多发性肌炎和皮肌炎诊断及治疗指南课件.pptx

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1、1,多发性肌炎和皮肌炎诊断及治疗指南,作者：Rhea,LOGO,2,1.概述,特发性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathies，IIM)是一组以四肢近端肌肉受累为突出表现的异质性疾病。其中以多发性肌炎(polymyositis，PM)和皮肌炎(dermatomyositisDM)最为常见。我国PMIM的发病率尚不十分清楚，国外报告的发病率约为(0.61)万，女性多于男性，DM比PM更多见。,3,2.临床表现,21症状和体征PM主要见于成人，儿童罕见。DM可见于成人和儿童。PMDM常呈亚急性起病。在数周至数月内出现对称性的四肢近端肌肉无力，仅少数患者(特别是D

2、M)可急性起病。PMDM常伴有全身性的表现，如乏力、厌食、体质量下降和发热等。,4,211骨骼肌受累的表现对称性四肢近端肌无力是PMDM的特征性表现。约50的患者可同时伴有肌痛或肌压痛。上肢近端肌肉受累时，可出现抬臂困难不能梳头和穿衣。下肢近端肌受累时，常表现为上楼梯和上台阶困难蹲下或从座椅上站起困难。PMDM患者远端肌无力不常见。但在整个病程中患者可有不同程度的远端肌无力表现。随着病程的延长可出现肌萎缩。约一半的患者有颈屈肌无力，表现为平卧时抬头斟难。头常呈后仰。眼轮匝肌和面肌受累罕见这有助于与重症肌无力鉴别。,5,212皮肤受累的表现DM除了肌肉受累外，还有特征性的皮肤受累表现。皮肤病变可

3、出现在肌肉受累之前。也可与肌炎同时或在肌炎之后出现。DM常见的皮肤病变包括：眶周皮疹(heliotroperash)：这是DM特征性的皮肤损害。发生率约为60-80。表现为上眼睑或眶周的水肿性紫红色皮疹可为一侧或双侧。光照加重。这种皮疹还可出现在两颊部、鼻梁、颈部、前胸V形区和肩背部(称为披肩征)。,6,Gottron征：出现在关节的伸面特别是掌指关节、指问关节或肘关节伸丽的红色或紫红色斑丘疹，边缘不整或融合成片，常伴有皮肤萎缩、毛细血管扩张和色素沉着或减退偶有皮肤破溃发生率约80此类皮损亦可出现在膝关节伸面及内踝等处表面常覆有鳞屑或有局部水肿：这是DM另一特征性的皮肤损害。甲周病变：甲根皱襞

4、处可见毛细血管扩张性红斑或瘀点，甲皱及甲床有不规则增厚，局部出现色素沉着或色素脱失。,7,“技工手”：在手指的掌面和侧面皮肤过多角化、裂纹及粗糙，类似于长期从事手工作业的技术工人手故名“技工手”。还可出现足跟部的皮肤表皮增厚，粗糙和过度角化。此类患者常常血清抗Mi-2抗体阳性。其他皮肤黏膜改变：皮肤血管炎和脂膜炎也是DM较常见的皮肤损害；另外还町有手指的雷诺现象、手指溃疡及n腔黏膜红斑。部分患者还可出现肌肉硬结、皮下小结或皮下钙化等改变。,8,21-3皮肤和骨骼肌外受累的表现2131肺部受累：间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎是PMDM最常见的肺部表现，可在病程中的任何时候llf现。表现为胸闷、气短

5、、咳嗽、咯痰、呼吸困难和紫绀等。少数患者有少量胸腔积液，大量胸腔积液少见，喉部肌肉无力可造成发音困难和声哑等。膈肌受累时可表现为呼吸表浅、呼吸困难或引起急性呼吸功能不全。肺部受累是影响PMDM预后的重要因素之一。,9,2132消化道受累：PMDM累及咽、食管上端横纹肌较常见，表现为吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出。食管下段和小肠蠕动减弱与扩张可引起反酸、食管炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等，这些症状同硬皮病的消化道受累相似。,10,2133心脏受累：PMDM心脏受累的发牛率为6-75，但有明显临床症状者较少见最常见的表现是心律不齐和传导阻滞。较少见的严重表现是充血性心力衰竭和心包填塞，

