短暂性脑缺血发作诊疗规范.docx

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1、短暂性脑缺血发作诊疗规范短暂性脑缺血发作 TIA指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失，每次发作持续时间几分钟到1小时，不超过24小时，但多有反复发作。TIA被公认为缺血性脑卒中最重要的危险因素，近期频繁发作的TIA示脑梗塞的特级警报。其发病机制尚不完全清楚，可能与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分及血流动力学改变等多种因素相关。TIA好发于中老年人，常伴有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史，因此，治疗时尽可能针对病因治疗，并进行预防性药物治疗，如抗凝、抗血小板、保护脑功能，经治疗无效者可发展为脑梗塞，需高度重视。 1.颈内动脉系统短暂性脑缺血发作 最常

2、见的症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等，亦可出现同向性偏盲等。主要表现：单眼突然出现一过性黑蒙，或视力丧失，或白色闪烁，或视野缺损，或复视，持续数分钟可恢复。对侧肢体轻度偏瘫或偏身感觉异常。优势半球受损出现一过性的失语或失用或失读或失写，或同时面肌、舌肌无力。偶有同侧偏盲。其中单眼突然出现一过性黑蒙是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状。短暂的精神症状和意识障碍偶亦可见。 2.椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作 主要表现为脑干、小脑、枕叶、颞叶及脊髓近端缺血，神经缺损症状。主要症状有：最常见的症状是一过性眩晕、眼震、站立或行走不稳。一过性视物成双或视野缺损等。一过性吞咽困难、饮水

3、呛咳、语言不清或声音嘶哑。一过性单肢或双侧肢体无力、感觉异常。一过性听力下降、交叉性瘫痪、轻偏瘫和双侧轻度瘫痪等。少数可有意识障碍或猝倒发作。 1.血液流变学检查，主要表现为全血黏度、血浆黏度、血细胞比容、纤维蛋白原及血小板聚集率等指标均增高。 2.脑血管检查，如经颅多普勒检查、颈动脉B超检查、数字减影血管造影检查、MRA检查等。 3.颈椎检查，可选用颈椎X线、颈椎CT扫描或颈椎MRI检查等。 4.头颅CT扫描或MRI检查，观察颅内缺血情况，除外出血性疾病。 5.心电图，主要是排除诊断。患者是否有房颤、频发早搏、陈旧心肌梗死、左室肥厚等。超声心动图检查是否存在心脏瓣膜病变，如风湿性瓣膜病、老年

4、性瓣膜病。 为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者12次，多至数十次。多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗塞的前驱症状； 1 可表现为颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统的症状和体征； 每次发作持续时问通常在数分钟至lh左右，症状和体征应该在24h以内完全消失； 不属于TIA的症状有：不伴有后循环(推-基底动脉系)障碍其他体征的意识丧失、强直性及/或阵挛性痉挛发作、躯体多处持续进展性症状、闪光暗点。 1、部分性癫痫：特别是单纯部分发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐，从躯体的一处开始，并向周围扩展，多有脑电图异常，CTMRI检查可发现脑内局灶性病变。 2、梅尼埃病：发作性眩

5、晕、恶心、呕吐与椎基底动脉TIA相似，但每次发作持续时间往往超过24小时，伴有耳鸣、耳阻塞感、听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。发病年龄多在50岁以下。 3、心脏疾病：阿斯综合征，严重心律失常如室上性心动过速、室性心动过速、心房扑动、多源性室性早搏、病态窦房结综合征等，可因阵发性全脑供血不足，出现头昏、晕倒和意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，心电图、超声心动图和X线检查常有异常发现。 4、其他：颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等亦可出现类TIA发作症状，原发或继发性自主神经功能不全亦可因血压或心律的急剧变化出现短暂性全脑供血不足，出现发作性意识障碍，应注意

6、排除。 治疗的目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。 1.病因治疗：对于有明确病因者应尽可能针对病因治疗，如高血压病人应严格控制高血压，使Bp140/90mmHg，糖尿病病人伴高血压者血压宜控制在更低水平(Bp130/85mmHg）；有效地控制糖尿病、高脂血症（使胆固醇6.0mmol/L，LDL2.6mmol/L)、血液系统疾病、心律失常等也很重要。对颈动脉有明显动脉粥样硬化斑、狭窄(70)或血栓形成，影响了脑内供血并有反复TIA者，可行颈动脉内膜剥离术、血栓内膜切除术、颅内外动脉吻合术或血管内介人治疗等。 2.预防性药物治疗： 抗血小板聚集剂：可减少微栓子的发生，减少TIA复发。阿司匹

7、林75325mg/d，晚餐后服用；噻氯匹定125250mg，12次/d，或氯吡格雷75mg/d，可单独应用或与双咳达莫联合应用。这些药物宜长期服用，治疗期间应监测临床疗效和不良反应，噻氯匹定副作用如皮炎和腹泻较阿司匹林多，特别是白细胞减少较重，在治疗的前3个月应定期检查白细胞计数。 抗凝药物：对频繁发作的TIA，特别是颈内动脉系统TIA较抗血小板药物效果好；对渐进性、反复发作和一过性黑蒙的TIA可起预防卒中的作用。可用肝素100mg加入5葡萄糖或0.85生理盐水500ml内，1020滴/min静脉滴注；若情况急可用肝素50mg静脉推注，其2 余50mg静脉滴注维持；或选用低分子肝素4000IU，2次/d，腹壁皮下注射，较安全。也可用华法林24mg/d，口服。抗凝疗法的确切疗效还有待进一步评估。 其他：包括中医中药，如丹参、川芎、红花、水蛙等单方或复方制剂，以及血管扩张药(如脉栓通或烟酸占替诺静脉滴注、罂粟碱口服)、扩容药物(如低分子右旋糖酐)。 3.脑保护治疗：对频繁发作的TIA，神经影像学检查显示有缺血或脑梗死病灶者，可给予钙拮抗剂(如尼莫地平、西比灵、奥力保克)脑保护治疗。 未经治疗或治疗无效的病例，约1/3发展为脑梗死， 3 继续发作，1/3可自行缓解。 1/3