《深圳市基本医疗管理制度》 .doc

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1、深圳市基本医疗管理制度深圳市卫生局编一九九九年三月前 言 深圳特区建立以来，医疗卫生事业在市委和市政府的关怀支持下，在广大医务人员的共同努力下，取得了很大的发展和长足的进步，为保障特区人民的健康做出了巨大的贡献。随着社会的发展、经济的繁荣、科技的进步以及人民生活水平的提高，人民群众对卫生服务有了更多更高的需求。但是，目前我市一些医疗机构仍然不同程度地存在着规章制度不健全，基本制度不落实，基础管理不到位等问题。根据党的十五大提出的“依法治国”的方针，在深化卫生改革进程中，首先要建立健全各项规章制度，做到有规可循，规范服务，并建立完善的制约机制，增强广大医务人员遵纪守法的主动性和自觉性，以期不断改

2、善服务态度，提高医疗质量，确保医疗安全，最大限度地满足人民群众对卫生服务的需求。鉴于此，我局组织有关人员编写了深圳市基本医疗管理制度，本制度适用于在深圳注册的各级各类医疗机构。望参照执行。 由于时间仓促，编写中难免有所疏漏，各单位如在执行过程中发现不足之处，请向我局提出，以便不断修改，使其日臻完善。编 者一九九八年十二月目录第一章 医疗机构协调、调度管理制度5第一节 紧急情况及重大医疗事件报告制度5第二节 医疗急救指挥调度工作制度6第三节 医疗事故及医疗差错内部通报制度6第四节 医务（政）科长例会制度7第五节 医疗质量通报制度7第二章 门、急诊管理制度8第一节 门诊工作制度8第二节 专科、专家

3、门诊工作制度9第三节 门诊导医工作制度9第四节 院前急救工作制度10第五节 急诊科（室）工作制度11第六节 急诊观察制度12第七节 急诊抢救工作制度12第八节 门、急诊为民、利民、便民工作制度13第九节 救护车管理制度14第十节 门诊分诊工作制度16第三章 医疗行政、技术管理制度16第一节 会议制度16医疗质量自查通报会16院周会17晨会17科务会17医务例会18第二节 院总值班制度18第三节 院领导接待日制度19第四节 请示报告制度19第五节 查房制度20院长查房制度20三级医师查房制度20第六节 医嘱制度21第七节 病例讨论制度21第八节 会诊制度22第九节 医师值班、交接班制度23第十节

4、 手术管理制度24第十一节 首诊负责制度25第十二节 转院制度25第十三节 转科制度26第十四节 危重病人抢救报告制度26第十五节 麻醉管理制度26第十六节 病历书写制度27第十七节 质量管理制度28第十八节 危重病人、特殊情况家属谈话签字制度28第十九节 医疗缺陷登记报告处理制度29第二十节 死亡病例报告制度29第二十一节 医技科室值班制度29第二十二节 医技检查申请报告制度30第二十三节 急诊医技检查制度30第二十四节 病人入院、出院管理制度31第四章 护理工作制度31第一节 消毒隔离制度31第二节 分级护理制度33第三节 病区管理制度34第四节 查对制度34第五节 护理例会制度35第六节

5、 工休座谈会制度36第七节 护理查房制度36第八节 护士值班、交接班制度37第九节 护理文件书写制度38第十节 饮食管理制度38第十一节 护士长夜查房制度39第十二节 探视、陪伴制度39第十三节 护理健康教育制度40第五章 医院感染管理制度40第一节 医院感染管理组织制度40第二节 医院感染监测报告制度42第三节 一次性使用医疗用品管理制度43第四节 消毒剂管理制度43第五节 医院污水、废弃物管理制度44第六节 医院感染在职教育与培训制度44第六章 血液管理制度45第一节 输血治疗同意书制度45第二节 输血科(血库)工作制度46第三节 输血科(血库)值班制度47第四节 血液入库、出库管理制度4

