慢病药物治疗监护与健康管理-河北省药师协会课件.ppt

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1、慢病药物治疗监护与健康管理-中国执业药师责任MEDICATION MONITORING AND HEALTHMANAGEMET FOR CHRONICDISEASESRESPONSIBILITIES OF LICENSED PHARMACISTS,R 北京大学第四临床医学院-北京积水潭医院 jst_,张石革 2018年12月18日-石家庄市,前言 慢性非传染性疾病(慢病)是一种长期存在的疾病状态，主要表现为器官损害、人体功能减退或障碍。慢病的治疗手段主要依靠药物，其治疗是长期乃至终身的，安全和合理用药监护尤显重要(用好药、吃好药)。慢病的治疗是多元化的(包括运动、生活、饮食、健康教育、康复、抗

2、应激、免疫)，且高于治疗(首选)。,慢病的药物治疗监护,一、慢病的概述 慢病与年龄密切(增龄性、退行性)相关，病种有限但罹患人数众多，在我国可累计数亿人群。(1)疗程漫长，药物治疗和健康管理是长期乃至终身。(2)联合用药繁杂，潜在风险大，具有多点的可控可防契机。(3)医药开支巨大，死亡率高。因此，用药监护和健康管理在慢病治疗中尤显重要。慢病终极目标并非治愈,而是努力将慢病者药物治疗、健康、功能维持在满意状态,使其回归社会；减少疾病危险和用药风险，合理用药(少用药、用好药)。,我国慢病形势十分严峻,高血压：2.7亿例高脂血：4.1亿例糖尿病：1.14亿例(50%处于前期)高尿酸血症与痛风：1.7

3、亿，0.8亿肥胖：0.64亿例急性心肌梗死：60万例(9成可预防)脑卒中：270万例(开支400亿元)肿瘤：286例罹患/10万；181例死亡/10万(6例/min)总计:?Yang W，Xiao J，Yang Z,et al.Serum lipids and lipoproteins in chinese men and womenJ.Circulation,2012,125:2212-2222,(一)我国慢病趋势严峻的原因：1.社会老龄化迅猛：增龄性疾病凸显，痴呆、肿瘤、脑卒中2.生活方式：生活方式及饮食结构不合理(嗜酒、嗜盐、吸烟、偏食、营养不足、饮食不均衡)、摄能过多、肥胖、体力和运动

4、的减少。3.应激:过劳、紧张失眠、抑郁、焦虑、烦躁、创伤、过氧化4.环境：污染。5.胰岛素抵抗原因：含概遗传性(基因缺陷-遗传苦难基因-白菜帮子-海鲜)和获得性(环境因素)。基因缺陷可发生在胰岛素受体和受体后信号转导的各个途径，获得性因素包括:胰岛素受体抗体、胰岛淀粉样多肽、高胰岛素血症、高血压、高血糖、高血脂、高尿酸血症、微量白蛋白尿、动脉粥样硬化。,患病率伴随年龄增大而上升(增龄、退化)使得药物的研发和治疗有点措手不及？老年期痴呆在65岁以下年龄组发病率约为4%，6574年龄组发病率约为15%，7584岁年龄组发病率约为44%，85岁以上年龄组为37%。痛风俗称“帝王病或酒肉病”，1948

5、年首次确诊2例痛风病例；1958年仅报道25例，至1990年已有1000余例痛风病例报告；2015年增至3000多万例；2018年升至8000万例，2020年预计超过1亿例。Dow B，Malta S.People with Alzheimers disease and their spouse-caregivers:differences in perceptions of sexual satisfactionJ?J.Int Psychogeriatr，2017,29(2)：181183,为什么中国的糖尿病人越来越多？富贵病1986年，发病率不及1%,810多万例。2002年，患病率4.5

6、%，2050多万例。2008年，患病率9.7%，9240万例。2010年，患病率11.6%，11400万亿例(1.14亿)。糖尿病前期(后备役)发病率35.7%。排序世界第一。数据表明，我国糖尿病患病率、人数，成为迫切必须面对的社会问题。中国人=糖尿病易感人群(节俭基因、老龄、污染、紧张、饮食结构、生活方式，医学认知匮乏、肥胖、体力和运动减少)。美国哈佛大学专家分析中国糖尿病的“井喷”现象：肥胖、饮食过剩、体力运动不足，推高了糖尿病发病。Yonghua Hu,Linhong Wang.The prevalence of diabetes in adults has exceeded 12%in

7、 ChinaJ.The Journal of the American Medical Association(JAMA)，2017，317(24):2515-2523,生活方式干预、健康(身、心)管理-抗过氧化应激(心情愉悦、有氧运动、饮食均衡、戒烟限酒、减重、保暖、增加营养-胡萝卜素和维生素、纤维素、卵磷脂、花青素、虾青素)。体须动、心宜静养护的最高境界。30年,控制血糖、血压、血脂,心脑血管不良事件 一、二级预防-抗凝抗血小板,抑酸、排酸(碱化、水化疾病初期排酸、晚期抑酸),改善胰岛素抵抗(减重、降脂),抗血小板(动脉)、抗凝血(静脉)抗血小板+抗凝血(心房颤动)相关和转换,(二)有关用

