右室流出道室早的心电图定位和消融课件.ppt

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1、右室流出道室早的心电图定位和消融,CONTENTS,右室解剖基础 室早定位原理 导管操作技巧 临床病例分析,右室解剖基础,RVOT解剖,整个右心室的形态近似椎体，解剖学正常存在的室上嵴将其分成两部分：下面为固有右心室，上方为漏斗部或称肺动脉圆锥，其还被视为肺动脉的起点。右室流出道位于右室的左上方，相当于右心室的心底部，位置较高，该部位也称肺动脉圆锥或漏斗部。右室流出道起源于室上嵴的游离缘，止于上方的肺动脉瓣，外形近似于一个垂直整个右室的短管，长约1.5厘米。其内壁平滑而无肌小梁，其向上延续为肺动脉出口。,Opened Right VentricleAnterior View,室上嵴,肺动脉瓣,

2、RVOT解剖毗邻,RVOT解剖毗邻,右室流出道与左室流出道、主动脉窦相毗邻，解剖位置靠近，分别位于心脏的右前与左后。肺动脉窦处于右心室流出道上方。TIPs：RVOT室早消融失败时，因这些位置的解剖毗邻关系，应该考虑是否可能为对侧（左室流出道、主动脉窦）或者上方肺动脉窦起源的可能。,AP,LL,RAO,LAO,RVOT解剖毗邻,肺动脉瓣,主动脉窦,左室流出道,心大静脉,RVOT影像解剖,RAO,LAO,室早定位原理,上下、AVF导联（主要）AVR、AVL导联,左右导联（主要）AVR、AVL导联,前后V1、V2、V3、V4、V5、V6导联,心电图12导联的空间信息,1.、AVF导联看上下,、AVF

3、导联，QRS波正向波越正，起源位置越靠上、AVF导联，QRS波负向波越负，起源位置越靠下,2.导联看左右,导联，QRS波正向波越正，起源位置越靠心脏右边；导联，QRS波负向波越负，起源位置越靠心脏左边。,I导联,3.胸导联移行看前后,胸导联，移行越早，起源位置越靠心脏后面 胸导联，移行越晚，起源位置越靠心脏前面,4.RVOT间隔及游离壁定位,J Cardiovasc Electrophysiol,Vol.16,pp.S52-S58,Suppl.1,September 2005,4.RVOT间隔及游离壁定位,游离壁VS间隔 QRS波时限140ms 下壁导联R波切迹 V3导联R/S1 前（左侧）V

4、S后（右侧）I导联负向或等电位线 近端（距PV2cm）VS远端 AVL正向或者等电位线,5.简易辨别起源于左侧还是右侧？,J Cardiovasc Electrophysiol,Vol.25,pp.747-753,July 2014,5.简易辨别起源于左侧还是右侧？,V2S/V3R 1.5：提示右侧起源 1.5：提示左侧起源,6.如何判断一个好的消融靶点,carto上标测后，该处激动时间最早。大头双极电位提前QRS波起始25ms以上。大头单极电图呈锐利的QS型，下降支常有切迹。大头在该处起搏，起搏出与自身室早一致的图形。,靶点图,1.双极提早QRS 35ms 2.单极图陡峭，下降支有切迹,起搏

5、标测,导管操作技巧,1.导管跨瓣到达RVOT,体位：LAO/PA。将导管送入右房，旋转导管红色朝向LAO，打大弯跨瓣进入右心室，边松弯边送导管直至完全松弯，顺时针旋转，将导管红色朝向PA位，打弯贴着间隔面往上送直到肺动脉瓣上附近（导管会记录到A波）。,2.RVOT导管操作间隔及游离壁到位技巧,前间隔前游离壁：导管仍然从PA位送至肺动脉瓣上，逆钟向转直到红色朝向LL。（LL/PA）后间隔后游离壁：导管仍然从PA位送至肺动脉瓣上，顺钟向转直到红色朝向RL。（RL/PA）游离壁：导管仍然从PA位送至肺动脉瓣上，完全松弯，导管自然贴到游离壁，将红色打弯方向朝着RAO。（LAO/RAO）,临床病例分析,

