常见非计划性拔管的原因分析与预防措施课件.ppt

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1、常见非计划性拔管的原因分析与预防措施,常见非计划性拔管的原因分析与预防措施,息烽县人民医院 呼吸内科贺先美2018年7月,考核题目：非计划性拔管的预防措施有哪些？,是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管,非计划性拔管的概念,目前临床常用的管道有很多，例如胃管、尿管、深静脉置管、各种外科腹腔引流管、胸管等。它们被称为“生命的管道”。它们分别具有不同的功能，常作为治疗和观察病情的手段和判断预后的依据。作为临床护士，必须要做到管理好这些管道，使其各置其位，各司其责。护理的准确与否，直接关系到疾病的转归乃至患者生命。,管道分类,供给性管道 排出性管道 监测性

2、管道 综合性管道,供给性管道,是指通过管道把氧气、水分或药液补充到体内。如：静脉输液管道、氧气管、鼻饲管、深静脉置管等。在危重病人抢救时，这些管道被称为“生命管”。如：深静脉置管 由于它保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、完全胃肠外营养（TPN）、中心静脉压（CVP）监测、危重患者抢救等方面被广泛应用。,排出性管道,是指通过专用性管道来引流出体内的气体和液体等,常作为治疗和判断预后的指标。如：胃肠减压管、胸腔闭式引流管、留置尿管、各类外科手术引流管等。例如：胸腔闭式引流管可以引流胸膜腔内的积气、积液、重建负压、促进肺复张；

3、同时观察引流液的量、性质和颜色可为临床诊断和治疗提供依据。,监测性管道,是指放置在体内的观察哨和监护站，监测病情变化的管道。如：上腔静脉导管、有创动脉置管等。例如：上腔静脉导管不仅可快速补充液体，还可用来测量中心静脉压，表明右心前负荷，对指导补液和调节输液滴速有重要的意义。,综合性管道,是指具有供给性、排出性和监测性功能在特定情况下发挥特定的功能。如：胃管有三重作用：1.在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲；2.在胃肠手术后,可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适；3.当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、性质和颜色可判断出血的速度和量。,常见管道,气管插管胆道引

4、流管(T管)胸腔闭式引流管鼻胃肠减压管导尿管中心静脉导管（PICC）脑室引流管,中心静脉导管行胸腔闭式引流,导管护理风险识别,高危导管：气管插管、气管切开套管、T管、脑室引流管、胸腔引流管、动脉留置针、透析管、漂浮导管、心包引流管，尿道术后的导尿管等中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管,导管护理风险衡量与评价,评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施、健康宣教等评价：对于各种导管至少每班评估记录一次，有情况随时评估、记录 评估内容应及时记录于病情护理记录单上，发生导管滑脱，拔除各类导管必须及时记录,胃管 气管插管 静脉插管

5、 尿管 引流管,非计划性拔管发生的顺序,如发现不及时或处理不当，可能成为患者的致死原因，发生后，需要重新置管的患者病死率达25%。国外有研究显示：与计划性拔管相比，非计划性拔管发生后，插管重复率明显增高。,非计划性拔管的危害,呼吸道意外拔管发生后，可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，相应治疗费用也增加。增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加.,非计划性拔管的危害,患者发生非计划性拔管的原因分析,管路评估能力不足,管路固定方法不当,镇静、约束不当,医疗护理操作疏忽，移动不当,护理观察不到位,未能满足患者舒适的需要,患者发生非计划性拔管,不配合,无法与医务人员有效沟通,昏迷、躁动

6、、谵妄,麻醉未醒、紧张害怕,患者方面,医护方面,患者文化水平低，不能理解医护人员宣教的内容，缺乏安全意识,用物方面的因素,非计划性拔管的预防措施,采取有效的沟通方式，比如通过手势，纸笔的交谈，了解患者的心理，消除患者恐惧、紧张的心理，将呼叫器放置在患者易接触到的地方，以增强安全感。做好患者及家属的知识宣教，反复强调意外拔管可造成的伤害和不良后果，并指导患者及家属配合管道管理的方法。,1、加强宣教,1)建立意外拔管应急流程及登记本，对科室发生的每一例意外拔管均作讨论，分析脱管原因，改进操作流程。有针对性的进行交接班。2)规范护士操作常规。如约束、口腔护理、翻身、吸痰、移动等。如：有人工气道的患者

7、，把握吸痰指征，适时吸痰，是保持气道通畅，避免喉痉挛、痰痂阻塞易引起患者缺氧、烦躁等不适而自行拔管。进行护理操作如：翻身、移动患者时，动作应轻柔，妥善安置各种管道，避免管道被拉出。对于躁动患者，在搬运和翻身时一定要约束好患者后再进行其他护理操作。,2、规范护理工作,3)提高年轻护士识别意外拔管高危因素的能力：a 病人谵妄或躁动时，管道固定或连接不妥时、翻身或移动病人时，是意外拔管易发生的高危环节。b 意识障碍病人、小儿、高龄病人及曾有过意外拔管经历的病人是发生意外拔管的高危人群。c 清晨、中午、夜间等医务人员少的时段容易发生意外拔管。,2、规范护理工作,护士长实行弹性排班,在躁动病人较多、意外