8、药监护 用药监护旨在提示药物治疗中存在的生死攸关的、严重的和医护人员必须熟知的、药师必须了解的问题，包括选药方案、给药时间、用药决策、用药风险、不良反应的防范、药物间的相互作用、药物与食品的宜忌，以及临床应当规避和注意的问题。慢病管理要重视疾病发生、发展的全程，包括高危因素、患者病后随访、康复治疗、健康咨询、良好的饮食和生活习惯、适宜运动等。强调预防、保健、治疗、心理、运动、营养等多方面的作用，提倡资源的利用，提高卫生资源和资金的使用效率。,国内首部有关慢病治疗监护的专著(科学出版社，2018年1月第一版),(三)药学监护的重点一.按时辰药理学服药(按时吃药)，漏服药品，找补时宜谨慎二.吃药与

9、饮水三.食品(烟酒茶糖醋)与用药的禁忌四.有关联合用药五.切莫由用药而伤身(疾病危险与用药风险)六.特殊人群的监护(妊娠、哺乳、驾驶、儿童、老年人)七.药物的优选八.慢病是综合的多元化治疗,慢病的药物治疗监护,一、按时辰药理学服药(按时吃药)研究证实，很多药品的作用、疗效、毒性、不良反应与人体的生物节律(生物钟)有着密切的关系。同一结构与活性药品的同等剂量可因给药时间不同，作用、疗效和不良反应也不一样。因此，依据人体生物节律和时辰药理学，选择最适宜的服药时间，可达以下效果：顺应人体生物节律的变化，充分调动人体的免疫和抗病因素；增强疗效，提高药物的生物利用度；减少和规避药品不良反应；降低剂量和节

10、约医药资源；提高患者用药的依从性。,慢病的药物治疗监护,(一)人体的生物钟现象(1)肝脏合成胆固醇、三酰甘油(羟甲基戊二基酰辅酶A还原酶、脂肪酶等限速酶活性增强)时间多在夜间03时；(2)血小板的双相聚集性的增强多在上午69时；(3)胃酸分泌在晨起511时最低，下午2时次晨2时最高；(4)胰岛细胞每日分泌胰岛素约50IU，其分泌有节律，晨始升高，午后达峰，凌晨跌入低谷;同时与进餐有关，3餐后分别出现3次血糖高峰，刺激胰岛素分泌，血中浓度由20IU/ml而升到50150IU/ml。(5)糖皮质激素分泌具昼夜节律，上午710时为分泌高潮(约450nmol/L)，随后渐降(下午4时约110nmol/

11、L)，午夜0时为低潮，此由促皮质激素昼夜节律所引起的。,体内重要活性物质(介质)的时辰性:乙酰胆碱和组胺02时；心肌缺血主峰在612时；次峰1824时，尤以第1主峰；儿茶酚胺、肾素67时血管紧张素、血管紧张素、醛固酮68时；胃酸下午2时至次晨2时；癌细胞上午10时生长最快，第2生长高峰在2223时；脑部松果体分泌帮助睡眠的褪黑素1113时以及23 1时(子午觉)。,慢病的药物治疗监护,人体的血压有昼夜节律，一般血压曲线呈杓型者(杓型血压)白日的变化高于夜间，于晨67时和下午34时各有1次高峰；胃酸由胃壁的组胺H2、胆碱、胃泌素等3个受体分泌，其分泌有昼夜规律，在清晨5时至中午11时最低，下午2

12、时至次晨1时最高。多数平喘药宜于临睡前服用，鉴于凌晨02时是哮喘者对乙酰胆碱和组胺反应最为敏感的时间，即哮喘的高发时间，而氨茶碱则以早晨7时应用效果最好。稳定型心绞痛发作在早晨6时后开始增多，1011时达高峰；而不稳定型心绞痛的发作则集中与上午612时，故抗心绞痛药则宜于晨服。,(一)药品用法是如何确定的？药品用法包括口服、注射(皮下、皮内、肌内、动脉、静脉、鞘内、静脉滴注)、滴入、吸入、透入、置入、灌肠和局部给药(含漱、洗涤、湿敷、涂敷、喷雾、直肠或阴道塞入)。药品用法考虑了几方面因素：药效出现的快慢；多数药是一日3次，在体内代谢和排泄较慢的药，可一日2次，代谢和排泄更慢的药，可一日1次；在

13、体内代谢和排泄较快的药，可一日46次或每隔46小时给药1次。疾病部位与病理特点；剂型特点；考虑药的最佳吸收和发挥作用的时间；其次是避免或减少药对人体产生不良反应。患者的身体状况。大多数药是以口服，给药次数根据药品在人体内代谢和排泄的时间快慢(血浆半衰期)而定。,(二)药品一天应用几次是如何确定的？依据下列因素制订：药品血浆半衰期的长短；药品在体内的血浆浓度与治疗所需浓度的比例；时辰药理学特征；疾病的时间特征；治疗成本和患者用药的依从性。一般一日1次，可放在晨起或晚间服用1次(或任意时间)；一日2次，系指于早、晚每隔12小时应用1次；一日3次，系指每隔8小时应用1次；一日4次，系指每隔6小时应用

14、1次。必要时服用，系指在急需时或病情需要时(如心绞痛发作时心前区疼痛，可及时舌下含服硝酸甘油片；或急性荨麻疹出现红肿瘙痒，及时服用氯苯那敏片等抗过敏药；高血压危症可服尼卡地平、硝苯地平或地尔硫卓)。,慢病的药物治疗监护,(三)适宜清晨服用药品(晨起后30分钟,隔早餐30分钟)(1)糖皮质激素：如泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)、倍他米松、地塞米松(氟美松)等，因为人体内激素的分泌高峰出现在晨78时，此时服用外源性皮质激素可避免药品对体内激素分泌的反射性抑制作用，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制较轻，减轻体内皮质功能萎缩程度，可减少不良反应(皮肤黏膜色素沉着、食欲减退、倦怠、体重减轻、低

