配和协议续签等挂钩。第五十八条甲方可对乙方医疗费用情况、医保考核结果、医疗服务违约行为等向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报。第六章信息化标准化第五十九条乙方应当按甲方有关标准，配备设施设备,通过专线与甲方信息系统联网；乙方的信息系统与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施；乙方应妥善保管和使用医保刷卡、移动

36、支付有关设备，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地。第六十条乙方应当指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专职（无住院服务资质的可兼职）管理人员的工作职责，配备熟练的计算机操作人员，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。乙方应落实专人配合甲方及医保信息部门，做好医保政策、待遇调整等涉及信息系统的联调、测试工作。乙方需建立医保移动支付、电子处方流转等信息化系统的协调沟通机制及相关专业人员，及时响应并处理医保信息系统运行中的问题。第六十一条乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。第六十二条甲方按照要求建立医保基础数据库，结合医保相关规定，指导乙

37、方做好相关信息管理、变更、备案和维护等工作。使用自建HlS系统的乙方应当具备完善的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效和准确对接，并按照要求及时做好相关接口和院端信息系统的改造和医保票据、费用清单等的调整工作，确保显示的各类金额准确，为参保人员提供直接网结算。乙方应当指定专人负责信息系统基础数据库的对照、修改、上报（传入库复核、下载、维护等工作，按规定及时、准确录入、传输和核对有关数据信息。乙方应按要求及时向甲方报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，并对其真实性负责。第六十三条乙方应当严格遵守网络安全法律法规及医保部门网

38、络安全管理的相关规定，做好网络安全保护工作，医保网络应专网专用，符合网络安全管理及医保部门终端防护和系统安全等管理要求。乙方应当加强医保相关数据安全保护和参保人员信息保护工作，不得泄露参保人员参保就医信息，切实做好信息数据安全保密工作。乙方须确保以下医疗保险信息数据的保密及安全：（-）参保人员就医购药的各种信息记录；（二）定点医疗机构服务信息；（三）乙方从甲方获取的其它相关信息。以上信息包括但不限于乙方用于提供系统技术资料、参数代码、医保服务的服务器、终端计算机等设备上的数据及视频存储信息。第六十四条乙方应按医保部门信息系统应急管理相关规范要求制定应急预案，建立沟通与协调机制。在信息系统出现影

39、响参保人员就医结算的故障时，加强与医保部门沟通协调，并按应急预案做好就医服务与群众沟通解释工作。第六十五条甲方建立医保智能监控系统，乙方应当确保医院管理信息系统与之对接，参保人员发生的医疗服务和费用数据应当真实、准确、实时传输至甲方信息系统，未按要求传输的，甲方可拒付相关费用。乙方根据国家医疗保障局及省医疗保障局关于医疗保障信息业务编码标准化工作的要求，建立医疗机构常态化维护、管理机制，确保各项医疗保障信息业务编码维护到医疗机构核心业务系统的基础字典库，规范医疗保障信息业务编码及时落地运行。乙方不得擅自修改国家信息、编码。第六十六条乙方根据国家、省、市医疗保障局关于医保移动支付、电子处方流转、

40、医保电子凭证推广等各项工作的要求，在规定时间内完成相关接口改造、系统安装和推广应用，确保医保信息平台各项便民利民服务举措落实到位。按要求落地医保移动支付功能，医疗机构应接入江苏医保云在内的相关渠道，开通医保移动支付功能，提供预约挂号、诊间支付服务,实现国谈药“双通道”管理药品处方流转。积极推进医保电子凭证在线上线下就医购药、医保业务办理等领域中的应用，不断丰富应用场景。医疗机构在所有需要身份核验、进行医保结算的场景（包括挂号、就诊、支付、取药、取报告、自助服务、网上服务等）均支持使用医保电子凭证办理相关业务，实现全流程应用，医保电子凭证月结算笔数占总结算笔数比例应达到医保部门要求。第六十七条乙

41、方应当按甲方要求积极配合安装、使用实名就医认证系统、远程视频监控等系统，按时缴纳相关费用，并负责参保人员认证信息采集上传工作。乙方应当定期对远程监控系统进行检查、维护，不得恶意损坏、遮挡、停用及其他原因影响甲方对乙方医疗服务进行实时监控。监控设备出现故障，乙方应当及时通知相关部门进行维修，保证设备的正常运转。乙方因搬迁、装修及其他原因，需中止、挪移视频监控系统的应当提前5个工作日向甲方备案，领取医保视频监控系统变更申请单并按要求如实填写。因营业场所布局变更需挪移视频监控系统，由甲方现场勘查后通知乙方遵照视频监控承建方业务流程,办理相关业务。视频监控承建方施工完毕后，乙方应当主动告知甲方，确认设

42、备安装效果，在经过甲方验收通过后方能恢复营业。甲乙双方解除协议,需拆除视频监控系统的，乙方需填写医保视频监控系统变更申请单，并遵照视频监控承建方的业务流程，办理相关业务。在视频监控承建方施工前，乙方应当妥善保护好各设备。第六十八条甲乙双方应当严格遵守国家、省、市信息系统安全管理的相关规定，做好信息系统、相关设备和网络的维护工作，确保参保人员结算方便快捷。第六十九条乙方应当严格按照甲方要求，配合做好与甲方有关监管信息系统的联网，实时自动传送参保人员购药、治疗、认证情况等数据。甲方将乙方相关工作开展情况列入考核。第七十条甲方采取减少日常检查次数、降低抽查比例等激励措施，鼓励乙方不断推进信息化建设，