6、这也是患者死亡的重要原因之一。,11,2134肾脏受累：少数PMDM可有肾脏受累的表现如蛋白尿、血尿、管型尿罕见的暴发型PM可表现为横纹肌溶解、肌红蛋门尿及肾功能衰竭?2135关节表现：部分PMDM可出现关节痛或关节炎表现通常见于疾病的早期，可表现为RA样关节症状但一般较轻重叠综合征者关节症状较多见。儿童DM关节症状也相对较多见。,12,22辅助检查221一般检查患者可有轻度贫血、一细胞增多约50的PM患者红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白可以正常，只有20的PM患者活动期ESR50 mml h因此，ESR和C反应蛋白的水平与PMDM疾病的活动程度并不平行。血清免疫球蛋白、免疫复合物以及2和球

7、蛋门可增高：补体C3、C4可减少：急性肌炎患者血巾SLOE蛋白含鲢增加血清肌红蛋白含量的高低可估测疾病的急性活动程度加重时增高缓解时下降。急性广泛的肌肉损害时患者可出现肌红蛋白尿还可出现血尿、蛋白尿、管型尿提示有肾脏损害。,13,222 肌酶谱检查PMDM患者急性期血清肌酶明显增高如肌酸磷酸激酶(CK)、醛缩酶、天冬氧酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)及乳酸脱氢酶(LDH)等，其中临床最常用的是CK，它的改变对肌炎最为敏感，升高的程度与肌肉损伤的程度平行。PMDM血清CK值可高达正常上限的50倍，但很少超过正常上限的100倍。,14,肌酶改变先于肌力和肌电图的改变，肌力常滞后于肌酶改变

8、310周而复发时肌酶先于肌力的改变。少数患者在肌力完全恢复正常时CK仍然升高，这可能与病变引起的肌细胞膜“漏”有关。相反，少数患者活动期CK水平可以正常，这种情况DM比PM更常见。CK正常的PMDM患者应做仔细的鉴别诊断，一般而言肌炎活动期特别是PM患者其CK水平总是升高的，否则诊断的准确性值得怀疑。,15,223自身抗体2231肌炎特异性抗体：PMDM的抗体可分为肌炎特异性自身抗体(myositisspecific autoantibodies，MSAs)和肌炎相关性抗体2大类。MSAs主要包括抗氨基酰tRNA合成酶(aminoacyltRNA synthetase。ARS)抗体、抗信号识别

9、颗粒(signal recognition particle，SRP)抗体和抗Mi一2抗体3大类。,16,目前发现的抗ARS抗体有针对组氨酸(Jo-1)、苏氨酸、丙氨酸、氨基乙酰等氨酰基合成酶的抗体10余种，其中抗Jo-1抗体最常见也最具临床意义。抗Jo-1抗体在PMDM中阳性率为10-30。抗ARS抗体阳性的患者常有发热、肺间质病变、关节炎、雷诺现象和“技工手”等临床表现而被称为“抗合成酶综合征(antisynthetase syndrome，ASS)”。但部分ASS并不会出现上述所有症状，也有的ASS可以无肌炎的表现。,17,抗SRP抗体主要见于PM，阳性率约为45。以往认为抗SRP抗体阳

10、性者常在秋冬季发病表现为急性发作的严重肌炎，且常伴有心脏受累。无肺间质病变和关节炎对激素及免疫抑制剂治疗反应差，预后较差。但最近不少研究证明抗SRP阳性的患者发病并无明显季节性，心脏受累也不明显，临床表现呈异质性。可有肺间质病变，也可见于DM患者，预后及生存率与抗SRP阴性患者相比也无明显差别(甚至好于阴性患者),18,因此抗SRP阳性患者确切的临床特点及预后尚需要更大样本的观察分析。但抗SRP阳性患者的病理特点常较一致，表现为明显的肌纤维坏死。但常无炎性细胞的浸润。肌细胞表达主要组织相容性复合物(MHC)1分子也不明显这种表现非常类似免疫介导的坏死性肌炎。抗SRP还可偶见于非IIM的萎缩性肌