6、7第五节 临床用血的申请和审批制度48第六节 输血前检查和交叉配血制度48第七节 临床输血的监护制度49第七章 爱婴管理制度50第一节 爱婴医院管理制度50第二节 围产儿、5岁以下儿童 及孕产妇死亡病例报告制度51第三节 围产儿、5岁以下儿童 及孕产妇死亡评审制度51第四节 产房工作制度52第五节 深圳市出生医学证明领发管理制度53第八章 开展新业务及教学管理制度54第一节 开展新技术、新方法管理制度54第二节 实习人员管理制度55第三节 进修人员管理制度55第九章 医疗信息管理制度56第一节 病案管理制度56第二节 医疗卫生信息报表管理制度56第十章 药剂管理制度57第一节 门诊西药房工作制

7、度57第二节 门诊中药房工作制度58第三节 住院药房工作制度59第四节 处方制度59第五节 医院药品采购管理制度60第六节 药库管理制度61第七节 特殊药品管理制度62第八节 制剂室工作制度63第九节 中药煎药室工作制度64第十节 药品检验室工作制度65第十一节 临床药学室工作制度66第十一章 传染病管理制度66第一节 传染病报告制度66第二节 住院病人传染病管理制度67第三节 食物中毒报告制度68第四节 职业病报告制度68第十二章 健康教育制度69第一章 医疗机构协调、调度管理制度第一节 紧急情况及重大医疗事件报告制度（返回目录）【制 度】1.医院接到重大灾害事故急救报告时，有关科室应立即报

8、告市急救指挥中心。急救中心应及时调度全市急救力量参与抢救，并立即报告市卫生行政主管部门。2.医院突然同时接收大批伤病员（10人以上）时，应立即报告卫生行政主管部门。3.严格执行传染病报告制度。医院内短期成批接诊传染病人时，要及时报告。4.医院发生医疗事故及重大医疗纠纷时，有关科室应立即报告院主管部门，主管部门再逐级报告院领导及卫生行政主管部门。5.需尽快做尸检以明确死因的医疗纠纷，应及时逐级报至卫生行政主管部门。6.医院内一周内发生同源性感染超过3例者，应按规定立即报告卫生行政主管部门。7.医院接诊救治一级速诊以上保建对象要及时向保建办及有关局领导报告。8.涉及医院安全、正常秩序受严重影响事宜

9、要及时向上汇报。【监督检查】1.各有关科室对应报告的事件应有制度，做到责任落实到人，不得相互推诿，不得故意隐瞒不报。对报告不及时或隐瞒不报的人员应有处理措施。2.各医院必须建立“紧急情况及重大医疗事件登记本”并认真登记。3.对不及时报告及隐瞒不报者按责任程度分别追究当事人责任，直至撤职、解聘。第二节 医疗急救指挥调度工作制度（返回目录）【制 度】1.各级医疗单位必须服从市急救医疗中心指挥调度室（电话120）的统一调度。2.市急救中心指挥调度室实行24小时值班制。值班人员必须坚守岗位，严格执行交接班制度，认真填写值班日志和交接班记录。3.值班人员必须严格执行紧急情况及重大医疗事件报告制度，并认真

10、做好各项记录。4.所有固定台、手机必须24小时连续开机。司机上车执行任务时，必须打开车载台，并随时检查对讲机的通话情况，确保急救指挥畅通无阻。5.各医疗单位要严格执行急诊首诊负责制。二、三级医院必须确保院前急救设备齐全完好，人员到位，保证接到“120”急救指令后5分钟内出车。6.要严格实行就近、就地抢救的原则。急、危、重病人，生命体征不稳定时不得转院；首诊医院因病床、设备和技术条件所限确需转院而病情又允许的患者，由首诊医院负责与转往医院联系，妥善安排后方可由专人护送至转往医院。双方医护人员必须进行病情交接。7.各医院急救指令任务执行完毕后，要将出车情况、病人病情及抢救经过如实详细记录并及时电话

11、反馈给市急救中心指挥调度室。8.市急救医疗中心每半年召开一次由各级急救网络负责人参加的急救指挥调度协调工作会议，通报、研究、解决工作中存在的问题，并以书面材料上报市卫生局医政处。【监督检查】1.各医院要加强急诊科的建设，要有固定的人员编制，充实技术骨干，配备必需的抢救设备，提高应急能力。2.各医院必需建立健全急诊规章制度，制定急诊诊疗规范和技术操作规程。3.各医院对违反规章制度及技术操作常规、推诿病人、不建立留观病历或记录不详细等违规人员要坚决给予行政或经济处罚。4.市卫生局每年对各医院的急救调度工作和急救应急能力进行不定期抽查。第三节 医疗事故及医疗差错内部通报制度（返回目录）【制 度】1.

