曲靖市第一人民医院放射影像科院内感染管理规章制度.doc

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1、曲靖市第一人民医院放射影像科院内感染管理规章制度目录放射科院内感染管理制度2放射科院内感染管理小组职责4手卫生SOP5无菌操作制度7消毒隔离制度8放射科院内感染管理监控医师职责10放射科院内感染管理监控护士职责11院内感染暴发事件报告与应急处置预案12HIV和HBV职业暴露防护流程14HIV和HBV职业暴露处置流程15放射科院内感染管理制度1. 工作人员着装整洁，并做好职业防护：根据不同区域要求配戴个人放射检测仪，穿相应防护服，每2个月进行1次个人剂量检测仪检测；在接触患者前后，应洗手或用速干手消毒剂揉搓手；检查呼吸道传染病病人时，工作人员必须戴口罩；非本单位的工作人员，不得随意进入检查室。2

2、. 医护人员应每年体检1次，包括肺结核、病毒性肝炎的检查，若患有传染性疾病或放射性职业病时，应报告防保科，防保科报请院领导审批，根据情况暂调离放射工作岗位。3. 治疗室、介入是分别按照本章“第十五节治疗室NI管理制度和第十九节导管室管理制度”执行。4. 保持环境清洁通风，采取湿式清洁，各区域的物品表面清洁、消毒，以及抹布、拖布按照清洁消毒隔离制度”管理。5. X光摄影机外层需要每天清洁，如接触传染病患者后，接触部分亦应以75酒精擦拭；X匣接触传染性患者后，应以75酒精擦拭消毒。6. 工作人员应做好病人和环境保护7. 使用钡剂是，调钡的用具应使用一次性口杯，并做到一人一杯。8. 为身体状况较差的

3、患者做检查时，应以无菌水稀释钡剂。9. 若患者呕吐物或排泄物污染环境时，应使用2000mgL的有效氯消毒液擦拭，避免环境污染。10. 执行侵入性诊疗操作时，须采取无菌技术和尽量减少患者的皮肤黏膜创伤。11. 进行易引起感染的检查治疗时，放射医师应与临床主管医师讨论，严格执行抗生素使用原则。12. 执行如血管摄影、超声波穿刺经皮肝胆管摄影及引流术、经皮肾造口、关节腔摄影等检查或治疗时，按照“导管室NI管理制度”执行。13. 每年进行1次射线环境评估。医疗废物处置，按照“医疗废物管理制度”执行。14. 检查传染病人，按照“医务人员NI防护制度和第十届消毒隔离制度”执行。 放射科院内感染管理小组职责

4、组长：陈国云 副组长：聂虹成员：罗林 张士贤 余斌 邢丹露 马婷一、 在感染控制指导下负责本科室NI管理的各项工作，根据本科室NI的特点，制定本科室管理制度，并组织实施。二、 对本科室NI病例及感染环节进行监测，发现有NI病例、危险因素及流行趋势时，应及时报告感控科，并积极协助调查，采取有效控制措施，降低本科室NI发病率。三、 督导和落实本科室消毒隔离管理、无菌操作技术、抗感染药物合理使用管理规定。四、 按感控科要求积极组织人员参加全院性NI和传染病监控管理报告等培训，并认真组织开展本科室人员的NI和传染病监控管理知识培训，并做好培训记录。五、 做好对工勤、陪住、探视者等人员的卫生学管理。六、

5、 每月对本科室各部门院内感染相关制度、流程进行检查，对存在问题提出整改措施。七、 每季度对存在问题的整改情况进行分析并持续改进。八、 定期有针对性组织科室院内感染相关操作的培训及考核并做好记录。手卫生SOP一、 手卫生指征1、 直接接触病人前、后。2、 摘手套后（戴手套不能代替洗手）。3、 进行侵袭性操作前，不论是否戴手套。4、 接触体液或排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料之后。5、 护理患者从污染部位移到清洁部位时。6、 接触患者周围的物品（包括医疗设备）之后。二、 手卫生方法1、 洗手（1） 湿手：用水打湿双手。（2） 涂皂：取适量皂液涂抹所以手部皮肤。（3） 揉搓：认真揉搓双手，步骤包括：

