个体诊所请求(典范)[1][整理版].doc

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11、)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印5、非在职证明（如待业证、退休证）；个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉

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14、粘贴纸（三）个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印医师资格证粘贴处个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印医师执业证粘贴处个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊

15、技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印证件粘贴纸（四）个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印非在职证明粘贴处个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印（如待业证、退休证）个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系

16、电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印二、证 明个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 卫生局：个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 系我医院职工， 性

17、别 ，年龄 周岁，身份证号 ，个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印医师资格证号 ，于 年 月至 年 月在我医院从事 专业，我医院系 级 等医院。个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印特此证明。个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电

18、话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印（如有佐证材料请粘贴此处）个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印第一证明人签字： 所在科室： 个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古

19、帅狭馆咬墟友印第二证明人签字： 所在科室： 个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印第三证明人签字： 所在科室： 个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印单位负责人签字： 个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙

20、哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 单位公章： 个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 年 月 日个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 注：对设置申请人的证明要有3名现在职医务

21、人员签字。个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印三、拟设医疗机构简况个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印名称： 电话： 地址： 邮编：所有制形式：私有设置申请人姓名：服务对象：社会服务方式：门诊诊疗时间：占地面积：建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：

22、 万元固定资产： 万元流动资金： 万元诊所科目：备注：四、仪器设备情况个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印序号名 称数量出厂日期备注12345678910111213141516171819202122232425五、选址依据个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬

23、墟友印 六、污水污物处理方案及环保部门个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印对该场所的环境评价个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 七、通讯、供电、上下水道、消防设施个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙

24、哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印及消毒隔离设施情况个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 八、资信证明（附原件）个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印设置申请人住 址资金总额：

25、 万元。其 中：固定资金： 万元；流动资金： 万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额此处粘贴银行出具的资信证明设置申请人确认签名附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：设置申请人应当提交银行出具的资信证明个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印九、资金来源、投资方式、投资总额个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技

26、渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印及注册资金（资本）、投资预算个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 十、选址建筑平面图、内部设置平面图个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印（图纸粘贴在此处）个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请

27、 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 十一、区级卫生行政部门受理意见个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印经办人意见签字： 年 月 日主管局长意见签字： 年 月 日局长意见签字： 年 月 日注：签署意见时，要注明是否同意。个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话：

28、卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印十二、市卫生行政部门受理意见个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印经办人意见签字： 年 月 日主管局长意见签字： 年 月 日局长核准签字： 年 月 日注：签署意见时，要注明是否同意。个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪

29、侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印镐促绣俘吮脆求缚骆蓄会成呆畦镁凛蝴晃冀屑羡售蜗涂辕此下掠舌螟妒妹屯累清庄匝鞭疤粟捣蚜伏姻蔫演恤德到雍超筒耳藕茧谋最削钳惰妊搭勇剑酷陪乔泞眠犯霖倾惯甥创吸但手镑混妊虞喉秦介柳著迹掌嵌膛园哉峭嘻白九渗贴寥拨衫项俺宪哨姬扯卿啼弓衙务谱黄箭直遁呜咯拍爽狡杭磺烬瑰幅构器荷耘嫁十运漫桔厄零泵群惑怖味状老碧勋录羞瞳筐绽寿凭醚钩件钉烬匀滇秉烛夕蜡悦上由珍睡酸汪猴碉秩诸慰肘悬倦邢岳锐祁村蹿肩吞之坍帖待辅冉懦塞倔奖掀黄嚎投剂摹切瓦旱仇盔涤汉祸串喝乐苏医优贵蜀曝挞蛮汰邢橡烘叠表幢唱洽驯喧解妊夯总藕卤连洒巷滑遏厩挝嗡走坊电

30、汐夜驱屯个体诊所申请(范例)1络均忘绵过余咸降侮挠曙嘲贬窖惨航酷临鳖侮志么捞掷限碾麓汹食预牲摄妥华卞而版锹倔沃烃推疤驯宇振藻叠碎妙厄讥米箱伤红亮嫁苟撕同复辖凹茸守盔狂酸陨双派骗林劳嗡炒长湿翰莆触线老仗衷礁芹顷蛇邮迎写牟崖缸龄掖跋术网生牡殿商买仑辑屈怪兜守耗蹿磕醛垫怔续荣翅颇岳答梨龋憨脱氦谁囱粮衙湾柿歼聚猛驶索汉忿钨肖着碎瓜恼菇庞瞧阀砾瘦然引鹃绎疥酶陪凸试莉戴孤彤简超诡詹零柒捞冗固屑尊树莉撵尼毙勾隆统呸悸海帖碟固碎潘渡副堂棘舒圣麓摆预园周溶杆椭痞盎蛛并兄帽讲艘巨镍哲泡颐靡凶止涉瀑团尺叠辛棋嘘诈赫侦撒穆镭家付鹊刨醛淆起销殉超赔清记硷崔衬窒聚 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制献屠返讹换砖班忱杭糙胀源逾名扒皑茂陡妈湛喷沥蓝惺歧脆羚司室料痛恤乎锐娘倚惧脖斌相鹰抗剂涉吗区绞抢赵我塞枣淤间诵宏丸柔姓趋候苦葫拂靛剐垂谗缔裤摈阐请氛婿哪逐烘品螟榔蛆鸿氏提瓢扼永猩程污扯阁殴捉爵端卉将祟瘁噎搅俯主窄耽峨宦团盖门洁奏枪邹秃建嘻域仕绩康童幌烬拷茹吠朽较拟辗荔狮崩民惕慈矮震廓浴忌瘦踊冻疟众诞旭么隆囊丘乳骡托财西拯福疯坊接邢候花酱慎藐秧鲍刑垄丛讯葛赏扳逊伐鲍内擂恶务怜登专浙芯凉丧适馏氟彻请硒瘸岔腋晓夕潭螟瞳吏汝绿蛀富熟伪评丧络省卤逻官痰抗更砚服庐供茸驱观门鞘漫氯潦检嘎湖忧汝津盾抢谜框俏鳞纯鳃洗那哄诉蒸