12、各医疗机构对本单位发生的医疗事故及医疗差错应及时上报卫生主管部门，并对当事人进行相应的处理。2.市、区卫生局对辖区内发生的医疗事故及严重医疗差错作为医疗工作质控的一部份，以内部文件的形式通报。3.通报发至各级、各类医疗卫生机构。4.通报列为秘密级文件，可在各区卫生局、医疗单位内部会议宣读，但不得外传。【监督检查】1.被通报的医疗机构应对自身存在的问题进行整改并在接到通报之日起个工作日内将整改措施上报市、区卫生行政主管部门。2.各医院应组织学习通报内容,认真讨论、总结经验教训，以利提高质量。主管部门要定期抽查学习讨论情况。第四节 医务（政）科长例会制度（返回目录）【制 度】1.市、区卫生局每半年

13、召开一次辖区医务（政）科（处）长例会。2.市、区卫生局医政处（科）应提前一周通知开会内容和地点。3.会议主要内容： (1)讨论制定、修订医疗质量管理计划； (2)医院医疗质量现状及存在的问题； (3)各种投诉及纠纷的处理情况； (4)日常医疗质量管理工作中存在的困难和对策； (5)医疗质量控制工作的开展情况； (6)怎样当好医务科长。4.各单位必须根据会议通知的要求内容准备好书面总结或发言材料。5.市、区卫生局对医务（政）科长的工作给予综合评价并通报。【监督检查】1.医务（政）科长要认真学习医疗质量、医疗安全有关文件及法规。对目前医院存在的问题应有客观公正的态度。2.医务（政）科长要有计划、有

14、步骤地抓好医疗质量。3.医务（政）科长必须定期下科室督查，并有督查记录备案。第五节 医疗质量通报制度（返回目录）【制 度】1.市、区卫生局对辖区医疗机构医疗质量实行不定期通报制度。2.通报内容： (1)经市、区医疗事故技术鉴定委员会鉴定，结果不是医疗事故，但院方确存在着医疗质量、医德医风或医院管理等方面的问题，这些问题虽然不是造成病人不良后果的直接原因，但事实上对病人的不良后果也负有一定责任的病例。 (2)对于反映各医院有关医疗质量问题的投诉，经调查确定的病例。 (3)院方与病人家属协调解决而未提请医疗事故技术鉴定的医疗纠纷。 (4)经卫生行政主管部门检查或由其它途径发现的医疗安全隐患。3.通

15、报形式：以文件或会议形式通报。4.通报范围：各区卫生局及全市各级各类医疗机构。【监督检查】1.通报原则上每半年一期，特殊情况随时通报。2.各有关单位在接到通报后，必须由单位“医疗缺陷鉴定委员会”对事件的性质作出鉴定，对有关当事人做出严肃处理。并在接到通报后15天内将处理意见报上级卫生行政主管部门。3.不涉及通报的单位要组织有关部门及科室学习，吸取经验教训并有记录备查。第二章 门、急诊管理制度第一节 门诊工作制度（返回目录）【制 度】1.门诊部主任应在主管院长领导下负责门诊的业务管理、组织协调、督促检查各科室的门诊工作。各科室主任则负责本科门诊的业务技术指导和考核。2.门诊部的医、护、医技、收费

16、等各类人员由各科派出并相对固定。各科应派有一定经验、责任心强、服务态度好的人员出诊。必须配置足够的医力，保证门诊病人的及时就医。副主任医师以上人员应定期出门诊。门诊人员调换时由科室与门诊部共同商定。3.建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及首诊负责制、会议制度、“三查七对”制度、收入院制度、传染病报告制度等。要严格执行消毒隔离制度。门诊人员一律佩戴胸卡上岗。4.对重病员、65岁以上老人、军人、残疾人等病员，优先安排就诊。5.应尽量简化手续，方便病人。要有解决门诊“三长一短”及节假日医力不足的措施。对病人要做好分诊工作，认真诊治，做到科学治疗，合理用药，尽可能减轻病人负担。要认真书写