43、积极创建并完善电子病历及医生工作站建设，配合甲方推行医保医疗服务监控及数据挖掘系统，不断提升医疗服务效率与质量。第七章违约责任第七十一条医疗机构有关违约行为：（-）推诿、拒收参保人员：L以医保控制指标为由推诿、拒收符合入院标准的参保人员，特别是急危重症患者；2以“医保政策”、“没有床位（实际有床位）”或受设备、技术限制”等为借口未收治符合入院标准的参保人员；3.拒绝向参保人员提供符合政策的医保结算服务，动员或误导参保人员变成自费病人。（二）发生不合理医疗费用的：不合理的大额处方，重复或无指征检查治疗用药，检验、检查没有报告或结果分析；违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非本病种治

44、疗药物；滥用特殊诊治项目和自费药品等。违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。在江苏省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台采购的药品或耗材的销售价格低于实际采购价格来诱导参保人员发生医疗费用的。（三）违反医保医药价格收费政策，包括但不限于以下情形：擅自制定或不按期执行属于政府指导价、政府定价范围内药品、医疗服务的价格和收费标准；未按规定执行药品、特殊医用耗材加价政策；违反规定自立医疗服务项目和特殊医用耗材收费；重复收费、超标准收费、分解项目收费、自行组套收费、扩大收费范围收费、不按规定计价单位收费、不按规定提供服务而收费、不按实际提供服务数量

45、收费等；对明令取消、暂停、撤销的项目继续收费；强制或者变相强制服务并收费。（四）违反医保参保人员知情同意原则：包括不按规定向参保患者提供基本医疗保险专用收据、药品价格清单、门急诊费用清单、住院参保人员每日费用明细清单、出院或家庭病床参保人员费用结算明细清单等；使用高值医用耗材前,未与参保人员签署知情同意书的（紧急抢救治疗除外X向患者提供重点监控药品、自费的药品、诊疗项目、特殊医用材料，未按本协议规定履行告知手续的（抢救病例先抢救后补办手续（五）违反入院指征：包括入院指征不明确或住院期间进行体检式的检查但未进行实质性的治疗；有入院登记、医疗收费记录、病历记载，而实际上患者只有诊疗时在病房，其他时

46、间不在病房的空床住院；缺失入院记录、医嘱、病程记录等重要记录的；经医保核查，参保人员于“住院期间”仍在正常上班（单位考勤正常X（六）违反出院标准：参保人员未达到临床治愈或好转；提前终止治疗周期或疗程。（七）挂床住院：包括有入院登记、医疗收费记录而无真实病床或病历及相关病程记录、护理记录、手术治疗记录、检查检验资料,不在病房诊疗;有病历记录、无实人住院的；有加床记录、无床无人的；一床多人或床与人不相符的；用医保凭证为参保人员办理入院手续而参保人员本人不知晓的；其他属于挂床住院行为的。（A）冒名住院：乙方工作人员知道或应当知道的情况下发生的违约行为，包括挂参保人员姓名、伪造住院医学文书的虚假住院；

47、冒用参保人员身份住院。（九）违反病历书写规范：包括违反病历书写基本规范等文件规定，病程记录及医嘱与病情不符；病历与处方（诊治申请单）、医嘱、护理记录、药品价格清单、费用清单、收据等记录内容不符；病程记录与护理记录为同一笔迹;冒用其他医师签名等。（十）分解住院:包括患者未达到出院标准，为患者办理出院手续，接着再次办理入院的；违反临床诊疗技术常规，人为地将应一次连续住院治疗过程分解为二次或多次住院;将院内转科作为再入院；办理虚假出院和再入院手续；在同所医院因同一疾病或同所医院同一科室因非同一疾病连续或短暂间隔重新办理出入院手续的（急诊抢救除外）；让不符合出院标准的患者出院，转为自费一段时间后，再重

48、新转为医保结算，或以超指标为由，动员不符合出院标准的患者出院再重新办理出入院手续的。（十一）转嫁费用责任：让参保人员承担甲方扣除的违约费用，以及其它违约增加参保人员自付费用：包括将甲方拒付医院的费用转嫁给患者承担；与参保单位或参保人员签定违反医保规定、改变医保待遇的合同（协议书）等形式，让住院治疗的参保人员承担不该承担的费用；将超过指标部分的费用变成参保人员自费，甚至让参保人员或家属签字认可；让住院的参保人员外出购药、检查、治疗（包括在本院门诊或外出刷卡和现金购药、检查、治疗等力（十二）违反徐州市按病种收付费（按价值收付费）政策：减少必要诊疗项目、药品和材料的使用范围、档次和数量；降低护理级别；缩短必要的住院天数；该用的药品、检查和治疗不给使用等；不该纳入按病种收付费路径的而纳入的；违反卫生健康行政部门制定的临床路径的；将一个治疗过程进行分解的。第七十二条甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正,或提请医疗保障行政部门督促甲方整改：（-）未履行本协议约定有关条款的；（二）工作人员违反社会保险工作人员纪律规定的;（三）其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。第七十三条乙方