康复病历模板课件.pptx
《康复病历模板课件.pptx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《康复病历模板课件.pptx(24页珍藏版)》请在三一办公上搜索。
1、学 海 无 涯,主诉:言语不利伴右侧肢体无力半月 现病史:半月前无明显诱因出现言语不利,自觉舌头发硬,吐字费力,伴右侧肢体无力,右手持物不稳,右下肢可平地行走,上下楼梯困难,自觉头闷、头胀,头脑不清晰,无天旋地转、恶心呕吐,无吞咽困难、饮水呛咳,无大小便障碍,于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”,门诊以“脑梗死”收入我科,发病以来,神志清,精神、食纳尚可,大小便如常。发现血压高半月,最高血压180/100mmHg,近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”,控制血压在130/80mmHg左右。既往史:平素身体健康状况一般,否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等 传染
2、病史,否认外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史:生于原籍,无外地久居史。否认疫区、疫水接触史,否认特殊化学品及放射性物质 接触史。已戒烟17年,偶少量饮酒。婚育史:适龄婚育,育有3子1女,配偶及子女体健。家 族史:有“高血压、脑梗”家族史。体格检查 查体:体温36.3,脉搏66次/分,呼吸16次/分,血压100/76mmHg。发育正常,营养中等,正常 面容,自主体位,查体合作,神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿 大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血水肿,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻 通气畅,口唇红润,咽部无充血,扁桃体无肿大
3、。颈软、无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿 大及结节,无压痛。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤相等,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,无心包摩擦感,心浊音界无扩大,心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹平,触软,无压痛及反跳痛,Murphy s征阴性,肝脾肋下未及,肝脾脏叩诊正常,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形,活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。双下肢无水肿。,学 海 无 涯,专科情况:意识:清楚,言语-语言:(包括失语症分类,言语功能)构音障碍 智能:理解力:正常 定向力:正常 记忆力:正常 计算力
4、:正 常一.颅神经,嗅:左=右 粗试正常 视敏度:左=右 粗试正常视野:右=左 粗试正常 眼底:未查 动眼神经 IV.滑车神经 VI.展神经:睑下垂:无 眼球位置:居中 复视:无,瞳孔:直径 左=右3mm 位置 居中 形状 圆眼球震颤:无 光反射 直接:左 灵敏 右 灵敏 间接:左 灵敏 右 灵敏 调节反射:正常 眼球运动:向各方向运动不受限,V.三叉:感觉 正常 角膜反射:左=右 灵敏 咀嚼力:相等肌萎缩:无张口下颌:不 偏下颌反射:正常VII.面:眼裂:左=右抬额:等深 皱眉:等深闭眼:相等 鼻唇沟:对称 露齿:对称口角:正常鼓腮:正常口哨:能味觉:正常 面肌抽,搐:无 VIII.听:听敏
5、度:右=左 正常Rinne氏试验 右 气导大于骨导 左 气导大于骨导Weber氏试验 居中,发音:清咽反射:灵敏,IX.舌咽 X.迷走:软腭悬雍垂:居中 吞咽:良好 XI.副:耸肩:右=左 有力转颈:向右=向左 有力,XII 舌下:伸舌:居中 肌力:右=左 有力 肌萎缩:无 舌肌纤颤:无二.运动右利手步态正常 姿势正常无畸形 肌力:右:肩关节 IV 级肘关节 IV 级腕关节 IV 级指关节 IV 级,肌营养:正常肌张力:正常,学 海 无 涯,不自主运动:无,共济运动:指鼻试验:右 准 左 准,指指:右 准 左 准,指示:右 准 左 准,回缩:右=左正常,轮替:右 准 左 准 跟膝胫:右 准左