11、病患者。抗Mi一2抗体在PMDM患者中的阳性率约4-20。多见于DM，而PM中较少见故有人认为这是DM的特异性抗体，与DM患者的皮疹有关。,19,2232肌炎相关性抗体：PMDM还存在一些非特异性的肌炎相炎抗体约60-80的患者町出现抗核抗体(ANA）。约20的患者类风湿因子(RF)可阳性，但滴度较低。另外部分患者血清中还可检测出针对肌红蛋白、肌球蛋向、肌钙蛋白或原肌球蛋白等抗原的非特异性抗体。抗scI-70抗体常出现在伴发系统性硬化病(SSc)的DM患者中;抗SSA抗体和抗SSB抗体见于伴发干燥综合征(SS)或系统性红斑斑狼疮(SLE)的患者中；抗PM-Scl抗体她于10的肌炎患者其中一半合

12、并有硬皮病。另外，约l3的患者可出现抗Ku抗体。,20,224肌电图肌电图检查对PMDM而言是一项敏感但非特异性的指标。90的活动性患者可出现肌电图异常，约50的患者可表现为典型三联征改变：时限短的小型多相运动电位。纤颤电位，正弦波，多见于急性进展期或活动期，经过激素治疗后这种自发电位常消失；插入性激惹和异常的高频放电这可能为肌纤维膜的弥漫性损害所致。另有10-15的患者肌电图检查可无明显异常少数患者即使有广泛的肌无力，而肌电图检查也只提示有脊柱旁肌肉的异常。另外晚期患者可出现神经源性损害的表现，呈神经源性和肌源性损害混合相表现。,21,225肌肉病理2251 PM的病理学特征：肌活检病理是P

13、MDM诊断和鉴别诊断的重要依据。PM肌活检标本的普通苏木素-伊红(HE)染色常表现为肌纤维大小不一、变性、坏死和再生，以及炎性细胞的浸润。这种表现并不具有特异性，可见于各种原因引起的肌肉病变。不能用之将PM与其他肌病相鉴别，免疫组织化学检测可见肌细胞表达MHC 1分子，浸润的炎性细胞主要为CD8+T细胞，呈多灶状分布在肌纤维周围及肌纤维内，这是PM较特征性的表现，也是诊断PM最重要的病理标准。因为可以用它区分药物性、代谢性等非IIM肌病。这些非IlM肌病主要表现为巨噬细胞而非CD8+T细胞的浸润，且肌细胞不表达MHC 1分子。,22,2252 DM的病理学特征：DM的肌肉病理特点是炎症分布位于

14、血管周围或在束间隔及其周围而不在肌束内。浸润的炎性细胞以B细胞和CD4+T细胞为主。与PM有明显的不同。但肌纤维表达MHC 1分子也明显上调。肌内毛细血管密度减低但剩余的毛细血管管腔明显扩张。肌纤维损伤和坏死通常涉及部分肌束或束周而导致柬周萎缩。束周萎缩是DM的特征性表现，有学者认为如果肌活检见有束周萎缩的表现，即使未见明显的炎症表现也可诊断DM。,23,3.诊断要点,31 诊断标准：目前临床上大多数医生对PMI)M的诊断仍然采用1975年BohanPeter建议的诊断标准(简称BP标准，见表1。BP标准会导致对PM的过度诊断,它不能将PM与包涵体肌炎(IBM)等其他炎性肌病相鉴别。因此欧洲神

15、经肌肉疾病中心和美国肌肉研究协作组(ENMC)在2004年提出了另一种IIM分类诊断标准,见表2。,24,该标准与BP标准最大的不同是：将IIM分为5类：PM、DM、包涵体肌炎(IBM)、非特异性肌炎(nonspecitlc myositis，NSM)和免疫介导的坏死性肌炎(immunemediated neerotizing myopathyIMNM)，其中NSM和 IMNM是首次被明确定义。对尤肌病性皮肌炎(amyopathicdermatomyositisADM)提出了较明确的诊断标准。但应注意的是ADM并不是固定不变的部分患者经过一段时间可发展成典型的DM。另外，AMD可出现严重的肺间

16、质病变及食管病变也可伴发肿瘤性疾病。,25,表l.BohanPeter建议的PMDM诊断标准,26,32罄别诊断：多种疾病町引起皮肤及肌肉病变。如果有典型的皮疹和肌无力的表现，DM一般小难诊断。临床上最容易误诊的是PM，它需要与多种类型的肌病作鉴别：PM应鉴别的肌病类型主要包括：感染相关性肌病、IBM、甲状腺相关性肌病、代谢性肌病、药物性肌病、激素性肌病、肌营养不良症、嗜酸性粒细胞增多性肌炎以及肿瘤相关性肌病等。,27,4.治疗方案及原则,PMDM是一组异质性疾病。临床表现多种多样且囚人而异，治疗方案也应遵循个体化的原则。41糖皮质激素到目前为止，糖皮质激素仍然是治疗PM和DM的首选药物。但激

