宫颈癌筛查结果异常的管理课件.ppt

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1、宫颈癌筛查结果异常的管理,浙江大学医学院附属妇产科医院 浙江省宫颈疾病诊治中心,我国宫颈癌筛查管理现状,总体人群筛查率处于低水平，覆盖率不足,筛查诊治规范性不够，过度医疗、诊疗不足等,筛查技术手段基本与国际同步（TCT+HPV）,HPV 检测产品众多，缺乏充分的临床验证数据,1928 年Papanicolaou建议脱落细胞学用于宫颈癌的诊断。1943 年发表了巴氏涂片诊断宫颈癌的论文宫颈浸润癌发生率和死亡率降低了70%。,筛查技术手段细胞学,液基薄层细胞制片（Liquid-based cytology test，LCT)90年代由美国公司开发新柏氏（ThinPrep Cytology test

2、，TCT）1996年 FDA批准BDSurePath(PrepStain）1998年 FDA批准国内从2001年开始应用,细胞学检查报告系统,巴氏分级报告：I-V级1988年12月美国癌症研究所在马里兰州Bethesda会议形成了TBS命名系统，代替应用半个多世纪的巴氏5级报告系统三个显著特点：将涂片制作质量作为细胞学检查结果报告的一部分；对病变的必要描述；给予细胞病理学诊断并提出治疗建议。1991版，2001版，2014版,传统巴氏涂片,液基细胞学,细胞学的特点,敏感性不高，特异性高依赖细胞学医生操作和判读，重复性差，,2013.9-2013.12我院467例HPV阳性TCT正常者CIN1

3、47例（10.1%)，CIN2-3 49例（10.5%）,鳞癌12例（2.6%）腺癌2例（0.4%）,“HPV感染是宫颈癌的必要条件，HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌”（IARC Consensus Statements April 2004）2005年，IARC/WHO推荐HPV检测可以用于宫颈癌筛查,筛查技术手段HPV检测,传统方法(细胞学、病理学、电镜等),目前较少使用新方法基于现代分子生物学技术，敏感性、特异性均较高，快速、方便，自动化进行，可以使用液基细胞学检查残留样品ASCCP建议的质量标准：,HPV检测方法,针对至少13个高危型（16,18,31,33,35,39,45,51,52

4、,56,58,59,68),66不检测低危型 不针对HPV53,目前常用的HPV核酸检测FDA批准：HC2，Cervista，Cobas，APTIMA国产分型检测：凯普21，亚能23，透景27等L1区域丢失，仅检测L1区域会产生假阴性结果（漏诊CC风险）PCR引物序列针对L1,片段丢失,有41%(23/56)CC存在L1区缺失的报道(J Clin Microbiol.1996;34(9):2095-100),与细胞学比较，HPV检测更灵敏，但特异性较低。液基细胞学检出CIN3+的敏感性和特异性分别为53.3和73，HPV检测的敏感性和特异性分别为92 和56.9，（Lancet Oncol.2

5、011;12:880890）HPV检测客观、重复性好,HPV检测特点,检测目的是为了识别高级别CIN，并不是检测病毒本身多数资料提示4种FDA批准的检测方法在诊断高级别CIN的敏感性和特异性方面均非常接近,更频繁的筛查可以降低癌症风险，但是可能带来更多的诊断操作、患者不适、费用和其他筛查的危害。效益-风险平衡,筛查方案,任何的筛查方法都不可能发现所有的宫颈癌初次筛查出更多的CIN+，而接下来筛查出更少的CIN+被认为是有益的过多的阴道镜检查被认为是有害的。,Cervical cancer screening and prevention.Practice Bulletin No.168.Ame

6、rican College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol2016;128:e11130.联合推荐先于美国过渡期指南公布,Table 1.Screening Methods for Cervical Cancer for the General Population:Joint Recommendations of the American Cancer Society,the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology,and the American Soc

7、iety for Clinical Pathology,HPV单独筛查,美国FDA(2014.4)批准Cobas4800 HPV-DNA检测技术可用于25岁以上妇女的宫颈癌初筛，ASCCP和SGO（2015.1）更新了宫颈癌筛查指南，cobas HPV初筛可用于25岁以上妇女现行宫颈癌筛查的替代方案，间隔3年 Use of Primary High-Risk Human Papillomavirus Testing for Cervical Cancer Screening:Interim Clinical Guidance（J Lower Gen Tract Dis 2015;19:9196

8、）欧洲生殖道感染和肿瘤组织（EUROGIN）早在2008年就推荐高危型HPV检测应用于25岁以上妇女宫颈癌的初筛，间隔5年,HPV初筛的优点与细胞学初筛相比 HPV初筛具有更高的敏感性，具有更高的阴性预测值 可有更长的筛查间期，增加筛查的成本效益与联合筛查相比 HPV初筛具有相似的敏感性 cotesting只能略微提高检出CIN2+的敏感性，而假阳性率却显著增高,Int J Cancer 2006;119:1095101.N Engl J Med 2007;357:157988.J Natl Cancer Inst 2006;98:76574.,HPV单独初筛,2014年来自瑞典、芬兰、英国、

