心血管系统药物的合理应用课件.ppt
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1、第三章心血管系统药物的合理应用,全世界心血管病死亡在1990年占总病死率29%,预计到2020年将增至36%,居首位。我国每年因心脑血管疾病死亡的人数约有260万,平均每小时死亡约300人,成为威胁人类生命的“第一杀手”。如何合理应用药物有效防治心脑血管疾病特别重要。,一、心血管系统药物的分类及其应用,分类1强心药2抗心律失常药3硝酸酯类4ACEI5受体阻断药6钙拮抗药7受体阻断药8钾通道开放9直接扩张血管药10交感神经抑制药,+,+,心功能不全,+,心律失常+,休克+,高血压,+,心绞痛,+,+,+,二、常用心血管药物的不良反应,强心药硝酸酯类呋塞米氢氯噻嗪哌唑嗪普萘洛尔维拉帕米硝苯地平卡托
2、普利扩血管药,药物,+,胃肠道 心脏 血压 水钠潴留 血钾 其它不良反应,黄视、绿视,+搏动性头痛、潮红、耐受性,电解质紊乱、尿酸耳毒性,尿酸、血钙、血糖、血脂、肾素、血尿素氮均,过敏,+首剂现象,+,反跳现象、血管痉挛、诱发哮喘、血脂,+,+头痛、眩晕、潮红,+,咳嗽、肾功能减退、过敏,+,交感兴奋、头痛、眩晕、潮红,第一节抗心律失常药的合理应用,心律失常分类,缓慢型:阿托品、异丙肾上腺素过速型:,心律失常的电生理基础,心律失常,自律性传导性兴奋性异常,膜电位和动作电位异常,离子通道,90mv,60mv,0,1,2,3,4,Na+,Ca2+,K+,K+,ERP,APD,正常心肌电生理,90m
3、v,60mv,4,80mv,膜电位减小,正常,阈电位,4相除极,抗心律失常药物的分类,I 类钠通道阻滞药类 肾上腺素受体阻断药类延长APD药类钙拮抗药,普萘洛尔,胺碘酮维拉帕米,I A类 中度阻滞钠通道,抑制Na+内流 奎尼丁、普鲁卡因胺,B类 轻度阻滞钠通道,抑Na+内流,促K+外流 利多卡因、苯妥英钠,I类钠通道阻滞药,C类 重度降低0相上升最大速率,减慢传导,ERP及APD改变不明显,普罗帕酮、氟卡尼,二、抗心律失常药药理作用1.自律性 异位起搏点窦房结2.有效不应期 3.改变传导速度 减慢传导 使单阻 双阻,消除折返 加快传导 消除单向阻滞,中断折返。,抗心律失常药对心肌电生理特性的影
4、响,代表药 自律性 传导速度 ERP 作用部位,奎尼丁,利多卡因,普罗帕酮,普萘洛尔,胺碘酮,维拉帕米,心房心室肌浦氏纤维,浦氏纤维心室肌,同奎尼丁,窦房结 房室结,同奎尼丁,同普萘洛尔,抗快速性心律失常药的选择应用,奎尼丁,维拉帕米,利多卡因,普萘洛尔,普罗帕酮,胺碘酮,窦速房早室上速房扑房颤室早室速强心苷中毒,+,+,+,+,+,+,+,+,三、心律失常的合理用药1 窦性心动过速 除去病因,受体阻滞剂,有心衰者可用地高辛2室上性心动过速 兴奋迷走神经的方法 用新斯的明或升压药 药物 首选 维拉帕米、强心苷、新斯的明、普萘洛尔。次选 乙胺碘呋酮、奎尼丁,3.室性心动过速首选 利多卡因、苯妥英
5、钠、胺碘酮、慢心律、双异丙吡胺、室安卡因、安搏律定 次选 普萘洛尔、心可定、缓脉灵、乙吗噻嗪、普鲁卡因酰胺,四、抗心律失常药临床应用原则和注意事项1.消除病因和诱发因素 如电解质紊乱(如低血钾)、心肌缺血缺氧、药物(如强心苷、茶碱类、抗组胺药、红霉素等)、疾病(如甲亢)等。,2.严格掌握适应症 明确目的,精心选药 3.个体化治疗4.控制发作5.预防再发或控制心室率6.慎重联合用药,联合应用时应注意:1).以达到疗效高、副作用少为目的 2).同类药物不联合应用 3).Q-T间期延长,更需慎重用药 4).避免合用能使不良反应增加的药物 5).受体阻滞剂不宜与维拉帕米合用。6).地高辛不宜与胺碘酮合
6、用 7).能引起严重不良反应的药物联用时,应十分慎重,且宜加强监护,7.充分注意药物的副作用及致心律失常作用 房室传导阻滞勿用强心苷类、钙拮抗药、受体阻断药;Q-T间期延长综合征勿用奎尼丁、索他洛尔;慢性肺部疾病勿用胺碘酮;其他抗快速性心律失常药物均有心肌抑制作用,凡心脏明显扩大、心力衰竭者应慎用,8.老年人抗心律失常药物的应用注意1)老年人肝、肾功能和中枢神经系统功能不全者均较多,影响药物的代谢、排泄。易发生药物的不良反应,在用量及用法上都需要慎重,应减少给药剂量。2)老年人患病较多,用药较多,注意药物相互作用。,五、抗心律失常药的主要不良反应和应用注意事项1、低血压 抗心律失常药对心血管系