15、血压、晕厥等)。,(2)抗高血压药：杓型高血压者的血压约在清晨910时(晨峰)和下午34时(午峰)各出现1次高峰，因此，为有效控制血压晨峰，一日仅服1次的长效抗高血压药如氨氯地平(络活喜)、左氨氯地平(施慧达)、依那普利(悦宁定)、贝那普利(洛丁新)、拉西地平(乐息平)、氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、厄贝沙坦(苏适、安搏维)、索他洛尔(施泰可)、利血平/氨苯蝶啶(北京降压0号)宜在晨起后服用，有午峰者(次峰)宜在下午23时再补充1次中效抗高血压药(可乐定、双肼曲嗪、普萘洛尔等)。(3)抗抑郁药：抑郁症状如忧郁、焦虑、猜疑等常常表现晨重晚轻，氟西汀(百忧解)、帕罗西汀(赛乐特)、瑞波西汀、氟

16、伏沙明宜于晨服。,(4)利尿剂：为避免夜间多次起夜，影响睡眠和休息。如氢氯噻嗪、氯噻嗪、呋塞米(速尿)、螺内酯(安体舒通)。(5)抗寄生虫药：四氯乙烯、甲硝唑、槟榔、南瓜子宜空腹晨服，以迅速进入肠道，并保持较高浓度。阿苯达唑(史克肠虫清)、甲苯咪唑(安乐士)、哌嗪(驱蛔灵)、双羟萘酸噻嘧啶(抗虫灵)宜空腹服用，可减少人体对药物的吸收，增加药物与虫体的直接解触，增强疗效。(6)泻药：硫酸镁盐类泻药在晨服可迅速在肠道发挥作用，服后5小时致泻。,(四)适宜餐前服用的药品(进餐前约30分钟服用)：但餐前与隔夜空腹(至少810小时未进食，饮水除外)区别(1)胃黏膜保护药：氢氧化铝或复方制剂(胃舒平)、复

17、方三硅酸镁(盖胃平)、硫糖铝、复方铝酸铋(胃必治)等餐前服用可充分地附着于胃壁，形成一层保护屏障；鞣酸蛋白餐前服可迅速通过胃进入小肠，遇碱性小肠液而分解出鞣酸，起到止泻。(2)健胃药：龙胆、大黄宜于餐前服用，可促进食欲和胃液分泌。(3)促胃肠动力药：甲氧氯普胺(胃复安)、多潘立酮(吗丁啉)、莫沙比利(加斯清、快力)宜于餐前服用，以利于促进胃蠕动和食物向下排空，帮助消化。(4)抗骨质疏松药：为避免对食管和胃的刺激，口服双膦酸盐如阿仑膦酸钠(福善美)、帕屈膦酸钠(雅利达、博宁)、氯屈膦酸钠(骨磷)应空腹给药，并用足量水送服。服后30分钟内不宜进食。,(5)抗生素：头孢拉定(泛捷复、克必力)与食物或

18、牛乳同服可延迟吸收；头孢克洛(希刻劳)与食物同服所达血浆峰值浓度仅为空腹服用的5075；食物可使头孢地尼的吸收达峰速度和药-时曲线下面积分别减小16%和10%。另氨苄西林(安比林)、阿莫西林(阿莫仙)、阿奇霉素(泰力特)、克拉霉素(克拉仙)的吸收受食物影响。进食服用阿奇霉素胶囊可其使生物利用度减少约50%，同时也降低罗红霉素的吸收，延缓克拉霉素、交沙霉素的吸收，宜于餐前60分钟服用。(6)抗高血压药：食物可改变其代谢物培哚普利拉的转化量和生物利用度；卡托普利于进食服用，可使吸收和生物利用度减少。阿利克仑与高脂肪食物同服，可使血浆峰浓度和药-时曲线下面积分别下降85%和71%，进食时服用较空腹时

19、服用可使血药峰浓度和药-时曲线下面积下降81%和62%。,(7)微生态制剂：部分活菌不耐酸，宜在餐前30分钟服用，如双歧杆菌活菌(丽珠肠乐)。(8)滋补药：人参、鹿茸于餐前服用吸收较快。(9)磺酰脲类促胰岛素分泌药：格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特等的降糖作用需服后30分钟起效，约2小时达到降糖高峰，进食时正好是药物起效的时间，伴随食物的消化吸收，药物的作用也同时增强，在餐后2小时左右达降糖峰值，利于餐后血糖控制；此外，磺酰脲类药降糖作用迅猛，易出现低血糖反应，餐前服后不久进餐，可延缓此一不良反应。(10)肠溶衣制剂：鉴于餐后胃酸分泌明显增多，胃pH在餐后达3.05.0，十二指肠达4.0

20、5.0，回肠和空肠达6.07.0，餐后服用可在较高的酸环境下溶解和释放，使药物直接刺激肠黏膜，易导致不良反应(出血、炎症)。,(五)适宜餐中(餐时)服用的药品(1)抗糖尿病药：二甲双胍可全面兼顾空腹、餐后血糖，作用与进餐时间无关，但其不良反应主要是刺激胃肠不适(包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀等)，发生率大约为32%，为减少上述反应，可随餐服用(肠溶制剂、缓释制剂宜在餐前30分钟服用或睡前)。阿卡波糖、伏格列波糖应在就餐时随第12口饭吞服，以增强降糖效果(餐中有双糖的靶标)，并减少对胃肠道刺激(腹痛、腹胀、肠鸣音亢进)。中国人食谱中以碳水化合物(馒头、米饭、面条、包子)为主，由多糖、双糖转化为

