生命体征的评估及护理-课件.ppt

《生命体征的评估及护理-课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《生命体征的评估及护理-课件.ppt（69页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、,第十一章 生命体征的评估与护理,第二节 脉搏的评估、测量及护理,第四节 血压的评估及护理,第一节 体温的评估及护理,第三节 呼吸的评估及护理,复习题,第十一节 生命体征的评估及护理,第五节 体温单的使用,一、正常体温及生理变化1.体温的概念 体温T：是机体新陈代谢和骨骼肌运动过程中不断产生热能的结果。,第一节 体温的评估及护理,2.正常体温 不同部位体温的正常值,3.体温的生理性变化 体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5l.0。1.昼夜变化2.年龄差异 3.性别差异4.其他因素,新生儿体温易受环境温度的影响，儿童略高于成人，老年人略低

2、于成人,清晨26时体温最低，下午28时体温最高,女性月经期和妊娠早期，由孕酮影响，体温可升高；排卵时最低，与孕激素有关,环境因素、运动因素、情绪因素、睡眠因素,6,二、异常体温的评估及护埋（一）体温过高（发热）个体的体温升高至其正常体温范围以上。（2）发热程度的判断(以口腔温度为例)低 热：37.338 中 度 热：38.139 高 热：39.041 超 高 热：41以上,7,2、发热过程,体温上升期 特 点：产热大于散热临床表现：畏寒、皮肤苍 白、无汗、寒战方式：骤升、渐升见于：骤升肺炎、疟疾 渐升伤寒,8,2、发热过程,高热持续期特 点：产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态持续时间：病情和

3、治疗效果临床表现：颜面潮红、皮肤灼 热、口唇干燥、呼吸和心率加快、尿量减少、头痛头晕甚至惊厥昏迷,9,2、发热过程,退热期 特 点：散热大于产热，体温恢复正常 临床表现：大量出汗、皮肤温度下降退热方式：骤降和渐降,10,（3）常见热型 临床上把各种体温曲线的形态称为热型。常见热型如下:,11,稽留热,特点：T 持续在3940 持续数天或数周24h波动范围不超过1常见病急性传染病 如：伤寒 肺炎球菌性肺炎,12,弛张热,特点：高温在39 以上24h波动范围超过1以上最低T仍高于正常常见病：败血症风湿热化脓性感染,13,间歇热,特点：高热与正常体温交替有 规律地反复出现间歇期不稳定常见病：疟疾,1

4、4,不规则热,特点：发热无一定规律持续时间不定常见病：流感肿瘤,15,4.高热病人的护理措施（1）病情观察(2）保暖（3）降低体温（4）补充营养 维持水、电解质平衡（5）口腔护理（6）皮肤护理（7）卧床休息（8）心理护理（9）健康教育,应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食。,16,2.体温过低若体温低于35以下称为体温过低。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。临床表现 皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等,17,3.体温过低的护理措施（1）观察病情：生命体征，加强体温监测（2）保暖措施：提高室温2426。C、局部保暖（3）随时做好抢

5、救准备工作（4）心理护理,三、体温的测量方法 1、体温计的种类 1.玻璃体温计 2.电子体温计 3.感应胶片 4.红外线测温仪,2、体温计的清洁与消毒1常用的消毒液 1%过氧乙酸、70%酒精、1%消毒灵、20%碘伏2.清洁与消毒 为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。,（1）口表、腋表消毒法：用后消毒液浸泡，30min后清水冲净，放入另一消毒液浸泡30min后取出，用冷开水冲洗，拭干后用手或离心机将汞柱甩至35以下，放清洁盒内备用。切忌用40以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀，引起爆裂。（2）肛表消毒法：使用后先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒。,3、体温计的检测法,a

6、.为保证测量准确，使用中的体温计(包括新使用的体温计)应定期进行准确性检测。b.检测时，先将全部体温计的水银柱甩至35以下，再同时放入已测好的40以下的水中，3min后取出检视。如误差在0.2以上或玻璃柱出现裂隙或水银柱自行下降，则不能再使用。,【准备】1.护士准备 2.病人准备 了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前2030min无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。3.环境准备 必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。4用物准备,（二）、体温测量方法,表5-2 体温测量技术操 作 步 骤 操 作 说 明准备用物 测量前准备用物，清点体温计，水银柱甩至35以下核对解释 核对病人床号