6、准,Romberg征:(-)三.感觉:浅感觉:正常深感觉:正常 复合觉:正常 四.反射 浅反射:腹壁反射:上 中 下 提睾反射:肛门反射:深反射:,肱二头肌:+,+,肱三头肌:+,+,桡反射:,+,+,膝腱反射:+,+,跟腱反射:+,+,右,左,五.脑膜刺激征,学 海 无 涯,颈强直:(-),Kernings征:(-),Brudziskis征:(-)六.,植物神经系统:,皮肤营养:肤色:正常,褥疮或营养性溃疡:无,大小便机能:正常,毛发:正常 温度:正常 水肿:无 泌汗:正常 皮肤划痕试验:(-)Horner征:(-)遗尿:无肛门括约肌:正常,七.功能评估:言语-语言功能:构音障碍(失语?何类
7、失语?构音?)吞咽功能(洼田饮水试验):5分 认知功能(根据理解力、定向力、记忆力、计算力(100-7=,连减5次得出结论):正常 肌力,右手:实用手B,7.手功能:左手:实用手B 五个动作包括:(1)患手固定纸张,健手使用剪刀;(2)患手拿钱包,健手使用钱包;,(3)患手悬空10秒钟以上;(4)患手剪指甲;(5)患手系纽扣。废用手:五个动作均不能完成 辅助手C:五个动作能完成1 个 辅助手B:五个动作能完成2 个 辅助手A:五个动作能完成3 个 实用手B:五个动作能完成4个,学 海 无 涯 实用手A:五个动作能完成5个,8.平衡功能(0,1,2,3,级):2级 9.转移活动:,床上翻身:左侧
8、右侧:独立,右侧左侧:独立,卧坐转移:独立,床椅转移:独立,步行能力:4级,从地上捡起物品:少部分依赖,Holden功能步行分级:0级:病人不能行走或需2人的帮助 1级:病人需一人持续有力的帮助转移重量和平衡 2级:病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助 3级:病人需要一人口头管理或伴行而无身体上的接触 4级:病人在平面上可独立步行,但在上台阶、斜面或不平表面时 需要帮助 5级:病人可独立地去任何地方 10.ADL(BI指数)85分(进食 10分 转移 15分 修饰 5分 如厕 5分 洗澡 5分 行走 10分 上下楼梯 5分 穿衣 10分 大便控制 10分 小便控制 10分)11.ICF:(6
9、个核心条目,按0-10,0 没问题,10 完全有问题)身 体 功 能 b130(能量和驱力)b152(情感功能)b280(痛觉)活 动 和 参 与:d230(日常事务)d450(步行)(评表现(performance)和能力(capacity)评 估时需要有二级限定 值)d455(转移)辅助检查 头颅MRI(XXXX-6-2 外院)示:双侧侧脑室旁多发腔梗。,学 海 无 涯 初步诊断:1.脑梗死(疾病诊断),右侧轻偏瘫(功能诊断)构音障碍(功能诊断)2.高血压病3级(极高危),医师签名:,注:红色字体在病例中不显示,学 海 无 涯,主诉:砸伤致左下肢疼痛、活动受限3周 现病史:患者3周前于单位
10、干活时被重物砸伤左下肢,即感左大腿疼痛、活动受限。急送至我院就诊,行X线等检查后诊断为“左股骨干骨折”,收住骨纤维外科,急诊行“骨折切开复位内固 定及软组织探查术”。术中探及左侧股动脉断裂,给予吻合修复,手术顺利,术后病情平稳,伤口愈合良好出院。现为术后三周,患者感左下肢活动受限,为进一步治疗,遂来我院,门诊以“左股骨干骨折术后”之诊断收住我科。发病以来,神志清,精神、食纳尚可,大小便如常。既往史:平素身体健康状况一般,否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等 传染病史,否认外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史:生于原籍,久居本地,无疫区、牧区、矿山、高