6、掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。（4） 冲洗：用流动水冲洗、清洗双手。（5） 干手：用灭菌纸、巾干燥双手。（6） 关闭水龙头（尽可能安装感应水龙头）：勇灭菌纸、巾关闭水龙头。2、 卫生手消毒：如果手部皮肤无可见污染，可使用速干手消毒剂揉搓手（当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手；有耐药菌流行或暴发时，洗手时建议使用抗菌皂液）。3、 卫生消毒：使用外科手消毒剂刷洗双手指尖、手掌、手背、手腕、手臂等后，用流动水冲洗。三、

7、 注意事项1、 对于部分酒精不能杀灭的病原体如诺如病毒等，应采用流动水洗手作为手卫生的首选方法。2、 为了提高医务人员手卫生的依从性，尽量选用含有护肤成分的速干消毒液揉搓手。3、 不可用消毒盆浸泡作为医务人员的卫生手消毒方法。4、 应加强对护工和保洁工作人的手卫生培训、教育和监督。5、 应对陪护人员进行手卫生知识的宣传教育，进行病室探视患者前和结束探视离开患者时，应洗手或用速干手消毒液揉搓手。无菌操作制度1、 环境要清洁，在进行无菌操作前30分钟停止一切地面打扫等工作，避免不必要的人员流动，以防尘埃飞扬。2、 进行无菌操作时，衣帽穿戴整洁，帽子要把头发全部遮盖住，口罩要把口鼻全部遮住，并修剪指

8、甲、洗手，严禁戴戒指。3、 在进行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离，以免污染无菌区；夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。4、 无菌物品与肺无菌物品应分别放置。无菌物品必须保存在无菌包或无菌器内；无菌包外需注明物品名称、灭菌日期、有效期限、责任者，并按灭菌日期顺序放置在专业的清洁柜内，保持清洁干燥，经常检查无菌包有效期（保存7天），过期物品重新灭菌。5、 无菌包一经打开，即不能视为绝对无菌，应尽快使用；凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌器内，灭菌物品取出超过4小时者必须重新灭

9、菌，方可使用。6、 无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏；无菌容器每日灭菌1次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满，以免在取物时接触容器外部而污染。消毒隔离制度组长：聂虹成员： MRI：马婷；普放：石娇；CT室：夏文琴 负责落实 1. 医务人员工作是应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格执行无菌操作规程、手卫生规范和消毒隔离技术规范等法规，不得穿工作服入食堂、宿舍、会场和医院以外的环境。2. 正确使用消毒药、械和一次性灭菌医疗用品。一次性灭菌用品用后应及时进行无害化处理。3. 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、黏膜的器械和用品必须达到高水平消毒；无菌持物钳、镊

10、及容器干式保存不得超过4小时。4. 抽出的药液放置不得超过2小时，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。5. 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。置于容器中的灭菌物品（棉签、棉球、纱布）一经打开，保存时间不超过24小时。6. 疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。7. 使用中消毒液保持有效浓度，应根据其性能定期检测并有记录（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日检测，戊二醛每周检测1次）；无菌物品定期更换和消毒。8. 各区域使用的清洁工具（拖布、抹布等）标示明显，分别清洗，定点放置，定期消毒后清洗晾干备用

11、，不得交叉使用。医护人员应了解消毒剂的性能及应用、有效浓度及作用时间、配制方法，使用中的消毒液应保持有效浓度，放射科院内感染管理监控医师职责监控医生: 余 斌1. 负责参加与本科室NI管理各项工作，保证NI预防和管理制度的贯彻落实。2. 负责参与监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。3. 负责组织本科医务人员防控NI知识的培训。4. 对本科NI病例及感染环节进行检测，采取有效措施，降低本科室NI发病率。5. 科室发现NI病例要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报感控科，同时督促进行病原学检查并做好科室登记工作。6. 发现有NI流行趋势时，立即向科主任及

