病历书写中容易出现的错误及防范措施.docx

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1、病历书写中容易出现的错误及防范措施病历书写中容易出现的错误及防范措施 病历是住院之窗，它反映医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平。它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据，具有极其重要的作用。认真书写病历，提高病历质量，既维护了患者利益，又保护了医生的合法权益。本文分析了病历书写中的常见问题，并提出了相应措施。 病历书写 常见错误 应对措施 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历是评价医疗质量、处理医疗

2、纠纷和医疗事故鉴定的重要依据。随着医院管理年活动的不断深入，新的江苏省病历书写规范及医疗事故处理条例规定要求，真对病历书写中常出现的错误进行分析。 1 容易出现的错误 1.1病历不按规定的内容和格式书写 是最常见的错误，常常因为医师对于医疗行为习以为常而省略、简化形成。例如，入院记录中入院时的诊断错写成“入院诊断”，病历书写规范要求入院时的诊断一律书写为“初步诊断”；会诊单只写诊断，不写病史、体征；排列顺序颠倒，或将属于系统回顾的内容放到既往史的其他栏目中去写。 1 1.2遗漏 遗漏是病历书写中最常见的缺陷之一，几乎可以出现在整个病历。如： 1.2.1一般项目的漏填。如病历纸、医嘱单、化验单的

3、患者姓名、性别、年龄、住院号、页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发生。 1.2.2首页：联系人及其住址、电话空白；血型、抢救次数和成功次数空白；诊断遗漏；缺医师签名。 1.2.3入院记录：一般资料中常被遗漏的有年龄、民族、职业、籍贯、住址，年龄漏写“岁”；现病史常遗漏主要阴性症状、疾病的发展、演变和一般状况；既往史常遗漏长期用药史、药敏史和性病冶游史、精神创伤史；缺漏某些条目(如预防接种史、输血史等)；体格检查中遗漏重要体征，遗漏某些条目，心、肺、腹四诊内容描述不全，缺漏数据单位；门诊资料中常遗漏检查单位及检查日期；诊断中常遗漏次要诊断。 1.2.4首次病程记录：不写明书写时间；诊疗计划中只写

4、辅助检查名称，不写检查部位。 1.2.5病程记录：记录不客观，例如：早晨查房时仅问患者有无不适，患者较以往情况答“无不适”，住院医师仅在病程中记录患者夜休可，二便可，饮食佳，但是患者实际情况往往没有实际记录；记录不及时，危重病人1-2天无病程记录；病情急剧变化时只记录日期，未记录病情变化的时刻；只记录病情变化不分析引起变化的原因和诊断意见；重要检查结果无记录，重要医嘱更改未说明原因；死亡抢救记录遗漏2 心跳停止时间、死亡时间和参加抢救的人员；各种记录遗漏签名。 1.2.6未按规定时间完成病历的书写，包括病案已经归档但缺少某些记录，如病理报告、手术记录、出院记录、死亡记录。 1.3使用非医学术语

5、如： 1.3.1症状的描述：如“发烧”(发热)，“吐酸水”(返酸)，“拉肚子”(腹泻)，“心慌”(心悸)，“睡不着觉”(失眠)等。 1.3.2体征的描述：如“皮肤发黄”(皮肤黄染)，“疙瘩”(肿块)，口唇或全身“发乌”(发绀)，“虫牙”(龋齿)等。1.3.3检查方法的描述：如“脑脊水”、“胸水”检查(脑脊液、胸腔积液)，“验血”(应写具体的检查项目)，“照光”(x线检查)。 1.3.4诊断的描述：如“痨病”(结核病)，“盲肠炎”(阑尾炎)，“血癌”(白血病)等。 1.3.5治疗的描述：如“打点滴”(静脉滴注)，“打针”(注射)，“开刀”(手术)等。 1.4书写内容的准确性欠妥 1.4.1内容前

6、后矛盾：试用期医生与住院医生所写的病史之间有矛盾；同一医生所写的病史前后不一致；几位医生之间所写的内容不一致。 1.4.2主诉：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节，字数超过20字。使用诊断了名词如： 乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝扭伤、子宫肌瘤等。诊断名词只有在特殊情况下，疾病诊断与住院目的明确，如白血病入院化疗、乳癌术后化疗者主诉中可以出现3 病名。 1.4.3现病史：发病诱因记录不当，主要症状未作详细的描述或描述失真，对伴随症状和主要阴性症状描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经过、疾病发展演变记录错误。 1.4.4体格检查：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未触及；用词模