17、门诊病历、处方及门诊日志。对病员要做到关心体贴，态度和蔼，耐心地解答问题。对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊不能确诊者，应及时请上级医生诊视。6.门诊检验、B超、放射等各项检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定定的范围。医师需加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。对病情不适于在门诊处置的病人要收入院或转院治疗。7.门诊各科与住院处、病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，及时收容病人住院治疗。8.门诊禁止吸烟，保持环境整洁、安静、秩序良好。9.开展便民活动，为病人提供优质医疗服务。经常开展多种形式的宣传教育活动，向病员宣传卫生防病及计划生育等知识。10.门诊大厅公开设

18、立病人意见本、意见箱及投诉电话；建立专门处理投诉的规章制度，接受群众的监督。【监督检查】1.医务科要协调、督查派赴门诊医力的落实，对不按协调要求保证门诊医力的科室负责人要追究责任，已派遣但漏岗误时的医务人员要承担相应责任。2.检查内容包括： (1)制度落实情况； (2)解决门诊“三长一短”及节假日医力不足的措施是否有效； (3)各种便民、利民服务工作开展情况； (4)环境卫生是否整洁、良好。3.医务科、药学部、护理部与门诊部主任、护长必须每月一次检查门诊的医疗、护理质量，对存在的问题要及时登记处理。4.对患者的投诉和来访要热情接待，及时登记，并在一周内拿出处理意见。病人不满意度调查，门诊部每月

19、进行一次，医院每季度进行一次。5.市卫生局和区卫生局对市属或区属医院进行突击检查，每年不少于二次，并将检查情况在全市或全区进行综合通报。第二节 专科、专家门诊工作制度 （返回目录） 【制 度】1.参与专科或专家门诊工作的医师应为高年资主治医师或副主任医师以上人员。首先由本人提出申请，经科主任、医务科同意后，报门诊部统一安排并予以公布。2.负责专科、专家门诊的医师必须按门诊部“专科、专家排期表”依时出诊，不得无故停诊。如有特殊情况（出差、开会、会诊、休假等），应事先与科主任联系，安排该科专家代为出诊，尽量避免停诊。如科主任无法安排其它专家出诊，则需提前一天通知门诊部及时通告病人。3.正、副主任医

20、师至少每周出门诊一次。逢出诊日应预先安排好其它工作，保证准时上岗，不得无故迟到、早退、脱岗。4.参加专科、专家门诊人员必须医德高尚，态度和蔼，廉洁行医，服装整洁，佩带胸卡，严格遵守门诊各项规章制度。5.坚决执行首诊负责制，对病人要认真诊治，耐心解释。必须认真书写门诊病历、处方及门诊日志等。对病情复杂需会诊者，按有关会诊制度执行，确保医疗安全。6.负责专科、专家门诊人员应指导门诊年轻医师并帮助其解决疑难问题。7.经专科、专家二次不能确诊者，必须请上级医师或科、院及院外会诊，以确保质量。8.派往专科门诊的人员必须相对固定，每期三个月以上，以保证病人就诊、治疗的连续性。【监督检查】1.医务科、门诊部

21、必须建立专科、专家门诊人员审批登记本。2.建立专科、专家门诊查岗登记本。医务科每月进行一次专科、专家门诊检查，门诊部及科主任则每周检查一次。3.检查内容主要包括： (1)有无建立健全专科、专家门诊管理制度； (2)门诊大厅是否有专家、专科门诊出诊时间表及专家介绍； (3)是否有专科、专家门诊检查登记本，能否及时记录病人的投诉及处理情况； (4)专科或专家的考勤、医疗质量及门诊日志情况。4.实行专科、专家门诊资格否决制。对查实一个月内连续二次被投诉或一个季度连续三次被投诉者，或发生一级医疗事故，除按有关规定处理外，取消本年度内专科、专家门诊资格。5.如查实不经备案或无专科门诊资格者出诊要作相应处