11、氟区、低碘区居住史,无化学性物 质、放射性 物质、有毒物质接触史,无吸毒史,无吸烟、饮酒史,无冶游史。患者为农民工,长 年于建筑工地从事搬运工 作。婚育史:适龄婚育,育有3子1女,配偶及子女体健。家 族史:有“高血压、脑梗”家族史。体格检查 查体:体温36.3,脉搏66次/分,呼吸16次/分,血压100/76mmHg。发育正常,营养中等,正常 面容,自主体位,查体合作,神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿 大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血水肿,双侧瞳孔直径3mm,直接,间 接对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻通气畅,口唇红润,咽部无充血
12、,扁 桃体无肿大。颈软、无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿大及结节,无压痛。胸廓 对称无畸形,双侧呼吸动度一 致,语颤相等,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心 前区无隆起,无心包摩擦感,心浊音界无扩大,心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,触软,无压痛及反跳痛,Murphys征阴性,肝脾肋下未及,肝脾脏叩诊正常,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,未闻及血管杂音。肛门、外生殖器未见明显 异常。脊柱四肢无 畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性,大小便机 能正常。,学 海 无 涯,专科情况:按(1)视,(2)触(主要指压痛,叩击痛,感
13、觉障碍等),(3)动(包括肌力测定等),(4)量(肢体长度,周径,轴线和关节活动度等)和(5)特殊试验 顺序书写。先健侧,后患侧;先主动,后被动。正式版本红色字体均省略。一.脊柱 视 脊柱无畸形,呈生理弯曲(或侧凸,后凸畸形)术后患者需记录伤口情况:如项部可见一纵行15cm长手术疤痕,伤口I级愈合,未见红肿,无渗出,无窦道形成,局部有无肌肉萎缩。触(叩)L3,4,5,S1 棘突压痛阳性,叩击痛阳性,右侧腰椎旁压痛,叩击痛阳性 动(肌力评定,评测方 法见附件三)颈屈、伸肌力V级,躯干屈肌、伸肌IV级 量(关节活动度检查,方法见附件二)颈椎前屈、后伸45,左右侧屈45,左右旋转70,胸腰椎前屈90
14、,后伸30,左右侧倾 30,左右旋转30特殊试验(注:依据疾病类型选择不同的评估试验,具体方法见附件一)椎间孔挤压与分离试验(+),臂丛牵拉试验(+),直腿抬高试验(+)“4”字征(+),二.四肢(注:上肢按肩关节,肘关节,腕关节,指关节顺序描述;下肢按髋关节,膝关节,,踝关节,顺序描述;ROM按主动和被动分别记录)是否做成表格式?视 左手掌鱼际肌萎缩,呈“爪形手”触(叩)左前臂下段及左手背尺侧,环指尺侧及小指浅感觉减退 动(肌力评定)上肢 肩关节屈、伸、水平外展、内收、内旋及外旋肌力 V 级;肘 关节屈、伸肌力 V级;前臂旋前、旋后肌力 V级;腕关节屈、伸肌力 V级 下肢 髋关节屈、伸、外展
15、、内收、外旋和内旋肌力 V级;膝关节屈、伸肌力 V级;踝关节跖屈、背屈肌力 V 级 量 肢体长度:左下肢较右下肢短缩5cm 肢体周径:左大腿肿胀最明显平面周径25cm,右 侧20cm 肢体轴线:左膝外翻 关节活动度测量 左髋关节 被动前屈125,后伸15,外展 45,内收35,内旋45,外旋45主动前屈0,后伸0,外展30,内收30,内旋30,外旋30。特殊试验(注:依据疾病类型选择不同的评估试验)如浮髌试验,髌研 磨试验,内、外侧半月板挤压试验阴性,前、后抽屉试验,内,外侧应力试验等。功能评估:1.疼痛(VAS评分):8分,2.关节活动度(ROM):肘关节 主动屈曲60,伸30受限;被动屈曲
16、120,被动伸-10,受限。,学 海 无 涯 3.肌力:左侧髂腰肌IV级,余大致正常,学 海 无 涯,肌张力(Ashworth)平衡功能 步行能力:2级ADL(BI 指数)ICF:(6个核心条目,按0-10,0没问题,10完全有问题)身体功能 b130(能量和驱力)C P b152(情感功能)C P b280(痛觉)C P 活动和参与:d230(日常事务)C P d450(步行)C P d455(转移)C P 辅助检查 左股骨、左膝 x 线片(XXXX-6-2 外院)示:左股骨干骨折术后改变,左膝关节骨质增生,关节间隙未见明显异常。初步诊断:左股骨干骨折术后(疾病诊断)左髋关节ROM下降(功能