7、统均有一定程度的抑制作用 用量过大或静脉推注过快引起心脏抑制、血管扩张 严密观察血压、心率、心律变化及进行心电监护,2、致心律失常作用,抗心律失常药既能治疗心律失常也能诱发心律失常,包含引起新的心律失常或加重原有心律失常奎尼丁 抑制窦房结、心室停搏。房室传导阻滞、室性早搏及奎尼丁晕厥,苯妥英钠 窦缓、停搏、传 导阻滞、室颤 普萘洛尔 窦缓、心室停搏、维拉帕米 传导阻滞 胺碘酮 窦缓、窦房结暂停、窦房、房室传导阻滞,出现心律失常时需停药并进行相应的处理。3、加重心力衰竭 抗心律失常药均有不同程度的减弱心肌收缩力作用,对伴有心力衰竭的病人可加重心力衰竭,原有窦房结功能低下、房室传导阻滞、心力衰竭及
8、肝功能严重减退者慎用或忌用,4、过敏反应奎尼丁 皮疹、紫癜、发热、血管神经性水肿、呼吸困难利多卡因 荨麻疹、血管神 经性水肿、咽喉水肿、支气 管痉挛等,苯妥英钠 皮疹、剥脱性 皮炎、发热及结节性动 脉周围炎普罗帕酮 淤积性肝损害胺碘酮 皮疹、红斑等 了解病人有无药物过敏史,5、胃肠刺激症状奎尼丁、苯妥英钠、普罗帕酮、普萘洛尔等口服可出现恶心、呕吐等反应 应在餐时或餐后服药,6、特殊不良反应奎尼丁 金鸡纳反应、奎尼丁 晕厥 停药,采取紧急抢救措施苯妥英钠 齿龈增生,粒细胞 减少,巨幼细胞贫血等 停药 对症处理,注意口腔卫生与按摩齿龈,并应用钙剂,胺碘酮 眼部角膜脂褐质沉积、影响甲状腺功能、肝脏损
9、害、间质性肺炎 停药,对症处理,不宜长期服用,甲状腺功能异常者、孕妇及哺乳期妇女慎用或禁用,碘过敏禁用,第二节抗心功能不全药的合理应用,慢性心功能不全又称充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF),是由于各种原因引起的心肌收缩和舒张功能障碍,不能搏出足够的血液以满足机体需要的综合征,一、CHF药物的分类,1.正性肌力作用药 强心苷类 地高辛 受体激动药 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制药 氨力农、米力农,2.减负荷药 利尿药 氢氯噻嗪 扩血管药 硝酸酯类、肼屈 嗪、硝普钠 钙通道阻滞药 氨氯地平,3.作用于肾素-血管紧张素系统的药物 血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)
10、卡托普利 血管紧张素受体阻断药 氯沙坦4.受体阻断药 普萘洛尔 美托洛尔、阿替洛尔,二、抗CHF药物的用药原则 1.去除病因 2.严格掌握各类药的适应证 3.严密观察病人症状、体征及监测血流动力学等指标的变化,以评介药物的疗效,4.综合措施 病因治疗,减轻心脏负荷,限制钠盐入量5.联合用药强心苷+利尿剂+ACEI三联疗法,也可再加用血管扩张药、受体阻滞剂等。,三、强心苷类合理用药,洋地黄毒苷,地高辛,有效浓度,中毒浓度,15,45,0.5,3.0,30,ng/ml,2.5,无效浓度,1、强心苷不良反应,1).胃肠道反应 较常见,厌食、恶心、呕吐、腹泻,2).神经系统 眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵
11、妄、幻觉、黄视症、绿视症,3)心脏毒性 出现各种心律失常过速型:室性早搏、房室结性或室性心动过速过缓型:窦性心动过缓传导障碍:传导阻滞,中毒预防,剂量个体化,血药浓度监测,正确选用药物和制剂,注意病理状态、肝肾功能,避免诱发因素如低钾、高钙、低镁、缺氧等,警惕中毒先兆症状如室性早搏、窦缓、色视障碍,2,及时诊断 心电图、症状、,中毒治疗,补钾,轻者口服,重者静滴,过速型:苯妥英钠、利多卡因,严重中毒 地高辛抗体,过缓型:阿托品,3、用药注意事项,1)注意合并用药影响诱发中毒:噻嗪类利尿药、糖皮质激素、钙剂、拟肾上腺素药地高辛血浓度:奎尼丁、维拉帕米、红霉素、胺碘酮、普罗帕酮、丙胺肽林,2)给药
12、方法,传统给药方法:先给全效量即“洋地黄化”,而后逐日给予维持量。每日维持量疗法:逐日给予地高辛,经67天就能达到稳态血药浓度,可明显降低中毒发生率。,3)注意监测强心苷的血药浓度4)禁忌证 病态窦房结综合征、房室传导阻滞、单纯舒张性心力衰竭等,四、利尿药的合理应用(一)利尿药的应用原则,1、利尿剂适应证 适用于有左或右心室充盈压增高的患者,如颈静脉充盈伴静脉压增高,肝肿大,劳力性或夜间阵发性气促,肺瘀血,肺水肿以及心原性水肿等。,2、急性心衰伴肺水肿 首选静脉推注呋塞米3、轻中度病人 轻度用噻嗪类,中度以上多需应用袢利尿剂。从小剂量开始逐渐增加剂量,个体化。,4、重度或伴肾功能不全 宜选用袢
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