儿科学肺炎课件.ppt

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1、肺炎,教学内容,熟悉,了解,病因,发病机制,教学目的,肺 炎Pneumonia,肺炎是指不同的病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）所引起的肺部炎症。是儿童时期重要的常见疾病，是5岁以下儿童死亡的首要原因。,儿科教研室,定义,肺炎（pneumonia）是由不同病原体或其他因素（如吸入羊水、胎粪、油脂类及有毒气体等）所致的肺部炎症，以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定的中小湿啰音为共同临床表现,儿科教研室,按住院48小时前、后发生的肺炎分类,病情分类,临床表现分类,病程分类,病理分类,病因分类,分类方法,儿童肺炎常用分类方法,按病理分类,支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎毛细支气管炎等其中

2、以支气管肺炎最为多见,儿科教研室,按病因分类,细菌性肺炎：肺炎链球菌、葡萄球菌等病毒性肺炎：RSV、腺病毒、流感病毒等支原体肺炎：肺炎支原体衣原体肺炎：沙眼衣原体、肺炎衣原体 真菌性肺炎：白假丝酵母菌、隐球菌等 原虫性肺炎：卡氏肺孢子虫感染,儿科教研室,感染性肺炎,非感染性肺炎（吸入性肺炎，坠积性肺炎，嗜酸性粒细胞性肺炎）,按病程分类,急性肺炎(Acute Pneumonia)（病程1月）迁延性肺炎(Prolonged Pneumonia)（病程13个月）慢性肺炎(Chronic Pneumonia)（病程3月）,儿科教研室,按病情分类,轻症肺炎(Mild Pneumonia)呼吸系统症状 为

3、主，无全身中毒症状重症肺炎(Severe Pneumonia)呼吸系统受 累外，尚有其他系统受累，且全 身中毒症状明显,儿科教研室,按临床表现分类,典型性肺炎(Typical Pneumonia)：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌肺炎非典型性肺炎(Atypical Pneumonia)：肺炎支原体、衣原体、军团菌及新型冠状病毒等引起的肺炎,儿科教研室,按住院48小时前、后发生的肺炎分类,社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia,CAP)院内获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia,HAP)另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎,儿

4、科教研室,本节重点讲述儿科常见的病理类型支气管肺炎(Bronchopneumonia),儿科教研室,支气管肺炎(Bronchopneumonia)是累及支气管壁和肺泡的炎症，是儿童时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发。全年均可发病，以冬、春寒冷季节多见 营养不良、先天性心脏病、低出生体重及免疫缺陷者更易发生,儿科教研室,支气管肺炎病因,支气管肺炎最常见病原微生物为细菌和病毒，也可为“混合感染”发达国家以病毒为主，发展中国家则以细菌为主 近年来肺炎支原体感染有上升趋势 病原体常由呼吸道 侵入，少数经血进入肺,儿科教研室,提问？,儿科教研室,支气管肺炎最常见的病原微生物？,支气管肺炎病理改变,支气管

5、肺炎的病理变化以肺组织充血、水肿和炎性浸润为主 肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道向周围肺组织蔓延，形成点片状炎症病灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管和毛细支气管发生炎症时，可致管腔部分完全阻塞、引起肺不张或肺气肿 不同的病原体引起的肺炎病理变化也不同，细菌性肺炎以肺实质受累为主，而病毒性肺炎则以间质受累为主，亦可累及肺泡,儿科教研室,支气管肺炎病理生理,主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍 导致低氧血症和高碳酸血症，从而造成一系列病理生理改变,儿科教研室,儿科教研室,支气管肺炎病理生理,1）.呼吸功能不全 由于通气和换气障碍所致氧/肺泡/血液 血含氧量致低氧血症

6、 二氧化碳-血-肺泡 CO2潴留 SaO285%,还原血红蛋白50g/L时，出现紫绀 PaO250mmHg(6.67kPa)PaCO250mmHg(6.67kPa)即为呼吸衰竭,儿科教研室,儿科教研室,支气管肺炎病理生理,（2）.酸碱平衡失调及电解质紊乱严重缺氧时,无氧酵解增强,常引起代谢性酸中毒，另外高热、饥饿、吐泻等因素也可导致或加重代谢性酸中毒二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒缺氧及co2潴留可致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留。重症肺炎时常有抗利尿激素分泌增加，缺氧又使细胞膜的通透性增加，Na+进入细胞内，造成稀释性低钠血症,支气管肺炎病理生理,(3）循环系统心肌炎（病原体和毒素侵袭心肌）

