孤独谱系障碍课件.ppt

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1、孤独谱系障碍Autism Spectrum Disorder,柯晓燕教授南京医科大学附属脑科医院儿童心理卫生研究中心,提 纲,孤独症（Autism）的历史,Donald Gray Triplett是世界上第一个被诊断为孤独症的患者,Leo Kanner是世界上第一诊断孤独症的医生，1943年,中国孤独症的历史,南京神经精神病防治院儿童精神科,陶国泰教授最早在中国报道孤独症，1982年,Kanners综合症,极端的孤独，缺乏和别人情感的接触；对环境事物有要求同一性的强烈欲望；对某些物品有特殊的偏好，且以极好的精细动作操弄这些物品；,Kanners综合症,没有语言，或者虽有语言但其语言似乎不是用来

2、人际沟通；具有良好的认知潜能，有语言者常表现极佳的背诵记忆力，而未具语言者则以良好的操作测验表现其潜能。（Kanner，1943）,DSM-4中广泛性发育障碍的概念,孤独性障碍阿斯伯格综合征雷特综合征儿童瓦解性障碍广泛性发育障碍非特定型,DSM-5中孤独谱系障碍的概念,Annual Research Review:Classification of Autism Spectrum DisordersLord&Jones,2012,流行病学资料,起病于儿童早期，大部分3岁之内发病。男孩明显多于女孩约2.65.7：1。美国CDC报告逐年增加，2008年为1/88。2011年韩国流行病学调查为2.6

3、4%。我国，2004年天津0.11%。,美国CDC：2000-2008年间ASD的患病率,ASD显著增加的可能原因,ASD的病因,ASD是一种严重的神经发育障碍，是遗传与环境因素共同作用的结果。遗传因素：同卵双生的共患率为6080%,异卵双生的共患率为310%。遗传因素在ASD发生中的作用超过90%。环境因素：母孕期和围产期压力和各种生物学因素；有毒化学物质和污染物；感染、免疫和代谢因素。,ASD学生的特征,社会交往和语言交流障碍；兴趣狭窄、重复刻板的行为。,社会交往和语言交流障碍；兴趣狭窄、重复刻板的行为。这些特征随患者的自闭程度、智能、年龄、后天学习环境而有不同表现,社会交往障碍,对人缺乏

4、兴趣，不能进行社会交往；不会交友；依恋关系缺乏，不会寻求帮助；感情和社会互动的困难；,语言及沟通障碍,语言发展延迟或缺乏；语言使用能力障碍；语言重复；言语音调、节奏的障碍；自我刺激的使用言语；非语言性交流的损害。,兴趣和行为异常,对重复性较强的单调的事物感兴趣，兴趣的强度和集中的程度异常；刻板的行为和重复的肢体动作；对一些特殊物体过分依恋；对环境和日常生活的改变焦虑不安，顽固地坚持一些无意义的常规；,感知觉异常,触觉：选择性痛觉：迟钝听觉：差异性，敏感和迟钝视觉：喜欢明亮和闪烁的物体味觉：偏好嗅觉：平衡觉：强或弱,智 能,在典型孤独症中智力低下比率分别为75-80，其中45为重至极重度，30为

5、轻度至中度；边缘智商和正常智商仅占10%25%。在ASD中约50%的患者伴有智力低下。,与学习有关的特征,认知功能不均衡拼图背数积木常识理解操作智商语言智商机械记忆、空间视觉能力抽象、理解、概括和想象能力视觉学习能力听觉学习能力,临床诊断,建立在病史、评估、检查等基础之上诊断的目的是为了导向治疗不仅要作出判断更要考虑到如何使儿童及其照管者接受,病史收集,目前最担心的问题是什么？何时开始的？发育史：发育的里程碑？养育史 家族史,家长报告,孤独症行为检查表（AutismBehaviorChecklist，ABC）社交交流问卷（Social Communication Questionnaire，S

