内镜下上消化道异物取出的评估与处理要点课件.pptx

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1、内镜下上消化道异物取出的评估与处理要点,广西区人民医院消化内科 农 兵,背景,临床常见急症之一，占急诊内镜诊疗的发生率：国内无相关数据；美国：异物占人体有害物比例3.99%80%85%的上消化道异物发生于儿童,6月龄至6岁为高发年龄段70%75%的上消化道异物滞留于食管，以食管入口处最多见我国以鱼刺、硬币、电池、磁铁和玩具居多,现 状,术前评估不够充分处理时机掌控不好对某些相对禁忌症病例处理不够规范,怎么办？规范？,中国上消化道异物内镜处理专家共识意见（2015年，上海）,评估,处理前评估危险因素精确的诊断处理中、后评估内镜下处理要点内镜治疗常见并发症及处理,术前评估-危险因素,上消化道异物滞

2、留的危险因索患者伴随食管胃基础疾病(如嗜酸性食管炎、贲门失弛缓症、上消化道憩室、胃轻瘫等)上消化道异物所致并发症的危险因素消化道狭窄和折返弯曲处高危人群：伴有先天性消化道畸形或消化道手术史的异物患者不同异物并发症发生情况与严重程度各异腐蚀性异物易使食管液化坏死磁性异物可致消化道痔管形成尖锐异物穿孔发生率达15%一35%食管异物所致并发症发生率最高，与滞留时间成正相关，滞留24 h,72 h的并发症发生率分别上升2倍和7倍，内镜治疗成功率因此下降。,食管异物滞留时间与风险及内镜治疗成功率关系,异物并发症与异物滞留时间关系密切 时间越长 并发症越高 内镜治疗成功率越低,上消化道异物诊断评估流程,精

3、确诊断,病史：重点是异物形状、时间、症状影像学检查上消化道异物的临床表现与病变部位并非完全一致但其存在一定的漏诊率，结果阴性者尚无法排除诊断临床实践中，影像学检查并非必需，可根据具体病情酌情选择。,影像学检查,线平片正位和侧位 线平片确定异物部位、大小、形状、数量，发现潜在的梗阻和穿孔等并发症60 90的上消化道异物在平片下可见，食物团块、木屑、塑料、玻璃、细金属异物等往往表现为阴性结果不建议 线平片检查前吞服棉花、钡剂用于诊断上消化道异物。必要时可口服非离子型造影剂。,C 扫描,应作为诊断上消化道异物的重要影像学手段诊断异物的敏感度为70%100%，特异度为7094%可以发现部分 线平片未能

4、显示的异物，并判断是否存在相关并发症，可疑伴发腹膜炎、脓肿、瘘等，增强 的诊断价值更高了解异物与周围重要器官或大血管的关系,胃镜：既诊断同时治疗,上消化道异物处理方式,自然排出内镜处理外科手术,内镜处理要点,原则：耐受内镜操作且无并发症的普通上消化道异物均适合内镜处理口咽部、食管入口上方的异物，应首先用喉镜试取，失败者再行胃镜或硬质食管镜食管中上段异物可在胃镜或硬质食管镜下处理某些胃内或十二指肠内异物可等待其自然排出，但临床实践中，可酌情安排内镜干预，尝试取出。,内镜处理适应证及禁忌证,适应证,绝对适应证能配合内镜操作预计难以自然排出无并发症的普通异物患者。相对适应证 胃内容物未完全排空的急诊

5、内镜患者，应气管内插管，防止误吸；不配合内镜操作者，应在气管内插管全身麻醉下操作；无并发症的高危异物患者，宜在气管内插管全身麻醉下操作。,禁忌证,绝对禁忌证 合并有心、脑、肺等重要器官疾病，不能耐受内镜诊疗者；异物导致大量出血者；异物导致严重全身感染者；异物为毒品袋者应由外科医生评估病情后拟定手术治疗方案,相对禁忌证,异物导致瘘管形成者；异物导致局部脓肿、积气者；异物导致可疑或明确穿孔者；异物临近重要器官与大血管，内镜下取出后可 能导致器官损伤、大量出血等严重并发症者 如何处理？,内镜处理相对禁忌证的患者,经各相关科室医生会诊后拟定多学科协作治疗方案不宜内镜干预的患者应通过外科手术处理如需内镜