17、素的用法尚无统一标准，一般开始剂量为泼尼松l-2 mg/kg/d(60-100 mgkg)或等效剂量的其他糖皮质激素。常在用药1-2个月后症状开始改善然后开始逐渐减量。,28,激素的减量应遵循个体化原则。减药过快出现病情复发。则须重新加大剂量控制病情。对于严重的肌病患者或伴严重吞咽困难、心肌受累或进展性肺问质病变的患者，可加用甲泼尼龙冲击治疗，方法是甲泼尼龙每日5001000 mg，静脉滴 注。连用3 d。对激素治疗无效的患者首先应考虑诊断是否正确。诊断正确者应加用免疫抑制剂治疗；另外还应考虑是否初始治疗时间过短或减药太快所致；是否出现了激素性肌病。,29,42免疫抑制剂421甲氨蝶呤(MTX

18、)：MTX是治疗PMDM最常用的二线药。MTX不仅对控制肌肉的炎症有帮助而且对改善皮肤症状也有益处。且起效比硫唑嘌呤(AZA)快。常用的剂量7.520 mg口服每周1次。,30,422 AZA：AZA治疗PMDM的剂量为口服l-2 mg/kg/d。AZA起效时间较慢通常应在用药6个月后才能判断是否对PMDM有明显的治疗效果。423环孢素A(CsA)：目前CsA用于PMDM的治疗逐渐增多。主要用于MTX或AZA治疗无效的难治性病例。CsA起效时问比AZA快常用的剂馈为3-5 mg/kg/d。用药期间主要应监测血压及肾功能，当血清肌酐增加30时应停药。,31,424环磷酰胺(CTX)：CTX在治疗

19、肌炎中不如MTX和AZA常用，且单独对控制肌肉炎症无效，主要用于伴有肺问质病变的病例。用法为几服2。2.5 mg/kg/d，或每月静脉滴注0.5-1.0 gm2，后者更为常用。,32,425抗疟药：对DM的皮肤病变有效，但对肌肉病变无明显作用。治疗剂量为羟氯喹300400 mg/d。应注意的是抗疟药可诱导肌病的发生，患者出现进行性肌无力，易与肌炎进展混淆。此时肌肉活检有助于肌病的鉴别。,33,43静脉注射免疫球蛋白(IVIg)对于复发性和难治性的病例，可考虑加用IVIg。常规治疗剂量是0.4 g/kg/d/,每月用5 d,连续用3-6个月以维持疗效。对于DM难治性的皮疹加用小剂量的IVIg(0

20、.1 g/kg/d/，每月连用5 d，共3个月)可取得明显效果。总的来说IVIg不良反应较少但可有头痛、寒战、胸部不适等表现，对于有免疫 球蛋白缺陷的患者应禁用IVIg。,34,44生物制剂近年来有不少用抗肿瘤坏死因子单抗、抗B细胞抗体或抗补体C5治疗难治性的PM或DM可能有效。但大部分研究都是小样本或个案报告。确切的疗效有待于迸一步的大样本研究。,35,45血浆置换疗法有研究表明血浆置换治疗对PMDM治疗无明显效果，可能只有“生化的改善”，即短暂的肌酶下降而对整体病程无明显的作用。,36,46免疫抑制剂的联合应用2种或2种以上免疫抑制剂联合疗法主要用于复发性或难治性PMDM病例但目前只见于个案报道，无系统性临床研究结果。有报道MTX+CsA联合治疗激素抵抗型肌病有效；CYC+CsA治疗I)M的肺间质病变有效；激素+CsA+lVlg联合比激素+CsA治疗更易维持肌病的缓解状态。,37,表2.国际肌病协作组建议的IIM分类诊断标准,38,表2.国际肌病协作组建议的IIM分类诊断标准,39,表2.国际肌病协作组建议的IIM分类诊断标准,40,表2.国际肌病协作组建议的IIM分类诊断标准,41,表2.国际肌病协作组建议的IIM分类诊断标准,42,43,作者：Rhea,