儿童咳嗽课件.ppt

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1、儿童咳嗽中西医诊治专家共识,LOGO,儿童咳嗽的认识,咳嗽是小儿最常见的症状 急性咳嗽:病因相对简单，主要由于呼吸道感染引起。慢性咳嗽:病因较复杂 近年来，虽然对咳嗽重视程度提高，但对小儿慢性咳嗽的认识仍没有统一的标准及诊断流程，也缺少规范的治疗，成为儿科医师面临的难点。,LOGO,儿童咳嗽的中西医诊治,2010年2月，国内部分中西医儿科专家就儿童咳嗽的中西医诊治及针对目前止咳祛痰药的应用现状进行讨论，并达成共识。（参见中国实用儿科杂志2010年第6期）以求促成中西医对儿童咳嗽用药的基本共识，将儿童咳嗽的西医诊疗与中医辨证施治相结合，规范祛痰止咳口服药的合理应用。,LOGO,儿童呼吸系统特点与

2、咳嗽的关系,呼吸系统防御功能不完善管腔狭小、黏膜柔嫩、血管丰富、易受感染肺泡巨噬细胞吞噬能力不强小儿免疫功能在生后5 7 岁前处于低下时期中医：小儿脏腑娇嫩，形气未充，发病容易、传变迅 速，“肺常不足”,LOGO,西医对慢性咳嗽的认识,特异性咳嗽和非特异性咳嗽：婴儿期（1 岁）幼儿期（1 3 岁）学龄前期（3 6岁）学龄期（6 岁至青春期前）,LOGO,中医对咳嗽的认识,定义：咳嗽是小儿常见的一种以咳嗽症状为主症的肺系疾病。相当于西医学所称之气管炎、支气管炎。有声无痰谓之咳，无声有痰谓之嗽。,LOGO,中医对咳嗽的认识,主要病机：肺失宣肃、肺气上逆外感咳嗽：外邪侵袭，肺卫受感，肺失宣降所致内伤

3、咳嗽：由脏腑内伤而致地域特点：北方气候寒冷干燥的季节，多见干咳：指无痰或痰量甚少 南方潮湿多雨，多见于湿咳：指咳嗽咳痰量多,LOGO,辨病治疗,辨证治疗,中医,西医,慢性咳嗽,儿童慢性咳嗽的治疗策略,LOGO,咳嗽的西医诊治思路,慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗和评估。咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽可考虑使用抗菌药物平喘抗炎药物，主要用于CVA、EB 等的针对性治疗,LOGO,儿童祛痰止咳西药的合理使用原则,祛痰药：宜先查明咳嗽、咳痰的原因，区别咳嗽 性质和痰的性状，有针对性地选择祛痰药；祛痰药多数可致恶心、呕吐，用量不

4、宜过大，以免导致电解质紊乱。镇咳药：儿童一般应少用镇咳药，多痰、喘息或肺淤血患儿应禁用；少数剧烈咳嗽或伴有胸痛和高张性气胸患儿，可给予镇咳药，但必须严格控制，谨慎应用,LOGO,治疗-镇咳药物,儿童必须禁用具有成瘾性的中枢镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂美国儿科学会警示：可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽WHO警告：异丙嗪禁用于2岁以下儿童，禁止做为镇咳药物慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药儿童使用镇咳药3 7 d 若效果不明显，应作进一步检查以免漏诊、误诊,LOGO,咳嗽的中医辨证论治思路,外感咳嗽：发病较急，病程短，伴有外感表证，一般多为急性咳嗽。治疗原则应宣发肺气、疏通腠理，使邪

5、从表解。风热咳嗽 外感咳嗽 风寒咳嗽,风热咳嗽：,风热咳嗽：,风寒咳嗽,LOGO,咳嗽的中医辨证论治思路,风热咳嗽：多见咳嗽、痰稠色黄难咳，伴见发热，有汗，咽部红赤肿痛，舌红苔薄黄。治以疏风清热，宣肺止咳。代表方桑菊饮加减。常用药味有桑叶、薄荷、炒杏仁、前胡、牛蒡子等,中成药可选桑菊银翘散等,LOGO,咳嗽的中医辨证论治思路,风寒咳嗽：多见咳声频作、痰稀色白易咳，伴见恶寒、发热、无汗、舌淡苔薄白。治以疏风散寒，宣肺止咳。代表方三拗汤加减。中成药可选通宣理肺口服液等。,LOGO,咳嗽的中医辨证论治思路,内伤咳嗽：发病较缓，病程较长，多由于外感咳嗽治疗不当，迁延不愈，或由五脏内伤而致。治当以调理脏

