董监高、核心技术人员情况核查表.doc

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1、北京鲲鹏万恒网络科技股份有限公司董事、监事、高级管理人员、核心技术人员情况核查表我们接受北京鲲鹏万恒网络科技股份有限公司（以下简称“鲲鹏万恒”）的委托，作为鲲鹏万恒股份转让系统推荐挂牌并公开转让的中介机构，依据中华人民共和国公司法、中华人民共和国证券法等有关法律、法规和中国证券监督管理委员会的有关规定，对鲲鹏万恒股份转让系统推荐挂牌并公开转让信息披露要求需要核查的内容出具本问卷。该等信息仅将被用于鲲鹏万恒股份转让系统推荐挂牌并公开转让之申报文件的编写。烦请各位亲自填写并签署，保证填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性。根据我们了解，阁下作为鲲鹏万恒的股东/董事/监事/高级管理人员/核心技术人

2、员，目前持有的鲲鹏万恒股份占全部股份的 %/担任鲲鹏万恒的 。以下为针对因持有鲲鹏万恒股份的自然人股东/担任鲲鹏万恒董事/监事/高级管理人员/核心技术人员进行的情况核查，敬请阁下如实填写下表，并在每页及最后的签字确认页上签名。感谢合作！ 一、 基本情况1基本情况姓名： 性别： 身份证号码：出生日期：身份证住址：现家庭住址：文化程度：学位：专业技术职称：国籍： 是否有境外居留权：E-mail:手机：电话：2阁下工作经历及任职情况起止年月工作单位名称岗位或者任职3阁下受教育经历（包括大学教育及后续教育）起止年月学校或教育机构专业学位4阁下曾获得的荣誉、奖项5是否为国家公职人员否（ ）是（ ）：请说

3、明职位_6是否拥有境外居留权否（ ）是（ ）：请说明国家、取得时间及证件号_7请说明与鲲鹏万恒股东、董事、监事、总经理、副总经理、董事会秘书、财务负责人、核心技术人员中的一人或数人是否存在亲属关系否（ ）是（ ）：具有亲属关系的人：_ 何种亲属关系：_8是否与鲲鹏万恒签订过协议或做出重要承诺如有，请说明有关协议或承诺及履行情况否（ ）是（ ）：具体内容：_二、 与阁下关系密切的家庭成员基本情况姓名与阁下关系身份证号码任职单位及职务投资情况（股权投资、合伙经营、参与管理等）注：依据上市公司信息披露管理办法、企业会计准则第36号关联方披露等法律法规的相关规定，关系密切的家庭成员包括配偶、父母、年满

4、18周岁的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶，配偶的父母、兄弟姐妹，子女配偶的父母。根据实质重于形式的原则，如问卷填写者认为存在上述范围之外的关系密切、有特殊关系或对其有重大影响的人，也应对其基本情况做相应披露。三、 与阁下关系密切的家庭成员是否在鲲鹏万恒及其关联公司任职否 （ ）是 （ ）（请说明所任职务）姓名与阁下关系具体职务四、 与阁下关系密切的家庭成员是否在除鲲鹏万恒及其关联公司外的其他企业担任法定代表人、董事、监事、总经理、副总经理、财务负责人、业务负责人、核心技术人员以及其他对该企业有重要影响的职务否 （ ）是 （ ）（请说明所任职务）姓名与阁下关系企业名称实际从事的主营业务担任的职务

5、五、 与阁下关系密切的家庭成员是否直接或间接持有鲲鹏万恒及其关联公司的股份否（ ）是（ ）（请说明该家庭成员的姓名，与阁下关系，及持有公司股份的公司名称以及所持具体股份数和比例）姓名与阁下关系持有公司股份名称出资额（人民币元）持股比（%）六、 与阁下关系密切的家庭成员是否投资除鲲鹏万恒及其关联公司外的其他企业：否（ ）是（ ）：请说明投资企业的基本情况，并请提供所投资企业的最新营业执照和最新的工商基本信息情况表，该等文件作为附件置于本调查表之后（不含已上市公司股票）：姓名与阁下关系企业名称注册资本持股比例实际从事的主营业务七、 阁下是否在北京鲲鹏万恒网络科技股份有限公司或其关联公司中担任董事、