6、病例1-游离壁起源,I 导联：负向 S波：AVLAVR II/III/avF：切迹 胸导联移行：V4,病例1-游离壁起源,病例2-RVOT与LVOT间起源,I 导联：正向 S波：AVRAVL 胸导联移行：V2,病例2-RVOT与LVOT间起源,病例2-RVOT与LVOT间起源,病例3-前间隔起源,I 导联：正向 S波：AVRAVL AVL：qr 形 II/III/avF：切迹 胸导联移行：V3,病例3-前间隔起源,病例3-前间隔起源,病例4-室上脊起源,I 导联：高幅正向 S波：AVRAVL AVL：低幅qr 形 II/III/avF：切迹 胸导联移行：V3,病例4-室上脊起源,病例4-室上脊

7、起源,需要长鞘支撑,病例5三种形态室早,形态1,病例5-三种形态室早,形态2,病例5-三种形态室早,形态3,病例5-三种形态室早,窦 律,女性，42岁，主诉：阵发性心悸、气短3年。现病史：心悸约2月发生一次，予以“富马酸比索洛尔”等口服。既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查：无特殊。诊断：阵发性室上性心动过速,窦律心电图(RBBB）,心动过速发作图(逆P where),小贴士：SVT心电图需与窦律心电图对照，以利发现“逆P”电生理医生终极疑问：是个啥？（what）在哪里？（where)找evidences佐证-电生理检查,RVB S1S1 300ms刺激,RVB S1S1 350ms刺激,R

8、VB程序刺激,RVB程序刺激,RVB程序刺激,RVB程序刺激,RVB程序刺激,RVB程序刺激,RVB程序刺激,RVB程序刺激,CS9-10程序刺激,HRA程序刺激,CS9-10程序刺激诱发SVT,窦口A早,SVT,SVT-融合波?,SVT:VV及AA均不等,SVT-自发终止于V,SVT-自发终止于A,SVT特点：AV间期VA间期，距离均长1、PJRT；2、慢慢型AVNRT；3、AT。,RVB快速起搏拖带-A波形态无变化,RVB快速起搏拖带-A波形态无变化,RVB-Ziper 刺激,RVB-Ziper 刺激,靶点图,RVA=300 pacing(术后）,RVA=350 pacing(术后）,RV

9、A=400 pacing(术后）,小贴士：术前与术后RVA pacing对照：术前：1.300ms 1:1逆传；2.350ms VA间距变化很大3.S1频率递增性递减传导.4.S2逐渐延长。术后：1.300ms 非1:1逆传。2.350ms VA间距几无变化,大头靶点的A波为何如此提前？,三尖瓣环造影图,LAO 45,AP位,大头位置造影图,LAO 45,AP,大头位置图,LAO 45,AP,CS口,靶点图,消融点,消融点2,慢旁路-evidences：1.Ebstan畸形并发旁路常见。2.SVT自发终止于A（不像AT）。3.RVB程序刺激1.300ms 1:1逆传，逐渐延长。4.靶点位于瓣环

10、房侧，小V大 A。（打成是王道，不像VT)5.术后验证：1.300ms 非1:1逆传。2.350ms VA间距几无变化,经验：1.RVB拖带刺激（同起）及RS2刺激未成功。2.可行心房拖带刺激。3.parahising因心室刺激易诱发SVT未成功。,Ebstein畸形的解剖电生理特点：,三尖瓣的隔瓣明显下移，旁路好发于5-7点处；Ebstein畸形常合并多旁路；由于心房心室化使导管较难到位，不易固定；时常可记录到双心房波，A波及QRS融合，且QRS较体表 delta提前20ms以上时为靶点；放电至少20-30s再判断是否有效，因达到有效消融需5-10s,有效损伤时间更长。,慢旁道的电生理特点：,慢旁道大多只有逆传功能，无前传功能；慢旁道传导速度慢，最短V-A间期在110ms以上；旁道呈递减传导：RV-Burst、程序和RS2刺激均有递减传导。心动过速在希氏束不应期给予RS2刺激，提前或延迟心房且逆传顺序不变；旁道位置多位于后间隔，也可发生在房室环其他部位；消融靶点V-A不融合，但A波明显提前。,