7、、姓名；解释目的、配合方法及注意 事项，取得病人合作，根据病情选择合适的测量方法选择体位 口温、腋温取舒适体位；肛温取侧卧位、俯卧位或屈 膝仰卧位 口温测量法放置口表 将口表水银端斜放于舌下热窝处（舌系带两侧的舌下 热窝）,此处靠近舌动脉，是口腔中温度最高的部位正确测量 嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸 测量3min，获得准确的测量结果检测记录 擦净体温计，正确读数 告知测量结果，感谢病人合作 将测量结果绘制在体温单上 为病人整理衣被，协助病人取舒适体位 将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中,操 作 步 骤 操 作 说 明腋温测量法放置腋表 擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处正确测量 指

8、导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸 测量l0min，获得准确的测量结果 检测记录 同口温测量法整理消毒 同口温测量法肛温测量法放置肛表 病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部 正确测量 用20%肥皂液或油剂润滑肛表水银端，轻轻插 入肛门34cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛 门即可，护士注意固定肛表 测量3min，获得准确的测量结果检测记录 为病人擦净肛门，其余同口温测量法整理消毒 先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法,表5-2 体温测量技术法（续）,【注意事项】1.测量体温前，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下。甩体温计时要用腕力，还要远离其他物品；消毒时不可用超过40 的热水。2.精

9、神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温;进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。3.腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。,【注意事项】4.腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。5.如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。6.传染病人应用专用体温计，并单独进行清洁、消毒，以防交叉感染。,一、正常脉搏及生理变化1.概念

10、脉搏P就是指随着心脏节律性的收缩和舒张，在浅表动脉上可触到的搏动。2.范围 正常成人在安静状态下，脉率为60100次/min。脉搏节律均匀，间隔时间相等，搏动力量均匀，富有弹性。,第二节 脉搏的评估及护理,3.生理性变化 1年龄2性别3活动、情绪4.药物、饮食,二、异常脉搏的评估及护理1脉率异常（1）速脉：安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又称心动过速。（发热、甲亢、大出血、心衰）（2）缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又称心动过缓。（颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退）,2节律异常（1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇

11、(即代偿性间歇)，又称期前收缩，过早搏动。（多见心脏病和洋地黄中毒病人）（2）二联律、三联律：每隔一个或两个正常博动后出现一次过早搏动。（3）绌脉：在单位时间内脉率少于心率，听诊心率快慢不一，强弱不等、完全不规则，又称脉搏短绌。（常见于心房纤颤）,3强弱异常（1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力。（多见高热、甲亢、主动脉关闭不全）（2）丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝。（常见大出血、休克、全身衰竭、主动脉狭窄）,三、脉搏测量技术【准备】1护士准备 2病人准备 病人了解测量脉搏的目的、方法、注意

12、事项及配合要点。测量前2030min无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。3用物准备 4环境准备,表5-4 脉搏测量技术,核对解释 核对病人床号、姓名。向病人解释测量目的、配合方法 及注意事项，取得病人合作选择部位 根据病人情况选择合适的测量部位 病人取卧位或坐位，手腕伸展，手臂取舒适位置，便于 护士测量 正确测量 护士以示指、中指、无名指的指端放在桡动 脉搏动处，压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜 测量30s，将所测得数值乘2，即为脉率。异 常脉搏、危重病人应测lmin。如触摸不清可 用听诊器测心率绌脉测量 应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人 测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的 口令

13、，计数lmin记录数值 方式：次/min，如70次/min；绌脉：心率/脉率 如 100/70次/min 将脉搏测得的数值绘制在体温单上,操作步骤,操作说明,【注意事项】1.诊脉前病人处于安静状态，如有剧烈运动或情绪激动等，应休息20min再测。2.不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。3.为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。,第三节 呼吸的评估及护理,（一）正常呼吸 1.概念 呼吸R指机体在新陈代谢过程中，不断的从外界摄取氧气，排除二氧化碳的过程，即机体与环境之间的气体交换过程。,2.正常呼吸 正常成人安静状态下呼