8、拔管高危时期增加护理人力,注意新老护士搭配,减少意外拔管的发生。注意观察，及时反映病情,为医生提供拔管的动态信息,符合拔管条件者及早拔管。,3、护理人员配备合理,镇静治疗，对躁动或意识不清的患者，应正确进行镇静治疗。以减轻患者的不适，缓解焦虑、恐惧等一些不良情绪。,4、根据病情合理用药,选用材质柔软、管径细的材料，增加患者的舒适度。根据患者的身高、体型选择管道的型号，确定插管的深度。固定导管方法：a)胃管：留置胃管选择硅胶胃管，硅胶胃管弹性好，无异味。插管时增加插入长度，使胃管接近幽门部，可有效制止鼻饲液的返流，预防与减少并发症的发生。插管时动作轻柔，插管后，常规固定法是用胶布固定鼻翼两侧及面

9、颊。此固定法患者往往因面颊部出汗，出油，固定的胶布容易脱落，而导致胃管滑出。可用系带在上唇靠近鼻腔0.5cm处系住鼻胃管端打一结，然后缠绕头部1圈固定于患者的耳后或枕后，防止拔管。,5、选择合适的管道，改进固定方法,b)血管内置管：应缝线固定，透明敷贴加固，中心静脉置管应根据要求更换敷料。PICC管可以用长丝袜固定，用剪刀把丝袜从脚踝处剪掉，保留袜筒约10-15cm之间，将袜筒从手指末端套向PICC管。应指导病人自我护理，如在输液过程中，经常松握拳，以促进血液循环，减少静脉炎的发生，输液后可以适当活动，如写字、简单家务等，但不要剧烈活动。,5、选择合适的管道，改进固定方法,c)尿管：留置尿管前

10、需检查气囊质量，插管时注入适量的盐水（根据导管的说明），不能盲目注水，导致水囊长期张力过大而破裂脱出，也不能注入气体或者注入液量不够，妥善固定尿管，把尿管置于患者身下不易触及处。特别提醒：我院设备科现提供的单棵导尿管说明中注明：不可使用石蜡油作润滑剂,5、选择合适的管道，改进固定方法,5、选择合适的管道，改进固定方法,中心静脉导管行胸腔闭式引流的固定方法,评估患者的意识状态、躁动程度、接受程度，选择合适的约束保护，经常检查约束带有无松散。约束带放置的位置不能离床头太近，约束带绑扎双手距离导管至少20 cm，使用约束带时应密切观察局部皮肤情况，约束带应松紧适宜，定时松开。必要时可应用指手套约束患

11、者。,6、选择合适的约束保护,尤其应增加夜间巡视次数，对于有拔管危险的患者及曾经拔管的患者，在病人床头悬挂“防管道滑脱”等安全警示牌,随时提醒家属及医务人员时刻防范意外拔管发生。加强对病人评估，包括年龄、意识状态、心理状态、耐受状况、导管位置、深度、固定情况、既往有无自行拔管经历等。每班记录留置管道深度，班班交接，注意观察标记的变化，及早发现管道是否脱出。,7、加强巡视加强重点时段管理,对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告知患者及家属注意避免牵拉导管，引起导管脱落。,8、特殊患者的管理,非计划性拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，直接关系到患者再插管、插管

12、困难、气管损伤、增加感染、住院时间延长等。也是医患纠纷的隐患，实践证明50-78%的气道意外事件部分是可以预防的。,谢谢！,插管方式：文献报道：经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更不易耐受经口插管，经鼻插管非计划性拔管的发生率明显降低。,医护人员方面,未采取适当有效的肢体约束：多篇文献报道：因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占非计划性拔管患者的16.890.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动患者。部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。,医护人员方面,有研究认为约束可以造成患者压力和焦虑，是导致发生的风险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估

13、患者情况。有研究表明，由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使非计划性拔管事件上升。到底该怎样使用约束，有待进一步探讨,医护人员方面,医疗护理操作不当：如：翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。管道缺乏有效固定：病人因出汗、口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘性，无法起到固定作用。,医护人员方面,医护人员方面,护士知识、经验不足，巡视不及时：方力争等的研究发现，在116例非计划性拔管患者有76例发生在低年资护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对预防插管的滑脱未引起重视有关。多篇文献提出护士忽视睡眠状态患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。,健康宣教不到位：因患者病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育，病人对全身各种管道的意义认识不足，常因不适自行拔管。,医护人员方面,