22、理。6.对经常不能保证专家门诊时间及误时、脱岗遭病人投诉者，取消其专家门诊资格。第三节 门诊导医工作制度（返回目录）【制 度】1.门诊导医人员必须熟悉本院、本门诊各科就诊情况及常规开展项目情况，保证能正确引导病人就诊。2.导医人员必须佩带胸卡，做到仪表端庄，衣着整洁。必须准时上下岗，不串岗、不脱岗、不闲谈。3.要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，主动介绍医院概况、科室组成、医院设备及门诊各科情况等。4.经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查。5.见残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动接待，免费提供车床、轮椅服务；对年老体弱，行动不便者应搀扶到诊室就诊，合理安排优先检查。对用担架抬

23、来的急危病人，应立即协助送急诊科处理。6.负责发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为病人提供方便。7.为病人免费提供开水及一次性水杯。免费发送就诊指南健康教育处方等卫生宣教资料。【监督检查】1.护理部、门诊部主任每月应进行一次导医工作检查，门诊部护长、区护长则每周检查一次。2.检查内容包括： (1)是否有导医人员工作制度及职责和言行规范； (2)劳动纪律、考勤情况； (3)医德医风、服务质量等。3.设立导医人员检查登记本，公开接受患者监督。有奖惩措施及处理记录。第四节 院前急救工作制度（返回目录）【制 度】1.院前急救值班人员必须准时接班，并熟悉了解上一班

24、救护情况。2.认真作好院前急救的准备工作，急救箱及常用急救器材（市、区综合医院需配备简易呼吸机、除颤仪、吸痰器、心电图机等设备），完好率必须保证达到100，并经常保持救护车车厢内的卫生。3.值班人员接到呼救电话后立即通知出诊医生、护士和司机（必要时派出护工）在5分钟内出诊，不得拒绝出车。4.值班人员应坚守岗位，不得擅离职守。出车执勤时，对病人应有高度负责的精神，到达现场应立即检查病人，动作迅速，处理果断。对病人及家属要态度热情，文明礼貌，严禁争吵现象发生。5.根据病员情况可就地抢救，待病情好转后再送回医院。若病情允许应尽快将病员护送回医院进行抢救。6.出诊医生到达现场后，如病人已死亡，应详细询

25、问病人家属或在场人员，了解发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属或在场人员。出诊医师不能开具死亡证明。7.急救出诊途中不准擅自改变救护对象，若新出现的救护对象病情确实危急，须经科室同意后，方可改变。遇有救护车辆损坏或交通事故不能行驶时，应及时向科室或120指挥中心汇报，请求另派救护车。8.转送过程中，出诊人员应在病人身旁密切观察生命体征变化。如遇危急情况时，可送就近医院抢救，任何医院不得以任何理由拒收病人。9.医护人员出诊后，由院内相应科室当班医生负责增援急诊。如全部出诊或非专科医师值班，人员安排有困难，白天报医务科，夜间报院总值班安排有关科室医护人员增援急诊。10.详细填写院前急救病

26、历及已完成急救处理的措施，力求完整、清楚、准确、扼要，送转医院急诊室后应作详细交接。完成急救出车任务后及时向市急救中心指挥调度室（电话“120”）或有关部门报告。返回后及时作好补充抢救药物、更换物品等工作。11.若遇突发性灾害事故（如集体食物中毒、重大交通事故、塌方、火灾等），科领导应组织足够力量亲临组织抢救，并及时将现场情况报告急救中心指挥调度室，通知有关医院做好接诊准备，或要求现场增援。并与公安、消防等部门进行协调，尽力完成院前救护任务。【监督检查】1.院前急救人员要对照工作制度执行情况自查、自纠。2.科主任每周、护士长每日检查一次，发现问题及时解决，并建立检查登记制度。3.科主任、科护士