14、吸频率为1620次/min，节律均匀，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1:41:5。3.生理性变化 年龄、性别、运动、情绪,二、异常呼吸的观察及护理(一)异常呼吸的评估 1频率异常（1）呼吸增快：成人在安静状态下呼吸频率超过24次/min，又称为呼吸过速。（高热、缺氧、贫血、心功能不全）（2）呼吸减慢：成人在安静状态下呼吸频率低于10次/min，又称为呼吸过缓。（颅脑疾病、安眠药中毒）,3节律异常（1）潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经一段时间的呼吸暂停(约530s)后，又开始重复以上的周期性变化。是呼吸中枢

15、兴奋性降低的表现，见于呼吸中枢衰竭的病人（脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒）。,39,（2）间断呼吸：又称毕奥呼吸。呼吸与呼吸暂停交替出现。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，较潮式呼吸严重，多在临终前出现，见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。,2深浅度异常（1）（深度呼吸）酸中毒深大呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸。常见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒病人。（2）（表浅性呼吸）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。多见濒死病人。,4呼吸声音异常（1）蝉鸣样呼吸：即吸气时产生一种极高的音响，

16、似蝉鸣样。多因声带附近有异物，使空气进入发生困难所致，多见喉头水肿、痉挛、喉头异物等情况。（2）鼾声呼吸：由气管或支气管内有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声。多见深昏迷、脑出血等。,42,5呼吸困难 呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度的异常，病人自感空气不足、呼吸费力、胸闷烦躁，不能平卧、口唇指甲发绀、鼻翼扇动。,43,胸骨上窝锁骨上窝肋间隙（腹上角）,（二）异常呼吸的护理措施1.心理护理2.改善环境 3.调整体位4.保持呼吸道通畅5.健康教育,有效咳嗽扣背体位引流吸痰吸氧,三、呼吸测量技术【准备】1.护士准备 2.病人准备 测量前2030min无剧烈运动、情绪激动等影响呼吸的因素。3

17、.用物准备 必要时备棉花。4环境准备,【注意事项】1测呼吸时应转移病人注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。2幼儿宜先测量呼吸后测量体温，再测其他生命体征。因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量。3.呼吸不规则者及婴儿应测1分钟。4测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律，有无异常声音、味道等，以准确评估病人的整体呼吸状况。,第四节 血压的评估及护理,一、正常血压及生理变化（一）血压的概念 血压BP：血液在血管内流动时对血管壁的侧压力，一般指动脉压。收缩压：心脏收缩时血液射入主动脉，动脉管壁所受的最大的压力。舒张压：心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉管壁所受的最低的压力。脉压=收缩

18、压-舒张压,（二）正常血压 以肱动脉血压为标准，正常成人安静状态下的血压范围为 收缩压90140mmHg（12.018.6kPa）舒张压6090mmHg（8.012.0kPa）脉压3040mmHg（4.05.3kPa）,（二）生理性变化 正常人的血压经常在小范围内波动，保持着相对的恒定。但可因各种因素的影响而有所改变，并且以收缩压的改变为主。1.年龄与性别 2.昼夜和睡眠 3.环境温度 4.部位 5.其他,血压随年龄增加而增加，儿童血压较成人低，新生儿血压最低。,一般傍晚的血压高于清晨的血压。,右上肢血压高于左上肢510mmHg，下肢高于上肢2040mmHg。,51,二、异常血压的观察（一）异

19、常血压 1.高血压 指正常状态下，成人收缩压140mmHg，和（或）舒张压90mmHg。常见于动脉硬化、肾病、颅内压增高等等。2.低血压 指正常状态下，成人收缩压90 mmHg，舒张压60 mmHg。常见于休克、心肌梗死。3.脉压异常（1）脉压增大：主动脉关闭不全、动脉硬化、甲亢。（2）脉压减小：心包积液、主动脉瓣狭窄。,52,异常血压的护理措施,1、心理护理2、解释安慰3、卧床休息4、健康教育,三、血压的测量方法（一）血压计的种类 常用的血压计主要有汞柱式血压计、表式血压计（弹簧式）和电子血压计三种。（二）血压计的构造 血压计主要由三个部分组成。l输气球及调节空气压力的阀门。2袖带 3测压计

