随州市基本医疗保险参保人员异地就医申请表.doc

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随州市基本医疗保险参保人员异地就医申请表参保人员情况姓 名 性 别年龄社保卡号身份证号照片所在单位 或社会化 管理机构名 称地 址联系电话邮政编码异地居住 情 况地 址 联系电话邮政编码异地就医 类 别异地退休安置 年 - 年驻外工作（学习） 随子女长期居住 年 - 年办理特殊慢性病待遇资格情况 是 否定点医疗机构、零售药店选择名 称级 别联系电话特殊慢性病定点医院三级二级一级或社区其它异地医保经办机构意见：联系电话：(签章)：年 月 日所在单位或社会化管理机构意见: (签章)：年 月 日参保地医疗保险经办机构意见:联系电话：0722-3232089(签章)：年月 日注：1.本表一式两份,参保个人、医疗保险经办机构各一份。2.选择的定点医疗机构必须是当地两个不同级别的医保定点医院，一家定点零售药店。3.特殊慢性病定点只能就近选择一个定点医院。4.若异地就医地点有变更，参保人员需报参保地医疗保险经办机构进行变更。