9、意大利妇女的报道175,464名2064岁妇女 随机分为HPV为基础和细胞学为基础的筛查两组 随访6.5年结果：对入组时检测阴性者 随访3.5和5.5年,宫颈浸润癌的发生率 HPV组 4.6/10万 8.7/10万 细胞学组 15.4/10万 36.6/10万结论：HPV初筛比细胞学初筛可提高60-70的宫颈浸润癌的保护，支持30岁以上妇女采用间隔5年的HPV初筛方案,Ronco et al.Lancet 2014;383(9916):524-532,HPV-单独初筛,25岁以上妇女HPV初筛与混合筛查方案(2529岁细胞学，30岁cotesting)一样有效，且HPV初筛需要的检测次数更少,

10、美国ATHENA研究，对42,209位妇女，3年随访CIN3+的3年累积发病风险（CIR）细胞学阴性 0.8%(95%CI;0.51.1%),HPV阴性 0.3%(95%CI 0.10.7%)联合阴性 0.3%(95%CI;0.10.6%)预测CIN3+的敏感度 细胞学 47.8%(95%CI;41.654.1%)杂交(混合)方法(2529 岁细胞学，30岁联合）61.7%(95%CI;56.067.5%)HPV检测 76.1%(95%CI;70.381.8%)预测CIN3+的特异度 细胞学 97.1%(95%CI;96.997.2%),杂交方法 94.6%(95%CI;94.494.8%)H

11、PV检测 93.5%(95%CI;93.393.8%),Gynecol Oncol，2015，136（2）：189-197.,HPV-单独初筛,HPV初筛的其他优点HPV初筛方案减低了对细胞学医师的依赖，适合欠发达（特别细胞学医师缺乏）的国家或地区开展宫颈癌筛查印度一项131 746例女性的大样本、前瞻性的随机对照试验发现，HPV初筛组宫颈癌发生率和死亡风险均显著降低，提示在资源相对匮乏地区，HC2-HPV作为初筛可显著降低进展期宫颈癌的发病率和死亡率由于对收集样本要求的降低,采用自我标本收集,提高了受检者接受性,HPV-单独初筛,HPV初筛缺点特异性低阳性预测值较低 受检者心理压力增加、甚至

12、创伤 阴道镜检查率过高，甚至过度治疗,HPV-单独初筛,HPV初筛阳性妇女必须分流！,对HPV初筛的质疑可能较cotesting漏诊更多的宫颈浸润癌。一组美国256 648例入组妇女的回顾性资料显示，cotesting和HPV初筛检测出CIN及以上病变的敏感度分别为98.8%（4040/4090）和94%（3845/4090），但526例患者被诊断为宫颈浸润癌的前1年时间内，高危型HPV检测的阴性率为18.6%（98/526），细胞学诊断的阴性率为12.2%（64/526），而双阴性者为5.5%（29/526）一组来自复旦大学妇产科医院的病例资料显示，在被诊断为宫颈浸润癌的前1年时间内，高危型

13、HPV检测的阴性率为15.5%（74/477），而细胞学诊断的阴性率也为15.5%（37/238），但双阴性者为3.9%（9/231）,Cancer Cytopathol，2015，123（5）：282-288.Cancer Cytopathol，2015，123（7）：421-427.,HPV-单独初筛,普通人群的宫颈癌筛查方案,筛查结果异常的处理,细胞学为基础的筛查异常HPV初筛异常,欧洲HPV单独初筛,美国Cobas4800 HPV-DNA初筛,筛查结果的处理,2012ASCCP宫颈癌及癌前病变筛查异常管理共识更新Journal of Lower Genital Tract Diseas

14、e，2013；17（5）：S1-S27 必须声明：1.该指南仅适用于常规筛查过程中发现的异常 有症状的患者(接触出血、不能解释的阴道流血、异常排液、盆腔痛、肉眼可见的病灶)应个体化处理 2.指南是基于美国的筛查体系、专业术语、诊断标准、阴道镜培训、患者依从性、医疗法律风险而制定的 非美国的临床医生应结合实际,CSCCP共识注意点：共识意见适用于健康筛查人群，并不一定完全适合临床患者的管理。前者是在无症状人群中寻找可能的患者，后者是在有症状个体中明确疾病来源。要遵循规范化的原则，但规范化不能覆盖全部的具体情况可以参考患者情况、医疗水平、随访依从性等因素进行个体化处理，最大限度地避免漏诊和处理过度,谢 谢！,