27、长需经常随车出诊，了解实际运作情况，听取病人及家属要求、建议，以便改进工作。4.科领导要认真对待病人及家属的投诉或意见，妥善予以解决，并制定相应的奖惩措施。5.主管院领导需每月检查、指导院前急救工作。6.对各类人员定期进行技术考核，至少半年一次。第五节 急诊科（室）工作制度（返回目录）【制 度】1.急诊科（室）工作人员，应以高度的人道主义和责任心，严肃、认真、迅速、敏捷地救护病人。急诊医师须由具有3年以上临床经验的医师担任。2.急诊值班人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守，如有正当理由需短时间离开时，应有人替班，并应向值班护士说明去向。3.护士接诊危重病人时必须要测量体温、呼吸、脉博和血压。4.

28、急诊病人到院后由分诊护士根据病情安排就诊。值班医师必须坚决执行首诊负责制，不得无故拒绝接诊。5.危重病人到院后，值班人员必须在5分钟内开始处置，需其它科室会诊时，可先口头邀请会诊，后补写会诊单及病历；需立即手术治疗的严重创伤病人应立即配血并直送手术室。同时在转送过程中通知相关科室马上到手术室会诊手术。有手术条件的急诊科，应在急诊科就地处理。6.遇有危及生命的急诊，必须分秒必争，在最短时间内集中医力进行抢救，同时报告上级。当职人员有权决定抢救费用签字。任何部门均不允许借任何理由延误抢救时间。7.病情较重的病人应由急诊值班医师决定收留观或收住院，相应科室不得拒收病人。急诊留观病人观察时间一般不超过

29、3天，需住院者应在24小时内收入院。8.医护人员出诊后，由院内相应科室当班医生负责增援急诊。若人员安排有困难，或遇有大批急诊，须多方面配合抢救的，白天应向急诊科主任及医务科科长报告，夜间则报院总值班，以便组织有关科室人员协助处理。9.严格执行交接班及查对制度。急诊及留观患者应在床旁交班。急诊病人及抢救病人的抢救经过都应及时详尽地进行登记，做到项目完整、字迹清楚、准确无误。10.护理人员应认真执行医嘱，严格执行“三查七对”等制度。值班护士交接班时，应检查一切急救用品的性能、数量及放置位置。如有缺损或不适用时应立即补充更换，并随时做好一切抢救病人的准备工作，保证急需。11.重危病人入院时，由护士亲

30、自护送，并与病区护士做好交接班。12.多部位损伤或有多种疾病共存的患者，应先由病情最危重的科室负责诊治，其他科室密切配合。13.急诊抢救设备、药品应保证完好、充足；急救车必须保持车况良好，定时保养维修；并建立有相应的规章制度。14.对传染病患者或疑似传染病患者，应做好登记及报告工作，并按常规做好消毒隔离。15.遇有交通事故、吸毒、自杀等患者涉及公安、司法情况时，应由值班人员报告院总值班，通知有关单位。16.任何部门或人员不允许以任何理由延误危及生命的抢救及拒收病人，违者承担相应责任后果。【监督检查】1.对急诊科（室）各项制度执行情况，主管院长每月检查一次；急诊科（室）主任每周检查一次；抢救设备

31、、药品、救护车由护长每天检查一次。必须建立检查登记本，及时记录每次检查情况。2.科主任、护士长或主任、副主任医师每天必须进行一次常规查房，遇特殊情况随时查房。重点对危重病人及（或）留观病人的诊治作出明确指导，同时对值班医护人员的在岗情况、病历、处方质量、医嘱执行情况等进行检查。3.市、区卫生局分别对辖区医院进行突击检查，每年不少于一次，并将检查情况在全市或全区进行综合通报。第六节 急诊观察制度（返回目录）【制 度】1.急诊观察室实行24小时医师、护士值班制。凡需留观病人应由接诊医生开出留观医嘱，建立观察病历。2.留观察患者，应由值班医生负责观察处理，及时写好留观病历及填写观察记录，并向值班护士