7、右心负荷增加（缺氧肺小动脉收缩，肺循环压力增高，肺动脉高压，使右心负担加重）心力衰竭（肺动脉高压及心肌炎）弥散性血管内凝血（DIC）,儿科教研室,支气管肺炎病理生理,（4）神经系统 颅内压增加（缺氧和co2潴留致血及脑脊液的PH值下降，co2向细胞内及中枢神经系统弥散；高碳酸血症致脑血管扩张，血流减慢，血管通透性增加，导致颅内压增高）脑水肿（脑细胞无氧代谢增加，乳酸堆积、ATP生成减少和Na+-K+离子泵运转功能障碍，导致脑细胞内水钠潴留而致脑水肿）中毒性脑病（病原体毒素的作用）,儿科教研室,支气管肺炎病理生理,（5）消化系统 胃肠功能紊乱（低氧血症和酸中毒致胃肠粘膜出现糜烂、出血、上皮细胞坏

8、死脱落等应激反应，胃肠粘膜屏障功能破坏而出现胃肠功能紊乱：厌食、恶心、腹泻、呕吐）中毒性肠麻痹消化道出血,儿科教研室,临床表现,病前多有上感表现主要表现：发热(fever)咳嗽(cough)气促(tachypnea)肺部固定的中、细湿啰音(widespreadrales),儿科教研室,临床表现,呼吸系统：发热 热型不定，新生儿、体弱儿可表现为不发热咳嗽 较频，早期为刺激性干咳，之后咳嗽有痰，痰色白或黄，新生儿，早产儿表现为口吐白沫。极期咳嗽轻气促 发生在发热、咳嗽后呼吸加快，可达40-80次/分，并有鼻煽，三凹 征 发绀 唇周、指趾端 发绀,儿科教研室,临床表现,呼吸系统：肺部体征 肺部啰音

9、早期只有呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中细湿罗音；若病灶融合，出现肺实变体征，则表现语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或管状呼吸音。新生儿肺炎肺部听诊可仅为呼吸音粗糙或减低，病程中亦可出现细湿罗音甚至哮鸣音,儿科教研室,罗音易听到部位,临床表现,循环系统：轻度缺氧可致心率增快，重症肺炎可合并心肌炎和心力衰竭 神经系统：轻度缺氧可烦燥、嗜睡，脑水肿可致不现程度的意识障碍，重者出现惊厥、前囟隆起、瞳孔对光反射迟钝 消化系统：轻度可引起食欲不振、吐泄，重者可引起中毒性肠麻痹,重症肺炎临床表现,全身症状 重症肺炎时出现呼吸系统-呼吸衰竭循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统-中毒性肠麻痹,消化道出血神

10、经系统-中毒性脑病,儿科教研室,呼吸系统-呼吸衰竭,按病变部位 周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的改变按血气分析 I型呼衰 II型呼衰,儿科教研室,循环系统,1.心力衰竭：（1）呼吸加快 60次/分（2）心率增快 180次/分（3）突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长,以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释（4）心音低钝、奔马律，颈静脉怒（5）肝脏进行性肿大（6）尿少或无尿，颜面、眼睑或双下肢水肿 具备其中前5项者即可诊断心力衰竭,儿科教研室,2.中毒性心肌炎:烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心律不齐、心音低钝；心电图改变(ST段压低,T波低平

11、,倒置)3.微循环障碍或DIC（多发生在重症革兰氏阴性杆菌感染者）,儿科教研室,神经系统,脑水肿中毒性脑病 1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 2.球结膜水肿，前囟隆起 3.昏睡、昏迷、惊厥 4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失 5.呼吸节律不整 6.有脑膜刺激征,儿科教研室,消化系统,中毒性肠麻痹 食欲减退、呕吐和腹泻、腹胀，肠鸣音消失。腹胀重时膈肌上升压迫胸部致呼吸困难加重 呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便,儿科教研室,提问？,儿科教研室,肺炎主要的临床表现？,并发症,脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱脓气胸(pyopne