17、诊断)疼痛(功能诊断)步态异常(功能诊断)医师签名:注:红色字体在病例中不显示 儿童康复病例模板,姓名:,性别:,年龄:,出生:年月日,学 海 无 涯,籍贯:,户口地址:,国籍:,家庭地址:,出生地:,民族:邮编:,病史陈述者:,关系:,可靠程度:可靠,仅供参考,联系人,电话:,入院日期:,记录日期:,年 月 日时分年 月 日时分,主 诉:现病史:既往史:个人史:母孕期健康或疾病情况:体健,异常(描述):生产史:第胎第产,孕周产,出生体重kg,孕妇年龄岁,产式:经阴道分娩,剖 腹产。出生时窒息:有,无,Apgar 评分 1min、5min、10min。其他(如果有,描述):生 长发育史:月抬头
18、,月翻身月,月独坐,月爬行,月独站,月独走,月伸手抓物,月物体由一手换至另一手,月拇食指相对拾物。月笑出声,月无意识发 ba、ma 音,月有意识叫爸爸、妈妈。喂养史:喂养方式:人乳 配方奶 混合乳 其他乳 品:月断母奶,目前饮食:主食:辅食。预防接种史:全程,不全程(描述):家族史:生活环境:居家(是 否)潮湿,周围(有 无)工业污染,周围(有 无)传染病流行;家族史:无,有(描述):体格检查 体格检查:体温:,脉搏:次/分,呼吸:次/分,血压:mmHg,体重,头 围 cm,前囟。营养中等,神志清楚,精神反应可,全身皮肤无皮疹,无色素沉着及脱失 斑。皮肤有光泽,弹性好,腹壁皮下脂肪厚度约1.0
19、cm。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无 畸形。双侧眼睑无下垂,眼睑无浮肿,眼球活动自如,结合膜正常;巩膜正常,角膜透明;瞳孔:左0.3cm,右0.3cm;等大等圆,对光反射灵敏。双侧耳廓对称无畸形,外耳道通畅,无分泌物,双侧乳突区无压痛。鼻通气畅,无分泌物。口唇红润,口腔黏膜光滑,口腔无疱疹及溃疡,咽部无 充血,扁桃体未见。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸部对称无畸形,三凹征阴性,腹式呼吸,双侧肋间隙正常,双侧触诊正常,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性,学 海 无 涯,啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常,心前区无震颤,无心包摩擦感,叩诊心界正常,心率次/分,律齐,心前区未闻及病理
20、性杂音。腹软,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,移动性浊音阴性。,肠鸣音 4 次/分,肛门及外生殖器无畸形。专科检查(可重复前内容):(一)意识和精神状况:意识:清楚、嗜睡、昏睡、昏迷,谵妄;精神状态:佳,差;智力:正常,不正常(二)颅神经:(有定位价值或特异性治疗,如吞咽障碍必须全套详细记录,其它可简单带过)I.嗅神经:灵敏丧失,幻嗅(无有)。II.视神经:视力:粗试:正常 异常;视野:粗试正常;眼底:未查、.动眼神经、滑车神经、展神经:眼睑下垂:有 无,瞳孔:直径 左=右 mm 位置:居中 形状:圆,眼球震颤:有 无,瞳孔对光反射:灵敏 迟钝消失。调节反射:正常异常 眼球运动:向各方向运动不受限,
21、异常:(描述)V.三叉神经:感觉:正常 异常;咀嚼力:相等异常(描述);张口时下颌:不偏 左偏 右偏,下颌反射:亢进 正常。面神经:眼裂左=右,侧抬额等深 浅,侧皱眉对称 浅,侧闭眼等紧 闭不严,侧鼻唇沟相等 浅,侧口角相等 低,鼓腮:相等 侧松,面肌抽搐有 无,舌前2/3味觉正常 消失。听神经:听觉:侧正常 减弱 消失)、舌咽、迷走神经:软腭悬雍垂(居中 偏),吞咽(良好 呛食),发音(清晰 微弱 鼻音 嘶哑),舌后 1/3 味觉(正常 消失),咽反射:正常 减弱 消失,副神经:耸肩,侧(正常 减弱 不能);转颈:向左=向右,有力,异常:描,述,舌下神经:伸舌(居中偏左 偏右)。舌肌萎缩:有
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 康复 病历 模板 课件
链接地址:https://www.31ppt.com/p-3675592.html