6、干预应以外科处理为主按照外科手术标准做术前准备，在外科医生的协助下内镜医生于手术室试取异物，内镜处理失败者转为外科手术。,相对禁忌证的内镜处理,内镜处理时机,内镜处理时机取决于临床表现异物种类部位滞留时间等，内镜处理时机主要包括急诊内镜择期内镜,原则,高危异物以急诊内镜处理为主普通异物常于择期内镜下处理,急诊内镜存在以下情况的上消化道异物患者，须行急诊内镜,（）易损伤黏膜、血管而导致穿孔等并发症的尖 锐异物；（）腐蚀性异物；（）多个磁性异物或磁性异物合并金属；（）食管内异物滞留24h；（）食管内异物出现气促、呼吸窘迫等气管严重 受压合并梗阻表现；（）食管内异物出现吞咽唾液困难、流涎等食管 完全

7、梗阻表现；（）胃内或十二指肠内异物出现胃肠道梗阻、损 伤表现。,择期内镜 存在以下情况的上消化道异物患者，应在24h内尽早安排内镜诊疗,（）直径2.5cm的异物；（）长度6cm的异物；（）单个磁性异物；（）自然排出失败的异物；（）未达到急诊内镜指征的食管异物；（）出现临床表现但未达到急诊内镜 指征的胃内或十二指肠内异物。,上消化道异物内镜处理常见问题,取异物时是否需要镇静、麻醉？,成人患者评估容易取出异物可行普通胃镜诊疗以下情况推荐深度镇静或麻醉下操作因异物处理时间较长、操作相对复杂造成患者不适不能配合内镜操作或行硬质食管镜的患者应在气管内插管全身麻醉下操作难以耐受普通胃镜、异物数量多或预计内

8、镜处理难度较大者，必要时也可考虑全身麻醉,长异物内镜处理,长度6cm的异物（如笔、牙刷、餐具等）不易自然排出常用圈套器或取石网篮钳取对于胃内较长异物可将外套管置于食管胃交界处，钳取异物后平稳退入外套管内，以免损伤黏膜。,尖锐异物内镜处理原则,鱼刺、禽类骨头、义齿、枣核、牙签、回形针、刀片等尖锐应引起足够重视应急诊内镜处理,选择合适的器械推荐使用保护器材以降低黏膜损伤风险,常用取异物器械,腐蚀性异物处理原则,纽扣电池是最常见的腐蚀性异物腐蚀性异物易造成消化道损伤甚至坏死确诊后应急诊内镜处理其损伤食管后可能造成食管狭窄，须在数周内复查内镜，若狭窄形成，应尽早扩张食管。,磁性异物,当多个磁性异物或磁

9、性异物合并金属存在于上消化道内，各物体之间相互吸引，压迫消化道管壁，容易造成缺血坏死、瘘管形成、穿孔、梗阻、腹膜炎等严重的胃肠道损伤须急诊内镜处理单个磁性异物也应尽早取出除常规钳取器械外，磁性异物可尝试在磁性异物钳吸引下取出。,毒品袋,毒品袋破裂后会造成致命危险，为内镜处理禁忌证无法自然排出或怀疑毒品袋破裂的患者，应积极行外科手术。,内镜治疗常见并发症及处理,05%出现术后并发症以下情况易出现并发症不规则尖锐异物、多个磁性异物、腐蚀性异物食管上段异物、异物滞留48h内镜治疗前黏膜已损伤者更易出现内镜治疗的并发症,黏膜损伤、出血,禁食并给予抑酸剂与黏膜保护剂术中少量渗血，喷洒冰生理盐水去甲肾上腺

10、素液即可出血较多选用电凝止血或止血夹闭合止血若内镜下止血效果欠佳，除内科补液、输血等处理外，须外科手术干预。感染可引起局部或全身感染足量抗生素治疗+禁食、抑酸、补液局部脓肿应充分引流，保守治疗失败者，须外科手术处理。,穿孔,穿孔常伴随脓液产生，原则上应保持引流通畅已存在外引流者可酌情闭合创面无外引流者不宜过早闭合创面，禁食、补液、充分引流后多可自行闭合若病情未改善，须外科手术治疗误吸一旦发生，立即退出内镜并沿途吸引使患者处于头低足高位，扣拍背部及时清理口腔内痰液与呕吐物必要时行气管内吸引、气管切开等抢救措施,小 结,高度重视上消化道异物精确评估：X线及CT是重要辅助手段易引起黏膜损伤的异物（长、尖锐、磁性）、滞留时间24h、引起梗阻者应急诊内镜处理多数情况推荐深度镇静及（气管插管）麻醉进行相对禁忌症患者应多学科会诊；以外科处理为主；如先行内镜试取，应按外科手术术前准备在手术室进行异物引起穿孔者应保持引流通畅,谢谢！,谢谢!,