6、腑为要。临床多从“痰”、“虚”论治。痰热咳嗽 痰湿咳嗽 内伤咳嗽：阴虚咳嗽 气虚咳嗽,LOGO,咳嗽的中医辨证论治思路,痰热咳嗽：临证多见咳嗽、痰多黏稠色黄难咳，伴见发热、面赤口渴、舌红苔黄腻。治以清热化痰，肃肺止咳。代表方清金化痰汤加减。常用药味有炙桑皮、黄芩、瓜蒌、贝母、麦冬等 中成药可选金振口服液、羚羊清肺散等,LOGO,咳嗽的中医辨证论治思路,痰湿咳嗽：临证多见咳嗽声重、痰多色白质稀、喉间痰鸣，伴见胸闷、食少、疲倦、便溏，舌淡苔白腻。治以燥湿化痰，肃肺止咳。代表方二陈汤合三子养亲汤加减。常用药味有制半夏、陈皮、茯苓、紫苏子、莱菔子中成药可选化痰散、二陈丸等,LOGO,咳嗽的中医辨证论治

7、思路,阴虚咳嗽：临证多见干咳无痰、痰少难咳，伴见口干、盗汗、手足心热、便干、舌红少苔或苔剥脱。治以养阴清肺润燥。代表方沙参麦冬汤加减。常用药味有沙参、麦冬、桑叶、知母 中成药可选养阴清肺口服液、槐杞黄颗粒等,LOGO,咳嗽的中医辨证论治思路,气虚咳嗽：临证多见咳嗽无力、痰稀色白，伴见神疲、自汗、面白少华、少食、平素易反复感冒、舌淡苔薄白。治以益气补肺，健脾化痰。代表方六君子汤加减。常用药味有黄芪、太子参、五味子、炙冬花、炙紫苑 中成药可选玉屏风散、童康片等。,LOGO,咳嗽的中医辨证论治思路,辨证要点(1)首先辨别外感、内伤。外感咳嗽，发病较急，咳声高扬，病程短，伴有表证；内伤咳嗽，发病较缓，

8、咳声低沉，病程较长。(2)其次辨虚实。外感咳嗽多属实证；内伤咳嗽多兼有不同程度的里证，且常呈由实转虚或虚中夹实的证候变化。(3)再次辨寒热，咳嗽痰白清稀，咽不红，舌质淡红，苔薄白或白腻，多属寒证；咳嗽痰黄粘稠，咽红，舌质红，苔黄腻，或见苔少，多属热证。,LOGO,中成药的临床用药指导,“辨证论治”是中医的精髓，是指导临床诊治疾病的基本法则“异病同治”是中医最基本的治疗原则之一,LOGO,中成药的临床用药指导,由感冒、支气管炎和肺炎初期所致的辨证属风热证者，症见咳声粗亢，痰稠色黄，伴发热、咽喉疼痛、汗出口渴者，基本治则为“清热宣肺，止咳化痰”，中成药常选用小儿肺热咳喘口服液、羚羊清肺散、金振口服

9、液、复方甘草合剂、蛇胆川贝液、急支糖浆等,LOGO,中成药的临床用药指导,急性支气管炎、肺炎辨证属风寒证者，症见咳嗽重浊，痰稀色白，伴有头痛鼻塞，流清涕者，可选用通宣理肺丸、小青龙合剂、杏苏止咳糖浆等,LOGO,中成药的临床用药指导,辨证属燥热证者，症见干咳无痰，或痰少不易咯出，鼻燥咽干，可选用川贝止咳露、川贝雪梨膏等辨证属痰热证者，症见咳嗽声重、痰多色黄质稠、喉间痰鸣，舌淡苔黄腻者，选用金振口服液、羚羊清肺散等咳嗽较重或剧烈咳嗽时，治以镇咳并宣肃肺气，可慎用强力枇粑露,LOGO,上气道咳嗽综合征：（UACS）,西医：变应性鼻炎患者针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效.

10、细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施，常用药物为阿莫西林克拉维酸钾、头孢类类。长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用 中医：治以疏风清热、宣肺通窍。常用药味有辛夷花、薄荷、黄芩、荆芥、苍耳等,LOGO,咳嗽变异性哮喘（CVA）,西医：大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂(2一受体激动剂或氨茶碱等)即可，或用两者的复方制剂如布地奈德福莫每罗、氟替卡松沙美特罗.治疗时间不少于8周。一般吸入1周咳嗽症状改善,若吸入支气管舒张剂和ICS 2周症状仍不改善,要对病情重新评估.有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效。中医：治以化痰宣肺、降逆止咳。常用药味有炙麻黄、炒杏仁、前