21、葡萄糖(单糖)量较多，阿卡波糖等主要抑制小肠的-葡萄糖苷酶，延缓食物中多、双糖转化可吸收的单糖，餐后服用其糖转化已近结束，错过最佳作用时间，减效。,格列美脲的降糖活性突出，与磺酰脲受体结合速度较格列本脲快23倍，适于第一次就餐时服。瑞格列奈和那格列奈与磺酰脲受体的结合与解离的速度迅速，促进胰岛素分泌的作用快而短，降糖起效迅速，服后起效时间分别为30和15分钟，既可降低空腹血糖，又降低餐时和餐后血糖，宜于进餐(2)抗麻风病药：氯法齐明与食物和牛奶同服，可增加吸收。(3)抗真菌药：灰黄霉素难溶于水，与脂肪餐同服后，可促进胆汁的分泌，促使微粒型粉末的溶解，便于人体吸收，可提高血浆浓度近2倍。进食时服

22、用依曲康唑、卡泊芬净，可促进吸收，提高生物利用度，减少恶心、呕吐等不良反应；进食时服用泊沙康唑，可使其血浆峰浓度和药-时曲线下面积较禁食状态下增高3倍。,(4)抗病毒药:更昔洛韦、伐昔洛韦、依非韦伦应于进餐时服用，以利于吸收；食物可使更昔洛韦血浆峰浓度增加14%，药-时曲线下面积增加30%。(4)助消化药：乳霉生、酵母、胰酶、淀粉酶宜在餐中服用，与食物混在一起以发挥酶的助消化作用，避免被胃酸破坏。(5)下丘脑垂体激素：甲磺酸溴隐亭餐中服用可减少不良反应。(6)非甾体抗炎药：舒林酸与食物同服，可使镇痛的作用持久。吡罗昔康、依索昔康、氯诺昔康、美洛昔康、奥沙普嗪、吲哚美辛、阿西美辛、依托度酸等于餐

23、后或与食物同服，可减少胃黏膜出血。减少发生不良反应。(7)抗骨性关节炎药：硫酸氨基葡萄糖(萄力)最好于进餐时服用，可减少短暂的胃肠不适和腹胀。(8)利胆药：熊脱氧胆酸于早、晚进餐时服用，可减少胆汁胆固醇的分泌，有利于结石中胆固醇的溶解。,慢病的药物治疗监护,(9)抗心力衰竭药：卡维地洛对充血性心力衰竭者须餐时服用，以减缓吸收，降低体位性低血压的发生。(10)抗高血压药：食物可增加依普罗沙坦的吸收，使血浆峰浓度和药-时曲线下面积分别增加80%和55%；美托洛尔进食时服用，可增加血浆浓度和药-时曲线下面积；喷布洛尔与食物一起服用可显著减少胃肠道症状。(11)靶向抗肿瘤药：依马替尼与就餐和大量水分同

24、服可减少对消化道刺激。,(六)适宜两餐中间服用的药品有哪些？服用系指在两餐之间，约隔120180分钟,适宜的药品有：(1)促胃肠动力药：甲氧氯普胺(灭吐灵)可加快胃蠕动，酚酞可促进肠蠕动，使胃肠内食物的排空速度增速，不利于营养的吸收，宜放于两餐中服用。(2)铁剂：习惯性常主张铁剂餐后服用较好，餐后服铁固然可减少不良反应，但食物中的植物酸、磷酸盐、草酸盐等影响铁的吸收。因此，宜在或两餐间服用，但最佳时间是空腹。(3)胃黏膜保护剂：双八面体蒙脱石(思密达)的作用是覆盖消化道，与黏膜蛋白结合加强消化道黏液的韧性以对抗攻击因子，增强黏液屏障。,慢病的药物治疗监护,借以防止酸、酶、药、酒及病毒、细菌对消

25、化道黏膜的侵害。应用治疗急性腹泻时，首剂加倍。将其溶于约50ml水中服用，但食道炎者宜于餐后服用，其他患者于两餐之间服用。硫糖铝、米索前列醇、甘珀酸钠或麦滋林-S宜餐间服用，此期间胃内缺少内容物，易于形成药物-蛋白膜层，或与胃蛋白酶结合抑制其活性，借以保护胃肠道黏膜。且服用后不宜立即进食和饮水。,(七)适宜餐后服用的药品有哪些-餐后大约30分钟：(1)非甾体抗炎药：包括阿司匹林、二氟尼柳、贝诺酯、对乙酰氨基酚(百服宁)、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬(芬必得)、吡罗昔康，为减少对胃肠的刺激，多数应餐后服，惟有塞来昔布(西乐葆)和罗非昔布(万络)除外，食物可延缓其吸收。(2)维生素：维生素B2伴食物

26、缓慢进入小肠，以利于吸收。(3)抑酸剂：西咪替丁(泰胃美)、雷尼替丁(善胃得)于餐后服比餐前服效果为佳，这是因为餐后胃排空延迟，有更多的抗酸和缓冲作用时间。(4)利尿剂：氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、螺内酯(安体舒通)与食物包裹在一起，可增加生物利用度。,慢病的药物治疗监护,(5)抗菌药物：头孢呋辛酯于餐后服用，可提高血药浓度，减少不良反应；头孢泊肟酯、头孢托仑匹酯与食物同服或餐后服用，使血浆峰浓度和药-时曲线下面积均增加；头孢沙定宜于餐后服用，可减少腹痛、腹泻等不良反应。四环素类的米诺环素、多西环素宜与食物同服，以避免胃肠道反应，且宜多饮水，以免药物滞留于食管并崩解引起食管溃疡和刺激，四环素适于餐