6、监事、高级管理人员等职务？否 （ ）是 （ ）（请说明所任职务）具体陈述： 八、 阁下目前是否在其他单位担任职务： 否（ ） 是（ ）：请真实、准确、完整的说明阁下所有兼职的具体情况（兼职单位及职务请提供全称）：兼职单位名称兼职职务是否持有兼职单位股份九、 阁下是否投资除鲲鹏万恒及其关联公司外的其他企业：否（ ）是（ ）：请务必真实、准确、完整说明所有对外投资企业的基本情况；并提供所投资企业的最新营业执照和最新的工商基本信息情况表，该等文件请作为附件置于该问卷之后：企业名称注册资本持股比例实际从事的主营业务阁下持有股权的以上公司或该公司再投资的公司，是否与鲲鹏万恒存在下列情形如有，请在空白处说

7、明。是否存在鲲鹏万恒员工、高级管理人员在上述公司兼职的情况？备注是否存在鲲鹏万恒董事、监事与上述公司董事、监事相同的情形？是否存在鲲鹏万恒与上述公司共用使用土地、设备、商标、专利等资产的情形？（如有，请提供相应的土地、设备、商标、专利等权属证书复印件）是否存在鲲鹏万恒与上述公司交易、业务往来的情形？（如有，请提供签署的相关交易合同、协议、银行资金往来凭证等资料）是否存在鲲鹏万恒与上述公司共同向供应商进行采购的情形？（如有，请提供签署的相关交易合同、协议、银行资金往来凭证等资料）是否存在鲲鹏万恒与上述公司同时向客户进行投标的情形？（如有，请提供签署的相关合同、协议等资料）是否存在鲲鹏万恒与上述公

8、司提供担保或被担保的情形？（如有，请提供签署的相关担保合同等资料）除以上情形外，上述公司在市场、客户、供应商、原材料、业务渠道等业务开展模式中的各个环节，是否与鲲鹏万恒之间存在合作关系？（如有，请提供签署的相关合作协议或者合同等资料）其他您认为上述公司与鲲鹏万恒之间的重要关系。十、 阁下是否在鲲鹏万恒本次上市委托的中介机构中任职否 （ ）是 （ ）（请说明所任职务）具体陈述： 十一、 阁下是否与鲲鹏万恒本次上市委托的中介机构及其签字和经办人员存在关联关系否 （ ）是 （ ）（请说明具体关系）具体陈述： 十二、 阁下是否存在接受他人委托，代他人持有鲲鹏万恒权益的情况否 （ ）是 （ ）（请说明代

9、何人持有及持有的股份数和比例）具体陈述： 十三、 阁下是否存在委托鲲鹏万恒其他股东代阁下持有鲲鹏万恒权益的情况否 （ ）是 （ ）（请说明委托何人持有及持有的股份数和比例）具体陈述： 十四、 阁下向鲲鹏万恒增资或购买鲲鹏万恒股份的资金来源个人及家庭积累 （ ）银行贷款 （ ）其他形式借款 （ ）其他 （ ）（请说明具体来源）具体陈述： 十五、 阁下持有的鲲鹏万恒股份是否存在任何形式的限制，如冻结、质押、查封、转让限制，是否存在与鲲鹏万恒其他股东同股不同权，同股不同利的行为（如获得优先分红、优先清偿、优先增资、优先受让存量股份等公司法所不支持之情况）。 1、质押行为 不存在 （ ） 存 在 （

10、） 原因： 2、其他与质押类似的使阁下持有鲲鹏万恒股份受限制的行为 不存在 （ ） 存 在 （ ） 原因： 3、是否存在与鲲鹏万恒其他股东同股不同权，同股不同利的行为 不存在 （ ） 存 在 （ ） 原因： 4、是否存在权属争议或者潜在纠纷的情况 不存在 （ ） 存 在 （ ） 原因： 十六、 阁下所涉重大诉讼、仲裁及行政处罚案件：截止本核查表以及相应的承诺函出具之日，阁下在最近三个完整会计年度内是否存在刑事处罚记录；是否存在尚未了结或可预见的与经济纠纷有关的重大民事诉讼或者仲裁；是否存在尚未了结或可预见的受到行政处罚的违法违规事项，主要包括：1、是否存在因内幕交易、操纵证券期货市场而受到中国