6、CQ）孤独症诊断访谈（The Autism Diagnostic Interview-Revised，ADI-R）,SCQ,1999年Bemment等编制建立在ADI-R基础上的家长报告，共40项适用年龄：大于等于4岁敏感性0.81；特异性0.7315分区分“ASD”和“non-ASD”22分区分“Autism”和“other ASDs”,直接评估工具,儿童孤独症评估量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS）孤独症诊断观察程序（The Autism Diagnostic Observation Schedule，ADOS）,诊断标准,世界卫生组织颁布的国际疾病

7、分类第10版（International Classification of Diseases,Tenth Edition,ICD-10）美国精神病学会颁布的精神障碍诊断和统计手册第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,DSM-V）中国精神障碍分类与诊断标准第3版(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders,Third Edition,CCMD-3),影响预后的关键因素,早期诊断早期的语言交流能力智力

8、水平孤独症状的严重程度共患疾病家庭参与适当的干预,ASD学生的融合教育我们的共识,到目前为止还没有任何一种单一的治疗方法对所有ASD有效。绝大多数专业人士认为早期干预十分重要。大多数ASD患者适合高度结构化的、专业的培训方案。,我们的共识,在为孩子选择治疗方案之前，需要尽可能多地收集各种治疗方法的信息。尽可能多地了解各种治疗方法，根据孩子的需要为其选择治疗方法。,关于干预地点,对于小于3岁的孩子，干预地点通常设在家庭内。大于3岁的孩子通常需要以学校为基地的 个体化的特殊教育。,ASD的综合性干预,行为和教育干预 补充和替代医学（complementary and alternative med

9、icine，CAM）饮食疗法 药物疗法其他治疗方法,总体干预原则,ASD行为和教育干预的总体目标,减轻 ASD 的核心症状；减少不适当行为；促进儿童语言、认知以及社会适应能力的发展。,美国儿科学会列出的有效早期干预方法所具备的一些共同特征：,一旦诊断为ASD就应尽早干预；提供给孩子适合其发展水平的、针对性的学习活动至少每周25小时，并且是全年12个月都接受干预；有小班化的小组学习活动，同时保证每一个孩子与治疗师或老师有一对一的学习时间；,美国儿科学会列出的有效早期干预方法所具备的一些共同特征：,有针对父母和家庭的特殊训练；设置ASD儿童与正常儿童一起的活动，同时要求ASD儿童活动时达到特定的学

10、习目标；评估并记录每一个孩子的进展，适时调整干预方案；提供高度结构化的、规则性的、伴有视觉提示的环境；,美国儿科学会列出的有效早期干预方法所具备的一些共同特征:,指导孩子学习适应新环境和新设置的技巧并维持学习技能；课程中常包含以下内容：针对语言和交流的课程；社交技巧的学习，比如共同注意的学习等；生活自理能力的学习，如：穿衣、梳洗等；应用有研究证据的方法减少问题行为，如攻击性行为、发脾气等；认知能力的学习，如假扮游戏或理解别人的观点；以及传统的学校技能，如认字、计算等。,各种干预方法的比较明尼苏达大学医学院Travis Thompson教授“Making Sense of Autism”,有效性

11、评估0-没有公开发表过的科研论文1-能提供显示短期或中期效果的案例2-能提供有选择性样本的研究成果,但是没有比较样本,缺 足够的长期效果的证据,或是没有长期结果的证据3-能提供对比的样本,显示出中期结果,但是没有重复可行性的证据4-能提供合理的比较对比研究,显示出中长期的有效性,能重复论证,各种干预方法的比较明尼苏达大学医学院Travis Thompson教授“Making Sense of Autism”,对孤独症核心症状的作用L-语言缺陷S-社交能力缺陷R-刻板行为,狭隘兴趣,各种干预方法的比较,综合类(Travis Thompson),各种干预方法的比较,综合类(Travis Thomp