27、后服用，以减少不良反应。硝基咪唑类的呋喃妥因宜于食物同服，以利于吸收也减少不良反应。,(八)适宜睡前服用药品有哪些？上床睡眠前3040分钟(1)催眠药：各种催眠药的起效时间有快、慢之分，水合氯醛、咪哒唑仑(速眠安)、司可巴比妥(速可眠)、艾司唑仑(舒乐安定)、异戊巴比妥(阿米妥)、地西泮(安定)、硝西泮(硝基安定)分别约在服后10、15、20、25、30、40、45分钟起效，再次为佐匹克隆(忆梦返)、唑吡坦(思诺思)、雷美替胺(瑞美替昂)均为1530分钟，艾司佐匹克隆1025分钟。(2)平喘药：哮喘多在凌晨发作，睡前服用沙丁胺醇、氨茶碱、二羟丙茶碱(喘定)，止喘效果更好。(3)调节血脂药：洛伐

28、他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀宜提倡睡前服，睡前服药有助于提高疗效(降低胆固醇、三酰甘油)。,慢病的药物治疗监护,(4)抗过敏药：苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)、特非那定(敏迪)、赛庚啶、酮替芬等服后由于对中枢神经的抑制作用，易出现嗜睡、困倦、疲乏和注意力不集中等，睡前服安全并有助睡眠，尤其司机、高空作业、精密仪器操作者。(5)钙磷代谢调节药：降钙素(依降钙素、鲑降钙素)于睡前应用(鼻喷、肌内或皮下注射)有助于降低不良反应。(6)缓泻药：酚酞(果导)、比沙可啶、液体石蜡等服后大约12小时后排便，间隔一夜于次日晨起泻下。,何时服用降糖药?(1)餐前1h：短效胰高

29、糖素样多肽-1受体激动剂艾塞那肽早、晚餐前。(2)餐前0.5h(30min)：格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特等服后 30min起效，2h达峰，进食时间正好是起效时间，伴随食物的消化吸收，药物作用同时增强，在餐后2h达到降糖峰值，利于餐后血糖的控制；此外，餐前服后不久进餐，可延缓低血糖反应。(3)餐前1015min:非磺酰脲类促胰岛素分泌剂瑞格列奈、那格列奈起效快，在空腹或进食服用吸收良好，餐后给药(脂肪餐)影响吸收建议早餐前15min顿服或第一次正餐前30min服用。,(4)餐中：二甲双胍可兼顾空腹、餐后血糖，作用与进餐时间无关，但其不良反应是胃肠不适，包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀

30、等，为减少上述反应，可随餐服用，餐前服用二甲双胍者胃肠不良反应发生率为32%，改为餐中或餐后服有所减轻。但肠溶制剂宜在餐前30min服用，缓释制剂宜在睡前服用。阿卡波糖、伏格列波糖应在就餐时随第12口饭吞服，以增强降糖效果(餐中有双糖、多糖的靶标，可抑制糖苷酶，降低餐后血糖)，并减少对胃肠道刺激(腹痛、腹胀、肠鸣音亢进)，减少不良反应。格列美脲在早餐或第一次就餐时服。(5)餐后0.51h：与进餐无关，食物对药物的吸收和代谢影响不大的药品可在餐后服用。如罗格列酮、吡格列酮。,(6)餐前、餐后均可：包括西格列汀、阿格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀，一日仅服1次，餐前或餐后均可。钠-葡萄糖共转运

31、体-2抑制剂的达格列净和恩格列净餐前、餐后均可，坎格列净需在第1次正餐前服用。而胰高糖素样多肽-1受体激动剂的长效制剂(利拉鲁肽)可于任意时间。(7)一周1次：曲格列汀一次50100毫克，奥格列汀一次25毫克，每周一或周二定期于餐前30min服用。,何时注射各种胰岛素？(1)餐前10min：门冬胰岛素、赖脯胰岛素。(2)餐前1530min：胰岛素、注射后就餐。(3)餐前3060min:低精蛋白锌胰岛素。(4)餐时：门冬、赖脯胰岛素、胰岛素吸入型粉剂(5)早餐和晚餐前即刻：预混胰岛素类似物制剂(6)睡前3060min：中效和长效胰岛素、精蛋白锌胰岛素、地特胰岛素、甘精胰岛素。(7)1周定时一次：

32、艾塞那肽微球制剂，每周定时注射1次。,+,二.多喝水，少生气 睡前：补充夜间所流失的水分。起夜：稀释，保持血容量。起床：稀释血液，补充夜间丢失，为活动准备运动前：运动会大量出汗，血液不粘稠，减少血液流动对血管内膜的冲刷。运动后：补充运动时间所丢失的水分。沐浴前：稀释体液。,正常人每天进水20003000ml，加上体内分泌的唾液、胃液、胆汁、胰液及小肠液，总计约9000ml。通常由空肠吸收水分40005000ml，回肠吸收20004000ml，进入结肠的约10002000ml水。每天补水的排泄渠道(肾和消化道、汗液)，最终由尿液排出10002000ml(平均1500ml)；由粪便带出水分仅不过1