11、胡、苏子。调护应避免与过敏原接触,LOGO,胃食管反流性咳嗽（GERC）,制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳(奥美拉唑)促胃动力药：如多潘立酮等。中药：调理胃肠,LOGO,慢性咽喉炎咳嗽,症见咽痒或喉痒后阵咳，迁延不愈治以利咽止咳常用药味有射干、玄参、麦冬、木蝴蝶、牛蒡子等,LOGO,咳嗽的中医特色外治法,穴位敷贴法：天突、肺俞、膻中拔罐法：风门、大椎、肺俞、膏肓,LOGO,中药临床应用的安全性,选方用药宜性轻量小、味宜辛而忌重浊，多用辛温开肺气，或用辛平降肺气，或用微辛而酸以敛肺气，并需随症用药。外感咳嗽：常配麻黄等疏风解表，使用不宜过久，以免发汗太过，耗气伤

12、阳，日久卫表不固，易受邪而复感。常用的黄芩、鱼腥草等清热解毒药多性味苦寒，易伤脾胃，不宜过量久服。,LOGO,中药临床应用的安全性,若外邪未消，正气未虚，切勿过早应用滋阴润肺补虚之品，以免闭门留寇。小儿脏腑娇嫩，肝肾代谢功能尚未健全，药量不宜过大。产地的不同，药性也存在差异。川贝:偏于润肺，多用于燥咳、久咳，若用川贝治疗外 感咳嗽，易致风邪郁闭，病情迁延难愈。浙贝:重于宣散，多用于外感咳嗽，,LOGO,儿童咳嗽中西医诊治体会,辩证要点辩病程：问明新病、久病，以定外感、内伤。辩寒热：恶寒重、发热轻风寒 发热重、恶寒轻风热辩痰：干咳少痰燥热（支原体感染）痰白质稀-寒痰 痰多肺热 痰黄质稠-热痰辩咳

13、声：声音高亢肺气上逆（实）声音低微脾肺气虚（虚）,LOGO,儿童咳嗽中西医诊治体会,看舌苔 苔薄白，舌质不红外感风寒 苔薄白，舌尖红外感风热 舌红，苔黄厚腻痰热 舌红，苔白厚腻痰湿 舌红少苔阴虚辩脉象：脉数有力实证 脉沉无力虚证看指纹：鲜红、青紫痰热大多数患儿为肺热、痰热咳嗽清肺化痰,LOGO,病 例,患儿，男，6岁。200年11月就诊。主诉：间断咳嗽2个月余，感冒及运动后咳嗽加剧，无明显气喘，曾先后口服阿莫西林、阿奇霉素及止咳糖浆等治疗，无明显效果。现患儿咳嗽，痰多，吐黄黏痰，鼻塞，流涕，大便干，2日1次。个人家族史：婴儿时期曾患湿疹，家族无哮喘遗传病史。查体：发育正常，咽红，双肺呼吸音清，

14、未闻及干湿罗音，心腹（）。舌红，苔薄黄，脉滑数。,LOGO,应做的检查？,初步诊断？,LOGO,检查和初步诊断,肺功能检测：肺功能基本正常。过敏原皮肤点刺试验测定：屋尘螨+、粉尘螨+外院胸片：无明显异常诊断：西医诊断：慢性咳嗽 咳嗽变异性哮喘？中医诊断：咳嗽 痰热壅肺证,LOGO,治 疗,顺尔宁 5mg Qd,美普清 25ug Qn,黄芩10g 栀子10g 桑白皮10g 知母10g川贝母6g 麦冬10g 瓜蒌仁15g 茯苓10g桔梗8g 白芥子10g 胆南星6g 苍耳子8g 7付水煎，日1剂，分2次服。,中药清金化痰汤加减,嘱1周后门诊复查。,LOGO,1周后复诊,咳嗽明显好转，运动后咳嗽症状

15、不明显，咯痰减少，无鼻塞、流涕。平素纳差，出汗多，易感冒。舌淡红，苔薄白，脉细数。确诊：咳嗽变异性哮喘；中医辨证：肺脾气虚证进一步治疗：（1）继续口服顺尔宁（2）中药玉屏风散合六君子汤加减 黄芪15 白术10 防风6 党参10 法半夏5 橘红10 茯苓10 炙紫苑10 炙枇杷叶10 胆南星8 瓜蒌仁10 7付水煎，日1剂，分2次服。,LOGO,2周后复诊,患儿活动后偶有咳嗽，无咯痰，食欲增加，出汗减少。处方：继服顺尔宁，治疗3个月，完成疗程。中药继守上方，去胆南星，加麦冬10g、五味子10g,7付水煎服。,LOGO,咳 嗽 的 调 护,慎用清热败火中药忌食生、冷、甜、油腻慎用免疫增强剂调整饮食结构，合理膳食胃肠积热证多，注意通便清嗓子咳嗽？咽炎？抽动症？预防胜于治疗,LOGO,门诊时间；周一上午：中西医专家周四上午：结缔专业周五上午：特需门诊,LOGO,谢谢,