12、umothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸肺大泡(pneumatocele):细支气管因炎性肿胀狭窄，渗出物黏稠，形成活瓣阻塞，空气能吸入不易呼出，导致肺泡扩大,破裂而形成肺大泡其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等,儿科教研室,提问？,儿科教研室,肺炎的并发症？,病原学检查,外周血检查血常规：WBC 增高、N增高-提示细菌感染 WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染C反应蛋白（CRP）细菌感染时CRP增高,儿科教研室,实验室检查,细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：病毒分离与血清学试验 快速诊断：检测抗原 检测抗体 分子生物学技术其他病原学检测:肺炎支原体（M

13、P）衣原体（CP）,儿科教研室,X线检查(Chest Roentgenogram),早期肺纹理增强，透光度减低，大小不等的点状、小斑片状影或大片状阴影，甚至波及节段 肺气肿、肺不张、脓胸、脓气胸、肺大泡,儿科教研室,X线检查(Chest Roentgenogram),儿科教研室,正常胸片,支气管肺炎,儿科教研室,X线检查(Chest Roentgenogram),正常胸片,大叶性肺炎,儿科教研室,X线检查(Chest Roentgenogram),正常胸片,间质性肺炎,儿科教研室,肺脓肿示意图,儿科教研室,脓胸示意图,儿科教研室,脓气胸示意图,儿科教研室,肺大泡示意图,儿科教研室,X线检查(C

14、hest Roentgenogram),正常胸片,脓气胸,诊断,发热、咳嗽、呼吸急促 肺部听到中、细湿啰音 X线有肺炎的改变 确诊后应进一步判断病情轻重、有无并发症、可能的病原体,儿科教研室,支气管炎,有异物吸入史 突然出现呛咳可查X线胸片支气管纤维镜检可确诊,咳嗽喘息反复出现，呼气相喘鸣音，肺部满布哮鸣音,有些类型与肺炎的X线胸片很相似 但肺部啰音常不明显，应结合 结核接触史、结核菌素实验、血清结核抗体、X线胸片的检测鉴别之,咳嗽为主，一般无发热或有低热，肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定干湿罗音,支气管异物,支气管哮喘,肺结核,鉴别诊断,治 疗,治疗总原则 综合治疗 综合治疗 控制炎症 改善肺通

15、气功能 防止并发症 对症支持,儿科教研室,治 疗,一般治疗室内空气要流通温度1820 湿度60%为宜给予营养丰富的饮食 经常变换体位注意隔离,儿科教研室,治 疗,病原冶疗1、抗生素根据不同病原选择抗生素:肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌和肺炎杆菌 卡他莫拉菌 肺炎支原体和衣原体常用抗生素：青霉素类、头孢类、大环内酯类,儿科教研室,治 疗,抗生素疗程：普通细菌：12周或体温正常后57天，或临床症状、体征消失后3天 金黄色葡萄球菌：体温正常后23周，总 疗程6周 肺炎支原体:23周,儿科教研室,治 疗,抗生素治疗原则:1.根据病原菌选用敏感药物2.早期用药3.选用的药物在肺组织中

16、应有较高的浓度4.足量、足疗程5.联合用药(重症),儿科教研室,儿科教研室,抗生素的选择,治 疗,病原冶疗2、抗病毒治疗：目前 无特效抗病毒药1）利巴韦林 10-15mg/(kg.d),肌注或静脉滴注，可雾化吸入，对RSV、腺病毒有效2）干扰素：治疗病毒性肺炎有效雾化吸入较肌肉注射疗效更佳,儿科教研室,治 疗,对症治疗1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩 凡有呼吸困难、喘憋，口唇发绀、面色苍白等低氧血症表现者应立即给氧。一般予鼻前庭给氧，氧流量0.51L分钟，浓度不超过40，氧气宜湿化。缺氧重者予面罩给氧，氧流量2 4L分钟，氧浓度5060。若出现呼吸衰竭，需

17、机械通气,儿科教研室,治 疗,对症治疗3.保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入 4.腹胀的治疗：禁食、胃肠减压、肛管排气、伴低钾者及时补钾。中毒性肠麻痹引起的腹胀，皮下注射新斯的明或联用酚妥拉明及阿拉明等5.其他：感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭出现时要快速 及时进行抢救,儿科教研室,治 疗,肾上腺皮质激素的应用作用：减少炎性渗出、解痉、改善血管通透性、降低颅内压、改善微循环适应证：1.中毒症状明显 2.严重喘憋 3.伴有脑水肿、中毒性脑病 4.伴有感染性休克或呼吸衰竭 5.胸膜有渗出氢化可的松4-10mg/kg.d,地塞米松0.2-0.3mg/kg.d，疗程3-5天,儿科教研室,治 疗,并