32、详细交代病情、观察项目和注意事项。值班护士应认真巡视病室，做好护理观察记录。病人结束留观时由当班医生写出留观小结。3.留观患者的医嘱，均须开具医嘱单(抢救时除外)，不执行口头医嘱，抢救时执行的口头医嘱必须及时补开。4.严格交接班制度，交班时应在床旁共同查看患者。5.留观时间一般不超过3天，病情好转或加剧时应及时处理。6.留观期间必须严密观察病情变化，一经确诊立即收入院。留观病人诊断不明者要组织科院会诊，不允许因留观延误病情。7.凡确诊传染病、精神病患者不得收入观察室，应及时与有关科室或专科医院联系住院或转院治疗。对疑似传染病患者，应及时报告，并尽快确诊，同时按常规做好消毒隔离作和登记报告工作。

33、8.值医生每天至少查房2次，重病人随时查房，科主任每天查房1次。【监督检查】1.科主任每周检查一次留观制度执行情况。2.医务科及主管院长应对观察室工作情况每月检查一次。第七节 急诊抢救工作制度（返回目录）【制 度】1.急诊抢救工作必须组织健全，分工周密，做到随时能投入抢救工作。院、科应根据实际情况逐步建立并完善各种急危重症的抢救程序。2.参加抢救的医护人员要严肃认真，分秒必争，工作紧张而有序。由在场的最高职称医生组织抢救，必要时科主任、院有关人员共同组织抢救。各级人员应听从指挥，明确工，密切协作。当抢救需要有关科室支持时，有关科室必须积极、及时地给予配合。病人需要转入病房时，要及时收治，严禁推

34、诿。3.抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等困难时，应及时请示上级医师，迅速予以解决。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，并及时记录。凡经抢救的患者，有详细病案及抢救记录，抢救工作告一段落时，应作小结。4.抢救室是危重病人急救的场所，设备要齐全，制度要严格，一切急救用品必须实行四固定制度：定数量，定地点，定人管理，定期检查、消毒及维修，保证各类仪器材料性能良好。值班护士要详细交接班，并作好记录。5.抢救中急救药物的空安瓿、输液空瓶、输血空瓶等要集中存放，以便统计与核对。6.病人经抢救后，如病情稳定或允许移动时，应迅速送入病房、监护室或手术室继续治疗。若需继续抢救或进行手术者，应预先通知

35、病房或手术室做好准备。病情不允许搬动者，应留在原地抢救治疗。7.抢救室物品使用后，要及时归还原处，清理补充，并保持清洁整齐。【监督检查】1.负责抢救室工作的护士每日清查各种急救药品、器材、抢救设备，确保完好、齐全。2.急诊科主任、护士长需经常到抢救室巡视，检查、了解抢救工作的开展情况，以便及时发现问题，解决问题，并建立检查登记制度。3.科主任每周，科护士长每日检查抢救室人员到位及工作情况，经常听取患者及家属的意见及建议，不断改进急救工作。4.主管院领导每月一次进行实地检查、指导急救工作。第八节 门、急诊为民、利民、便民工作制度（返回目录）【制 度】1.积极开展医德医风教育，树立高尚职业道德，严

36、格执行医德规范。2.门、急诊大厅设有专职导诊人员，主动帮助病人联系解决有关问题。应准备浆糊、笔、纸张等，随时为病人提供方便。3.门、急诊大厅显眼处应张贴门诊专科、专家出诊排期表、专家介绍、就医指南，并公布各项医疗收费标准。4.门、急诊大厅应免费供应开水，免费为行动不便患者提供借用车床、轮椅服务；候诊区要配备足够的候诊椅，各种标牌、须知一目了然；门、急诊场所禁止吸烟，配备有公用电话，安装电扇或空调，室内外环境美化整洁，为患者提供良好的就诊环境。5.急病人所急，想方设法解决门诊“三长一短”问题，如提供分科挂号及预约挂号，划价收费在同一窗口完成等，尽量减少病人等候时间。6.辅助检查应做到：(1) 急