7、棱两可，如描述心浊音界“扩大不明显”，表达含糊。体征与胸片、诊断不一致。 1.4.5辅助检查：只写“待查”、“待回报”，无具体记录。X线、CT、MRI、B超等与诊断、鉴别诊断有关的具体描述。 1.4.6诊断：诊断不够严密或准确，主要诊断与次要诊断排列顺序不合理，次要诊断未写全，未及时更正或补充诊断。 1.4.7病程记录：首次病程记录中主诉、某些体征与入院记录不符，诊断依据过简或前后不能呼应，鉴别诊断无具体内容仅有病名，诊疗计划过简和公式化，如只用“对症、支持”表述。病情分析、诊疗操作、检查结果、上级医师查房、会诊等记录错误，如胸腔积液左、右侧记录错误，笔误将病程记录写在病情变化之前。 1.4.

8、8死亡抢救记录：病情变化及处臵时间记录不详，用语不规范，如：用“心三联”、“呼三联”，应写明药名、剂量及用法。 1.4.9出院记录：内容不全面或太简单，有关病情的时间、治疗内容等与其他记录不一致，出院时情况描述含糊，出院医嘱不具体，带药无药名、剂量和用法。 1.5标点符号错误 4 标点符号错误比较多见，如无逗号、句号，一小黑点到底，逗号和句号、顿号和逗号混淆，使意义表达不清或错误；引用药名和病名不用引号等。 1.6字迹、语病与错别字 字迹潦草是目前病历书写中比较多见的一个现象，有的医师写病历，“龙飞凤舞”，犹如天书一般，除了自己，谁也不认识，在实行病历向病人公开的情况下，在法庭上提交病历作为证

9、据的情况下，如果只有医师本人能够看得懂的病历，恐怕在法庭上难以得到法庭的采纳。有语病、错别字，自造缩写词及写简体字。 1.7涂改 目前病历涂改现象比较普遍，用锐器刮掉，或用涂改液涂盖，或用橡皮涂擦，或把原字句划掉，这些都是不允许的。这次江苏省病历书写规范就此做出了专门规定。 1.8空行、空页未注消 病历纸上多行空白，常见于术前病程记录之前，而有的是属于医师看错行或有的医师末及时记录空出的行，如未画斜线注销或未及时书写，全页空白病历纸未及时撤出都是不允许的。 2 防范措施 2.1加强学习，提高医务人员的法律意识和自我保护意识。医务人员是病历的“制造者”，其行为直接影响病历的质量，医务人员必须充分

10、认识病历的价值，把握好病历书写的各环节，注意病历的形成质量。强化病历质量意识，提高思想重视的程度 ，加强病历书写质最重要5 性与必要性的宣教工作，组织医务人员学习医疗事故处理条例等法规，用实例讲述病历在处理医疗纠纷“举证责任倒臵”中的重要作用，明确病历质量不仅仅是对病人、医院负责，更是对自己负责，使医务人员对提高病历质量的认识，由被动要求转为自觉行动，才能增强写好病历的自觉性。 2.2加强职业道德教育、强化责任心、加强沟通。医务人员在执业过程中，诊治疾病是其重要工作，搞好病历书写提高病历质量也是其本职工作。医务人员必须克服重医疗护理轻病历书写的错误倾向。 2.3不断加强病历质量管理 ，彻底改变病历质量终末控制模式，实行病历质量全程监控。病历质量不能只靠哪一个人，而是要树立集体观念，靠集体协作。抓病历质量要从病历建立的源头抓起，抓流程质量管理，抓环节质量管理，让科主任严把环节质量关，科主任的重视是提高病历书写质量的基本保证，由科主任、主治医师和科护士长组成的监控小组是病历质量监控最主要的一环，切勿到终末生米已做成熟饭时再行补救，那时的任何涂改都将导致病历失真，使病历法律效用降低甚至失效。 2.4加强培训，严格按照江苏省病历书写规范及医疗事故处理条例的规定为依据。搞好病历书写，提高病历书写质量，最大限度减少和杜绝病历缺陷的发生。 6