11、证监会行政处罚，或者被中国证监会采取市场禁入措施以及其他行政处罚措施的，2、采取行政监管或者处罚措施的行政决定文书中已经将所涉行为认定为违法行为的，3、因所涉行为已经被采取了相关法律法规和规章中规定只对违法行为适用的行政监管措施的，4、根据相关职能管理部门制订的判断标准，所涉行为系违法行为的。 1、刑事处罚 不存在 （ ） 存 在 （ ）具体陈述： 2、未了结的重大民事诉讼、仲裁案件 不存在 （ ） 存 在 （ ）具体陈述： 3、可预见的重大民事诉讼、仲裁案件 不存在 （ ） 存 在 （ ）具体陈述： 4、未了结的重大行政处罚案件： 不存在 （ ） 存 在 （ ）具体陈述： 5、可预见的重大行

12、政处罚案件： 不存在 （ ） 存 在 （ ）具体陈述： 十七、 非经营性占用鲲鹏万恒资金的情况 不存在 （ ） 存 在 （ ） 具体陈述： 十八、 鲲鹏万恒是否为阁下提供担保的情况不存在 （ ）存 在 （ ） 具体陈述： 十九、 阁下在鲲鹏万恒享有股东权益的真实情况：1、阁下自成为鲲鹏万恒股东以来，是否通过全权委托他人代表阁下出席或者亲自出席等方式，参与了鲲鹏万恒召开的历次股东（大）会；是（ ）否（ ） 具体陈述： 2、鲲鹏万恒召开的历次股东（大）会的召集、召开程序、股东大会的提案与决议、历次股东（大）会授权公司董事会审议事项是否合法合规、真实有效；是（ ）否（ ） 具体陈述： 3、股东、董事

13、在决议上的签字是否真实、合法、有效。是（ ）否（ ） 具体陈述： 二十、 阁下与鲲鹏万恒或/及其他股东、任何非股东第三方之间是否存在：1、签署相关协议以委托他人持股或者接受他人委托持股的情况；2、通过包括但不限于书面协议安排的方式共同扩大本企业或者他人所能够支配的鲲鹏万恒表决权数量以构成一致行动事实的情况；3、其他任何依照中华人民共和国相关公司、证券监管法律、法规以及规范性文件所要求应当披露而未披露的情况。不存在 （ ）存 在 （ ） 具体陈述： 阁下与鲲鹏万恒及其股东之间，除签署已经报送相关工商行政管理部门办理变更登记手续的涉及股权协议以外，除享有北京鲲鹏万恒网络科技股份有限公司章程所明确的

14、股东权益以外，不存在以口头约定或者签署补充书面协议等任何方式，或另行与鲲鹏万恒或/及鲲鹏万恒的其他股东之间协商确定涉及股东权利再次分配或者影响鲲鹏万恒股权结构稳定性之任何其他协议（包括但不限于：针对优先分红权、优先清偿权、股份回赎权、股份优先受让权、优先跟卖权、共同出售权，以及约定不同于或者严格于现有公司章程所明确之股东大会、董事会、监事会的表决方式等)。如若存在上述相关协议约定的，阁下同意做出不可撤销之承诺，即自向中国证券监督管理机构报送鲲鹏万恒申请在全国中小企业股份转让系统挂牌之日，该等协议均予以自动解除，且不要求协议相对方承担任何违约、赔偿责任。（以下无正文）（本页无正文，为北京鲲鹏万恒网络科技股份有限公司董事、监事、高级管理人员、核心技术人员情况核查表签章页）声明及承诺：本人已了解本情况核查表问题的全部含义，任何疑问均已获解答；本人已认真详细填写了情况核查表，并对真实性、准确性、完整性负责。如存在虚假陈述，愿意依照中国相关法律法规，承担民事、刑事之一切严格法律责任；本人同意将该情况核查表以及所附材料由相关机构予以存档，并依据需要报备中国证券监督管理机构；本人所作之声明与承诺均俱备法律约束力，如存在虚假陈述，愿意依照中国相关法律法规，承担民事、刑事之一切严格法律责任。填表人签名： 日期： 年 月 日