33、00150ml和少量电解质。人体每天粪便量为250350g，水分过多则形成稀便或腹泻。水是七大营养素(碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、微量元素、纤维素和水)之一，常言道；“宁可7日无餐，不可1日没水”！,(一)服用时须足量喝水的药品有哪些?鉴于须减弱部分药的毒性，避免药品对器官所致的损伤，或出于治疗的需求，临床采用一种保护治疗即“水化疗法”，要求服用下列药品期间每日须饮水在2000ml以上。(1)蛋白酶抑制剂：联合治疗(鸡尾酒疗法)为制服艾滋病毒感染带来了一丝曙光。但多数HIV蛋白酶抑制剂(沙喹那韦、雷托那韦、英地那韦、安普那韦、奈非那韦、阿扎那韦)可形成尿道或肾结石，在治疗期间应确保足够水

34、化，避免尿结石发生。(2)双磷酸盐：阿仑膦酸钠(福善美)、帕米膦酸钠(雅利达、博宁)、氯屈膦酸钠(骨磷)、依替膦酸钠(洛迪)在用于治疗高钙血症时，因可致电解质紊乱和水丢失，故应注意补液。,(3)抗痛风药：应用排酸药如苯溴马隆(痛风利仙)、丙磺舒(羧苯磺胺)或别嘌醇的过程中，应多饮水，为减少痛风患者尿酸结石形成的危险，摄入液体量不宜小于2000ml，并补充碳酸氢钠维持尿液呈碱性，或补充枸橼酸钾，预防肾结石。(4)抗尿结石药：服用中成药排石汤、排石冲剂；或优克龙(日本消石素)后，都宜多饮水，保持1日尿量在25003000ml，以冲洗尿道，并稀释尿液，降低尿液中盐类的浓度，减少尿盐沉淀的机会。(5)

35、电解质：口服补液盐(ORS)粉、补液盐2号粉，每袋加5001000ml凉开水冲溶后服下。另服用具肾毒性的药。,(二)服用时宜多喝水的药品有哪些?有些药药性干涩，或带刺激性，干吞犹如旱河行船，损伤食道；有些药对食道黏膜刺激性严重，如氯化钾、吲哚美辛、泼尼松、甲磺酸依马替尼，服用时宜即饮200ml的水(1)平喘药：茶碱或茶碱控释片(舒弗美)、氨茶碱、胆茶碱、二羟基茶碱(喘定)等，由于可提高肾血流量，具有利尿作用，使尿量增加多而易致人脱水，出现口干、多尿或心悸；同时哮喘者又往往伴有血容量较低。因此，宜注意适量补液。(2)利胆药：利胆药能促进胆汁分泌和排出，冲洗胆道，有助于排出胆道内的泥沙样结石和胆结

36、石术后少量的残留结石。利胆药中苯丙醇(利胆醇)、曲匹布通(舒胆通)、羟甲香豆素(胆通)、去氢胆酸和熊去氧胆酸服后可引起胆汁的过度分泌和腹泻，因此，服用期应尽量多喝水，以避免腹泻而脱水。,(3)磺胺药：主要由肾排泄，在尿液中浓度高，可形成结晶性沉淀，易发生尿路刺激和阻塞现象，出现结晶尿、血尿、疼痛和尿闭。在服用磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑(新诺明)和复方磺胺甲恶唑(复方新诺明)后宜大量饮水，以用尿液冲走结晶，有条件可加服碳酸氢钠以碱化尿液，促使结晶的溶解度。(4)抗心律失常药：服用硫酸奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺宜多次饮水，以加快药物的吸收。(5)抗菌药物：氨基糖苷类的链霉素、庆大霉素、卡那霉素、奈替米星

37、、阿米卡星对肾脏毒性大，浓度越高对肾小管的损害越大，宜多喝水以稀释并加快药的排泄。(6)缓泻药：纤维素、聚乙二醇宜在服后宜多饮水，否则反其道而行之，导致便秘或肠梗阻。,(三)服用时不宜多喝水的药品有哪些?有些药品在服用时不宜多饮水，因会破坏和降低药效：(1)胃黏膜保护剂：氢氧化铝凝胶、硫糖铝、次水杨酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果胶铋服用前、后0.5小时内不宜饮水(乳汁、碳酸型饮料和进食，以便使药品在食道、胃肠黏膜膜)。(2)外周镇咳药：如复方甘草合剂、止咳糖浆、枇杷露等，主要是在呼吸道黏膜上覆盖，形成保护层，减少感觉神经末梢所受到刺激，降低咳嗽发生频率，服后不宜马上进水，以免稀释药品，破坏保护层。(

38、3)苦味健胃剂：龙胆酊、龙胆大黄酊，通过刺激舌头味觉感受器，促进胃液的分泌来增进食欲，服后也不宜立即进水。(4)抗利尿剂：应用加压素、去氨加压素时应限制进水，否则引起水钠潴留、抽搐、水肿、体重增加。,(四)服用时不宜用热水送服的药品有哪些?日常生活中，依据水温分为开水(100)、热水(5090)、温水(2050)、凉开水(1020)和冷水(210)。医学研究认为，服用6类药不宜以热水送服。(1)助消化药：胃蛋白酶、胰蛋白酶、淀粉酶、多酶、乳酶生、酵母片等，多是酶、活性蛋白质或益生菌，受热后即凝固变性失去作用。(2)微生态活菌制剂：微生态制剂多为活菌制剂并不耐热，包括地衣芽胞杆菌(整肠生)、酪酸