20、,【准备】1护士准备 2病人准备 测量前1530min无运动、吸烟、情绪变化等影响血压的因素。3用物准备 血压计、听诊器、记录本及笔。如为汞柱式应检查血压计玻璃管有无裂损，水银有无漏出，输气球与橡胶管有无漏气。4环境准备,血压的测量方法,血压测量技术,操作步骤 操作说明,核对解释 核对病人床号、姓名。解释目的、配 合方法及注意事项，取得病人合作上肢肱动脉测量法 选择体位 病人取坐位或仰卧位，被测肢体应和 心脏处于同一水平(坐位平第四肋、卧 位平腋中线)卷袖露臂，手掌向上，肘部伸直，必 要时脱袖以免袖口过紧，影响血压准 确性 放妥血压计，开启水银槽,缠绕袖带 驱尽袖带内空气，将袖带橡胶管向下 正

21、对肘窝，平整地缠于上臂中部，使袖 带下缘距肘窝23cm，松紧以能放入一 指为宜加压注气 先触摸肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于 肱动脉搏动最明显处，关闭气门，均匀充 气至肱动脉搏动音消失再升高2030mmHg 充气不可过快过猛，以免水银溢出 缓慢放气 缓慢放气(每秒4mmHg的速度)，注意肱动 脉搏动声音和水银柱刻度变化，视线应与 汞柱所指刻度保持同一高度判断测值 当听到第一声搏动音时水银柱所指刻度为 收缩压；当搏动声突然减弱或消失，此时 水银柱所指刻度为舒张压,血压测量技术,整理归位 测量后排尽袖带内余气，整 理袖带放入盒内，将血压计盒 盖右倾45，使水银全部回流槽 内，关闭水银槽开关，平稳放

22、置 协助病人取舒适体位，正确解释 测量结果，感谢病人配合记录测值 以分数式表示，收缩压/舒张压 mmHg；如变音与消失音之间有 差异时，两个读数都应记录，记 录方法为：收缩压/变音/消失音 mmHg,表5-6 血压测量技术,【注意事项】1.测量前，检查血压计的汞柱玻璃管有无裂隙，汞柱是否在“0”点，橡胶管、输气球有无漏气；2.测量时保持视线与血压计刻度平行。需长期观察血压的病人应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。3.为偏瘫、肢体外伤或手术的病人测血压时应选择健侧肢体测量；4.发现血压异常或听不清时，应重新测量。重测时，应先将袖带内空气驱尽，汞柱降至“0”点，稍待片刻后再测量，一般连测

23、23次，取其最低值，必要时可行双侧肢体血压测量对照。,5.排除影响血压的外界因素 袖带过窄，测得血压偏高；袖带过宽，测得血压偏低；袖带过松，测得血压偏高；袖带过紧，测得血压偏低。6.充气不可过猛、过高，防止水银外溢和病人不适。放气不可过快，以免看不清或听不清搏动音的变化。7.按照要求选择合适袖带，若衣袖过紧或太多，应当脱掉衣服，以免影响测量结果；,Thank You!,Nursing Science,he end,体温计,返回,返 回,肛温测量,返回,返回,返回,返回,67,复习题,1、患者男性，28岁，因高烧1天入院。护士为其测量体温发现：患者早上体温在39。C左右，下午4时达39.8。C，此热型符合：A、稽留热 B、不规则热 C、间歇热 D、弛张热答案:A,68,复习题,2、患者女性，30岁，因“冠心病，心房纤颤”入院，护理体检时，体温37.2。C，心率120次/分，脉率90次/分，呼吸20次/分，血压100/70mmHg。患者脉搏符合：A、速脉 B、洪脉 C、脉搏短绌 D、间歇脉 E、二联律答案:C,69,复习题,3、可使血压测量值偏高的是：A、袖带过紧 B、袖带过窄C、水银不足 D、测量肢体位置过高答案:B,