12、son),各种干预方法的比较,单项类（Travis Thompson）,干预前、干预后的评估,能力评估 智力测验：韦氏智力测验、贝利婴幼儿发展量表 适应能力量表：波特奇早期发育核查表、个人教育计划（PEP-3）语言发育评估 感觉统合能力评定,干预前、干预后的评估,症状学评估 儿童孤独症评定量表（CARS）、孤独症诊断访谈（ADI）疗效评估 孤独症疗效评估表（ATEC）,心理教育量表（PEP）,1979年由美国北卡罗 莱 纳 州 立 大 学 精 神 病 学 系 E.Schoper 和R.J.Reichler 编制。专为孤独症及相关发育障碍儿童个别化评估设计的，能提供患儿发育水平信息，评定患儿偏离

13、正常发展的特征和程度。1990年修订了PEP-R，2004年出版了PEP-3。2000年孙敦科修订了C-PEP，2009年香港协康会修订了中文版PEP-3。,行为和教育干预,应用行为分析(ABA)回合式教学法(DTT)早期密集行为干预(EIBI)随机教学法 关键反应训练(PRT)语言行为干预(VBI),行为和教育干预,地板时光(DIR/Floor time)人际关系发展干预(RDI)结构化教学法(TEAACH)职业训练感觉统合训练语言治疗图片交换沟通系统(PECS),应用行为分析疗法Applied Behavior Analysis(ABA),ABA在行为分析的基础上，运用行为塑造技术，以正性

14、强化为主促进孤独症儿童各项能力发展。其核心部分是回合式教学法（discrete trial therapy,DTT）。,1987年Lovaas报道对一组19例孤独症儿童采用ABA疗法干预2年时间，结果有9例儿童智商正常能进入正常小学，其他儿童也有不同程度的好转。7年后随访仍有47%就读普通学校。,ABA:Research:Lovaas,ABA:Research:Lovaas,ABA中的ABC行为分析,行为矫正的流程图,典型DTT包括四个步骤：,A-训练者发出指令(SD)B-儿童的反应(R)C-对儿童反应的应答(SR)停顿,随机教学法Incidental Teaching,随机教学法提供了一种在

15、自然情境下利用儿童主动发出需求的讯息而展开的交互式谈话，以期在对话中增强儿童的沟通技能与语言发展。强调语言发展的社会互动模式；主张为在自然情境中教学、将教学目标融入日常生活中，以及让家人参与教学计划，并由儿童日常相处的人员（如父母、教师等）来进行教学。,随机教学法Incidental Teaching,这种方法独特之处在于它是由孩子主导的，在自然环境中抓住孩子自发出来的可被教导的机会。随机性、目的性、针对性。,随机教学法抓住“可教的机会”,步骤1：当孩子表现出对某物感兴趣时，不要马上给，先延迟30秒。这个延迟是鼓励孩子用语言表达想要某物的好时机。（可能促进儿童主动沟通的环境）步骤2：30秒后，

16、孩子仍无口头表达要某物的意思，这时，你可以问他，“你想要什么？”。（适合儿童能力、技巧与兴趣的教学内容）步骤3：如果孩子对步骤2没有反应，则直接问他，“这是什么？”（以询问加强回馈）步骤4：这时，应有目的性的教孩子模仿说物品的名字，如：汽车。（增强儿童的沟通动机）,关键反应训练,关键反应训练是由Koegel夫妇针对孤独症儿童在自然环境中缺乏类化能力所发展出来的教学法。关键领域 动机，语言动力 关注外界诸多属性和共同注意 自发性，语言与行为的主动性 自我管理的能力 社会智力与情感理解,Pivotal response training(PRT),关键反应训练 促进孤独症社会互动行为的策略,大部分