18、发症及并存症的治疗1.肺炎合并心衰的治疗吸氧、镇静、利尿、强心血管活性药物（莨菪类药物、多巴胺、肾上腺素等）,儿科教研室,治 疗,并发症及并存症的治疗2.肺炎合并中毒性脑病的治疗脱水疗法、改善通气扩血管、止痉激素、促进脑细胞恢复,儿科教研室,治 疗,并发症及并存症的治疗3、对并存佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗 4、脓胸、脓气胸的治疗：局部穿刺引流 5、闭式引流,儿科教研室,治 疗,生物制剂重症肺炎患儿可静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）,儿科教研室,Communication Concept,加强锻炼,注意营养,预防并发症和继发感染,预 防,预 防,护理,1、空气流通，室温1820，湿

19、度60%2、呼吸急促或困难时，应抬高头部，注意经常调换体位，保持气道通畅 3、剧烈咳嗽时可抱起小儿轻拍背部，伴有呕吐者 患儿侧卧或侧抱 4、重症者随时巡视，注意病情变化 5、保持安静，烦躁不安者可用镇静剂，但要防呼 吸抑制,儿科教研室,几种不同病原体所致肺炎的特点,呼吸道合胞病毒肺炎,简称合胞病毒(RSV)肺炎（毛细支气管炎）临床特点 1.发热、咳嗽、喘憋 2.下呼吸道梗阻,呼气性呼吸困难 3.肺部闻及喘鸣音及细湿罗音 4.胸部X片示梗阻性肺气肿和支气管周围炎,可有小点状阴影,儿科教研室,腺病毒肺炎,最常见的腺病毒（ADV）为3、7型 曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。临床特点 1.

20、起病急骤 2.高热持续时间长 3.中毒症状重4.咳嗽较剧烈，可出现喘憋、呼吸困难和发绀，但肺部体征出现较晚，发热4-5天后可闻及湿啰音5.肺部病变易发生融合6.易发生肺功能和其他系统损害，主要是心力衰竭和中毒 性脑病。常为致死原因。6、病灶吸收缓慢，需数周至数个月。,儿科教研室,肺炎支原体肺炎,由肺炎支原体（MP）引起。临床特点 1.剧烈咳嗽 2.体征轻与剧咳及发热等临床表现不一致 3.体征轻而X线改变明显 4.肺外表现。,儿科教研室,提问？,儿科教研室,支原体肺炎的临床特点？,金黄色葡萄球菌肺炎,病原为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌。病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。临床特

21、点1）常见于新生儿和婴幼儿，冬春季发病较多；2）起病急、病情严重、进展快，中毒症状明显；3）病程中，易发生脓气胸、肺大泡、纵隔积气等；4）炎症扩散至其他部位，引起迁延性化脓病变；5）外周血白细胞增多、中性粒细胞 增高，可见中毒颗粒。,儿科教研室,儿科教研室,金葡菌肺炎示意图,革兰阴性杆菌肺炎,近年来，发病率有上升趋势，以流感嗜血杆菌、肺炎杆菌、大肠埃希菌为多，伴有免疫缺陷者常发生铜绿假单胞菌肺炎。病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主。临床特点1）常见于4岁以内婴幼儿，起病较缓慢，病程呈亚急性，全身症状重；2）病变可呈大叶性或小叶性，肺部有湿啰音或实变体征；3）易并发脓胸、脑膜炎、败血症等；

22、4）X线表现多样，可为支气管肺炎、大叶性肺炎；5）外周血白细胞增多。,儿科教研室,衣原体肺炎,沙眼衣原体（CT）肺炎衣原体（CP）鹦鹉热衣原体和家畜衣原体,儿科教研室,衣原体肺炎,沙眼衣原体肺炎1）主要见于1-3个月的小婴儿，发病常隐匿，无发热，起病缓慢2）肺部闻及湿啰音，半数患儿有结膜炎；3）X线可显示弥漫性、间质性或小片状浸润，双肺过度充气,儿科教研室,衣原体肺炎,肺炎衣原体肺炎多见于学龄儿童，发病常隐匿，无发热上呼吸道感染症状消退后，咳嗽逐渐加重，可持续1-2个月，肺部可闻及干湿啰音X线 可见单侧下叶浸润病灶，也可为广泛单侧或双侧病灶。,儿科教研室,支气管肺炎的临床表现,支气管肺炎常见并发症,思 考 题,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,