39、菌(米雅BM)、蜡样芽胞杆菌(源首、乐复康)、双歧杆菌(丽珠肠乐)、肠球菌活菌(佳士康)、枯草杆菌(美常安)、双岐三联活菌(培菲康)、复方乳酸菌(聚克,含乳酸杆菌、嗜酸乳杆菌、乳酸链球菌)、长双歧杆菌三联菌(金双歧,长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌活菌)、双歧杆菌四联菌(普尔拜尔、思连康，含婴儿双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、蜡状芽孢杆菌)等，服用时不宜以热水送服，宜选用2050温水。,(3)活疫苗制剂：小儿麻痹症糖丸,含脊髓灰质炎减毒活疫苗,热水可使疫苗被灭活,不能起到增强免疫作用。(4)维生素:维生素B1、B2、B和维生素C性质不稳定，前两者受热易分解失去药效，而后者受热(70)易还

40、原被破坏。维生素C泡腾片不稳定，在碱性溶液中遇光、热、氧化剂、金属(铁、铜)时则更易变质，为保持稳定，不宜用热水冲服。(5)抗菌药物：阿莫西林遇热不稳定，容易形成高分子聚合物，引起类似青霉素的过敏症状。冲服阿莫西林颗粒时应控制好水温，最好在40以下或用凉开水冲服，不宜久置。此外，具有清热解毒功效的中药也不宜用热水冲服（此类中药常带有芳香挥发油)。如金银花、菊花、栀子、荆芥、柴胡、薄荷、藿香、苏子、香附、川芎等。,慢病的药物治疗监护,漏服药品后补救追加时宜谨慎(一)漏服药品有啥危害？不按时服用华法林、抗高血压药、抗血小板药、抗菌药物等，断断续续，可能会致抗凝不足、血压平滑系数不足、细菌耐药性等。

41、停用华法林可诱发静脉凝血和脑卒中此外也会诱发“华法林抵抗”，吃大剂量无效甚至没有抗凝活性。因此，对老年人宜采用督导(家属关照)，或用服药盒坚持。万一偶尔1次，于当天(不宜超过4小时)补服，如过了第二天，不得自行追加，以免发生出血。如漏服多天或停药，应从初始治疗，监测INR和抗凝活性逐渐摸索剂量。,慢病的药物治疗监护,(二)药品补充追加的原则 视情而定：(1)每天需服用多次(34次)的药品，如漏服时间不超过两次服药间隔的半数时间(23h)，可以补服；如超过两次服药间隔的半数时间(46h)不宜补服，仅服用下次的剂量。(2)每天需要服用2次的药品，如漏服时间不超过两次服药间隔的半数时间(46h)，可

42、以补服；如超过两次服药间隔的半数时间(68h)不宜补服，仅服用下次的剂量。(3)每天仅需服1次的药品，如漏服时间不超过1d，可以补服；如超过1d，仅服用第2d的剂量。千万不要追加剂量，以免发生意外(低血糖、低血压、休克、晕厥等)。,(三)哪些药品需要首剂加倍？部分药品在第一次服用需剂量加倍，以使血浆浓度迅速达到有效数值，更为有效杀菌和抑菌，故首制加倍(重拳出击)。常见为抗菌药物(需安全指数大，不会由血浆浓度迅速升高而致中毒)，包括磺胺异惡唑、磺胺甲惡唑(新诺明)、复方磺胺甲惡唑(复方新诺明)、磺胺嘧啶、磺胺二甲嘧啶、米诺环素、多西环素(强力霉素)、替加环素、替考拉宁、抗真菌药伏立康唑、氟康唑、

43、卡泊芬净；抗疟药氯喹；抗肠道寄生虫药阿苯达唑、甲苯达唑、噻嘧啶为加强驱虫效果也需首剂加倍(空腹服用)，糖皮质激素泼尼松、甲泼地松、地塞米松等在重症感染时，常首剂加倍(冲击剂量)。此外，微生态制剂三联双歧活菌(培菲康)、地衣芽孢杆菌(整肠生)，双八面蒙脱石散治疗急性腹泻时也需首剂加倍。,四、注意药物与食物的相互作用同样喝酒，为何有人酩酊大醉，有人却无动于衷？关注基因 缘于人体乙醛脱氢酶等位基因(ALDH2)多态性。乙醇(酒)-乙醛-乙酸-水在体内清除快慢由ALDH2决定，ALDH2具多态性(野生型、突变型)，携带ALDH2*1/*1基因(野生型)者具有正常酶活性酒变成水；携带乙醛脱氢酶2*1/*

44、2者(突变杂合型)、或ALDH2*2/*2(突变纯合型)者则部分或全部失去酶活性，饮酒者也易醉酒不能变成水。,重视药品对乙醛脱氢酶活性的干扰 进入体内酒精90%98%在肝脏氧化代谢，其过程分为3步：(1)接受由肾辅酶、肝醇脱氢酶、乙醇脱氢酶的作用和细胞色素酶两条途径氧化为乙醛；(2)乙醛在乙醛脱氢酶代谢继续氧化为乙酸；(3)乙酸继续氧化为二氧化碳和水。速度15ml/h,酒精的半衰期为6h。部分药品可抑制乙醛脱氢酶活性，使乙醛代谢路径受阻，导致体内蓄积，出现嗜睡、幻觉、全身潮红、头痛、血压下降、呼吸抑制、惊厥、心功能异常，甚至死亡。称为“戒酒硫样”或“双硫仑样反应”，多在酒后1h出现。,属于乙醛