17、教师/家长通过25小时左右的学习训练，就能基本上掌握和应用这些方法。,关键反应训练 促进孤独症社会互动行为的策略,必须对现有技能/已掌握技能进行评估问卷：问卷调查教师/家长与孩子每天交往的时间、交往的内容以及教师/家长的感受等等。观察：第一，是否遵循学生的兴趣；第二，在对孩子指导时是否用简短清晰的指令。第三，是否把对孩子新技能的训练与对孩子习得技能的复习交替穿插在一起。第四，是否与孩子分享控制权。第五，孩子的良好行为是否得到自然结果的奖励物。第六，能否有条件有效能地运用强化。第七，是否随时注意奖励孩子的合理努力。,结构化教学,美国犹太州立大学的Ozonoff和Cathcart(1998)的研究

18、表明，自闭症及相关沟通障碍儿童的治疗与教育计划（Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children，TEACCH）所提倡的这种结构式教育，在自然家庭条件下用于对孤独症儿童进行干预，取得很好的效果。,结构化教学,美国犹太州立大学的Ozonoff和Cathcart(1998)的研究表明，自闭症及相关沟通障碍儿童的治疗与教育计划（Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Childr

19、en，TEACCH）所提倡的这种结构式教育，在自然家庭条件下用于对孤独症儿童进行干预，取得很好的效果。发展程度越低的孩子，越需要结构化教育。,结构式教育基本内容,第一：客观环境的结构化。第二：作息安排的视觉化。第三：学习任务的图式分解。第四：奖励与选择的图像化。,结构式教育基本内容,两个策略1.视觉安排2.常规,三个形式1.环境安排2.程序时间表3.个人工作系统,地板时光（DIR/Floor time）,Floor Time 由美国精神病学家斯坦利格林斯潘所创，是一种游戏训练法，通过成人与孩子之间的游戏来增加互动。根据孤独症儿童的特点，依据不同的发展阶段，Floor Time设定了一个由六个里

20、程碑组成的能力发展阶梯，而这个阶梯是孩子进一步学习高级技能的基础。,Developmental,individual differences,relationship-based approach,地板时光（DIR/Floor time）,D：发展。了解孩子的发展是制定治疗计划的关键。I：个体差异。每一个孩子对于世界上的声音、碰触等都有独特的理解和应对方式。R：以人际关系为基础。与孩子建立良好的人际关系是帮助其回归正常发展道路的关键。,Developmental,individual differences,relationship-based approach,儿童功能性情绪发展阶段,目 标

21、,目标一：促进注意力，对环境的兴趣和亲密感（阶段1、2）目标二：双向和有目的的沟通（阶段3、4）目标三：帮助表达及使用感受和概念（阶段5）目标四：逻辑思维（阶段6）,步 骤,步骤1：观察倾听孩子步骤2：靠近打开沟通的渠道步骤3：跟随跟随孩子的领导步骤4：拓展延伸和扩展活动步骤5：闭合关闭沟通的渠道,DIR(地板时光)的特点,发掘孩子的兴趣、吸引他们与我们联系丰富孩子的思维，让孩子更灵活、更主动、更具有创意帮助孩子智力和情感的发展,图片交换沟通系统(PECS),The Picture Exchange Communication System(PECS)美国Lori Frost,MS 和 Dr.

22、Andrew Bondy。针对孤独症儿童设计的语言沟通法，依儿童程度分阶段实施训练。构成：训练者、助手、可视性媒介、设计的情景、被训 练者,PECS分六个阶段,第一阶段：给出图片以表达要求；第二阶段：获取图片以用于沟通；第三阶段：辨别不同的图片以用于不同的沟通目的；第四阶段：使用图片组成句子和使用图片回答问题；第五阶段：使用图片来描述对象或物体；第六阶段：使用图片表达自己的感情。,PESC用具,PECS沟通簿,可用卡片拼出句子：“我要喝牛奶”,图片交换沟通系统(PECS),85名3.5岁儿童中，3-6月初步掌握图片沟通技能；66名训练一年以上，59%学会完全用语言，76%语言加图片。同时不当行为减少。,