12、感控科报告，积极协助调查NI发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。7. 负责组织对本科NI病例进行讨论，记录完善。8. 监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。放射科院内感染管理监控护士职责监控护士：邢丹露1. 负责参与本科NI管理的各项工作，保证NI预防和控制措施的贯彻落实。2. 负责参与督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。3. 负责参与组织本科医护人员进行有关NI管理知识的业务学习。4. 督促检查本科室工作人员认真做好消毒隔离、个人防护及医疗废物的安全管理等各项工作。5. 负责做好本科室环境卫生学检测和消毒灭菌效果检测工作

13、和3-6月对本科紫外线灯强度进行1次检测。不合格者给予及时反馈，采取有效措施进行整改。6. 指导清洁员进行预防NI知识的指导和宣教工作。督促做好医疗垃圾的规范处置。院内感染暴发事件报告与应急处置预案一、 NI暴发的定义指在医疗机构或其科室的患者中短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。二、 NI暴发的传播方式共同来源、带菌者传播、交叉感染、空气传播或其他方式。三、 NI暴发的报告流程发生以下NI暴发趋势时，临床科室主管医师立即报告科主任和感控科，感控科应立即报告主管院长和医务处，并按以下时限报告相关部门：1、 经医院调查证实出现以下情况，医院应于12小时内报告辖区内卫生局、CDC。当地卫生

14、局确认后，应于24小时内逐级上报上级卫生局、CDC至卫生部。（1）5例以上NI暴发（2）NI暴发直接导致患者死亡。（3）NI暴发导致3例以上人身伤害。2、经医院调查证实出现以下情况，医院应于2小时内报告辖区卫生局、CDC。当地卫生局确认后，按照国家突发公共卫事件相关信息报告管理规范（试行）的要求进行报告。（1）10例以上NI暴发。（2）发现特殊病原体或者新发病原体的NI。(3)可能造成重大公共卫生影响或者严重后果的NI。3、确诊为传染病的NI，按照传染病防治法的有关规定进行报告。四、NI暴发的处置预案1、临床科室发现NI暴发流行趋势，在做好报告的同时，应配合感控科及时进行病原学和流行病学调查，

15、查找感染原因，制订有效控制措施，并组织落实，做好消毒隔离、诊治控制工作。2、感控科对控制效果做出综合评价，总结调查报告，进一步完善防范措施。3、主管院长接到报告，及时组织相关部门会诊治疗、控制NI和协助感控科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。4、当其他医院发生NI流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险的因素进行调查并采取相应控制措施。5、确诊为传染病的NI,按照传染病防治的有关规定进行管理。HIV和HBV职业暴露防护流程医护人员进行诊疗、护理等操作时，可能接触病人的血液、体液戴手套戴口罩戴防护眼镜脱手套后，立即洗手，必要时进行手消毒利器放入利器盒内废物放入医疗垃

16、圾袋可能污染身体可能飞溅面部侵袭性操作手接触戴手套避免锐利器具刺伤戴手套戴口罩戴防护眼镜穿隔离服或围裙戴手套曲靖市第一人民医院放射影像科HIV和HBV职业暴露处置流程HIV、HBV职业暴露紧急处置 无伤口 有伤口皮肤用肥皂液流动水冲洗，黏膜用生理盐水冲洗从伤口近心端挤压，尽可能挤出损伤处的血液，同时用流动水冲洗 报告科室负责人、感控科 专家评估暴露级别一级暴露病毒载量水平为轻度一级暴露病毒载量水平为重度或二级暴露且病毒载量水平为轻度二级暴露且病毒载量水平为重度或三级暴露 可不适用预防用药使用基本用药程序强化用药程序 HIV4小时内服药，不超过24小时内服药HBV24小时内注射用药，不超过一周注射 填表、存档、吸取教训 第0周、第4周、第8周、第12周及第6月随访和咨询15