45、脱氢酶抑制剂的抗菌药物：甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、巴氯西林、氯霉素、灰黄霉素，及具甲硫四氮唑侧链结构的头孢哌酮、头孢曲松、头孢替安、头孢尼西、头孢西丁、头孢替坦、头孢甲肟、头孢美唑、头孢他啶、头孢唑肟、头孢地尼、头孢匹胺、头孢替坦、头孢拉宗、头孢米诺、头孢孟多酯、头孢呋辛、拉氧头孢等抗生素；头孢噻肟虽无此链，但有一相似的氨基噻唑侧链。为避免双硫仑样反应，宜告戒患者在应用上述药品时及停药5d内禁酒。同时对含乙醇的注射剂如氢化可的松、氯霉素、地西泮、多西他赛、环孢素、紫衫醇、他克莫司等、藿香正气水、中药酒剂也应禁用。,警惕抗菌药物对单胺氧化酶的影响(血压)红霉素、利福平、异烟肼、妥布霉素、阿米卡星

46、、利奈唑胺、呋喃唑酮、司来吉兰、苯乙肼、异唑肼、吗氯贝胺等虽不直接引起血压升高，但可抑制单胺氧化酶(水解酪胺、肾上腺素、去甲肾上腺素的酶)的活性，若与大量香蕉、牛肝、牛奶、酸奶、奶酪、腐乳、豆浆、蚕豆、柑橘、菠萝、腊肉、鱼肉、咸鱼、牛肉罐头、香肠、鸡肉馅饼、红葡萄酒、啤酒等富含酪胺的食品同服，使酪胺难以水解和灭活，蓄积以致刺激血管(去甲肾上腺素)，使血压升高高血压危象和出血。,慢病的药物治疗监护,硝酸甘油个体间疗效有所差异，甚至无效。缘于在分解为NO需要乙醛脱氢酶(ALDH2)帮助，是代谢为NO关键酶，乙醛在体内的清除快慢由ALDH2决定，且ALDH2具多态性(野生型、突变型)，携带ALDH2

47、*1/*1基因型(野生型)者具有酶的正常活性；携带乙醛脱氢酶2*1/*2者(突变杂合型)、或ALDH2*2/*2(突变纯合型)者则部分或全部失去酶活性，药效减弱甚至无效。因此，对心绞痛者携带ALDH2*2等位基因者应改用其他抗心绞痛药，避免含服硝酸甘油。,当心，好喝的葡萄柚汁可能影响用药而变成杀手？葡萄柚汁营养丰富、酸甜可口，不仅能预防心血管疾病，且具抗肿瘤作用，但成分中有些能干扰肝酶CYP3A4活性，使一些主要经此酶代谢的药物正常代谢速度减缓，血药浓度升高，引起毒性和不良反应。试验证实：服用洛伐他汀者同时饮用一杯250毫升的葡萄柚汁，会出现心悸、疲倦、肌痛、肌磷酸激酶(CK)升高、横纹肌溶解

48、症等反应，相当多服用1215片洛伐他汀所产生的降脂作用，血浆浓度急剧升高，易发生中毒，严重者死亡，让好喝的饮料变成杀手！包括调节血脂药、钙通道阻滞剂、抗心律失常药(地尔硫卓、维拉帕米)、抗癫痫药(卡马西平)、抗抑郁药(舍曲林)、引产药(米非司酮)和西地那非、他达那非、伐地那非。,五、识别和防范疾病和用药的双项风险(不良反应)医药工作者首先应有风险意识，认识风险，识别风险和规避风险。因此，对患者在慢病和长期用药中生死攸关的、伤及健康利益的、严重和常见的各种问题进行监护，给予提示、关照和防范，保障患者的用药安全。高血压的风险涉及心、脑、肺、肾、眼等器官，良好平稳的控制血压，提高血压平滑指数，降低出

49、血性脑卒中、动脉夹层、出血或心脏病。糖尿病的风险包括微血管和大血管病变、急性并发症：前者包括视网膜病变、肾病、神经病变；后者有冠心病、高血压、周围血管病变、糖尿病足、脑卒中以及并发症。,服用抗癫痫药卡马西平所致表皮大面积坏死松解症 服用前监测和筛查HLA-B*1502基因,服用抗痛风药别嘌醇可致严重超敏反应综合征(AHS)服用前应监测和筛查HLA-B*5801基因,服用氟喹诺酮药所致光敏性皮炎,滥用糖皮质激素制剂致体癣(真菌感染)泛发,滥用磺胺药所致结节性多形性红斑、剥脱性和光敏性皮炎,妊早期妇女服用沙利度胺(反应停)导致的万例海豹畸胎儿,注射青霉素添加溶剂苯丙醇导致儿童臀大肌萎缩,应用含钆造

50、影剂导致肾源皮肤纤维化(皮肤硬化),新生儿应用氯霉素所致的灰婴综合征1个月以内的新生儿体内缺乏葡萄糖醛酸转移酶，使游离药物增多,静脉滴注万古霉素静滴速度过快所致红人综合征,服用经典药的监护-有关国际标准化比值(INR)在没有服用抗凝药的情况下，血液的INR数值是1.03(0.81.2)。INR值越高，血液凝结的时间就越长。如INR值是2.0，即是血液凝结的时间是正常血液凝结的2倍。INR是从服用华法林者取血，测定凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI，商品试剂与WHO试剂的敏感比值)推算的参数。低标准强度(INR1.51.9)抗凝疗效差，易于诱发静脉血栓形成；高强度治疗(INR3