37、诊化验检查项目2小时内出报告，平诊检查24小时内出报告（特殊检查项目除外）；(2)放射科普通平片，急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告； (3)B超、心电图、胃肠镜等常规检查项目应尽量缩短预约时间，争取做到随到随检，并能在检查后小时内出报告。7.开设方便门诊。8.收费备足零钱，不拒收分币，做到唱收唱付。9.安装电视宣教系统，免费讲授及发放健康宣传知识和资料。10.设立患者投诉信箱及电话，建立专门处理投诉的规章制度。【监督检查】1.医院领导班子应将“以病人为中心”，开展为民、便民、利民服务的工作摆到重要日程。院务会至少每季召开一次专题会议，门诊则每月召开一次，重点研究优质服务，方便病人就医。

38、主管院长每月检查一次，门诊部主任每周检查一次。2.检查内容包括：(1)是否有便民、利民服务措施及登记本；(2)门、急诊是否有专职导诊人员，有没有为病人提供咨询、导诊服务；(3)解决门诊“三长一短”措施是否有效，各项检查结果能否按规定时间出报告，并保证质量；(4)是否认真执行各项规章制度，言行规范是否文明礼貌。3.建立为民、利民、便民工作登记本，接受患者的监督。第九节 救护车管理制度（返回目录）【制 度】1.救护车必须保持车况良好，车容车貌整洁，并随时处于应急状态。值班司机接到急救指令后5分钟内必须出车。2.使用救护车时值班护士必须详细登记出车时间、事由、人员等。3.各单位救护车的数量、车牌号和

39、车载通讯设备必须报市急救中心指挥调度室（电话“120”）登记，以备检查和调配。4.各单位救护车只作医疗救护专用，不得挪作它用。5.救护车发生故障时，必须立即报告本单位医务科和急救中心指挥调度室，同时应尽快排除故障。6.救护车每行驶5000公里必须进行一级保养（间隔保养），并按规定进行年审、二级保养和车辆的报废。7.各医院必须服从急救医疗中心指挥调度室的调度，不得以车况为借口拒绝出车。8.救护车上必须携带必要的抢救设备（详见附件1和2）。9.救护车离开本单位执行任务，须报本单位医务科同意并上报急救医疗中心指挥调度室，以便指挥中心随时掌握全市救护车动向。10.救护车出动执行120急救任务返回单位时

40、，须向急救中心指挥调度室报告。11.救护车在执行任务时，应自觉遵守交通法规，按规定使用警报器和任务灯。【监督检查】1.护士长、司机每天检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品，科主任每周检查1次，医务科每月检查1次，市急救中心随时抽查。每次检查均须登记并由相关人员签名。2.救护车发生故障时，急诊科主任要督促检查司机及时排除故障或进厂维修。3.救护车每行驶5000公里，科主任须督促检查司机进行一级保养。4.科主任、护士长必须随时检查救护车的使用情况，并严防挪用救护车的情况发生。5.使用救护车违规的单位，将在急救医疗简报上通报，情节严重者由市卫生局根据有关规定给予相应处罚。6.市卫生局每年至少一次对

41、各医院救护车装备及应急能力进行检查。附件1：救护车单元设备及药品的基本配置标准一、普通型救护车单元设备车载型无线电台 防毒面罩呼吸球囊 吸氧面罩急救箱（包） 简易产包（含消毒手套）听诊器 表式血压计体温计 氧气瓶给氧鼻导管（塞） 电动吸引器口对面罩吹气管 喉镜一套（带电池）气管导管、铜丝 牙垫开口器 拉舌钳环甲膜穿刺针 张力性气胸穿刺针一次性静脉输液器 心内注射针头皮针 一次性外导管针止血带 各种型号一次性注射器砂轮片 胶布酒精盒 脱脂棉敷料（大、中、小） 绷带、纱布一次性无菌手套 一次性手套剪刀 真空定型夹板颈托 导尿包木夹板 烧伤包清创包 三角巾敷料剪 镊子止血钳 明胶海绵药勺 针炙针敷料

42、箱 手电筒额镜 软担架二、监护型救护车单元设备在普通型救护车单元设备的基础上，增加下列监护抢救设备：除颤起搏心电监护仪小型定压式人工呼吸机电脑控制式输液泵移动式担架推床抗休克裤附件2：每急救车单元药品盐酸肾上腺素 异丙肾上腺素可拉明 洛贝林多巴胺 阿拉明利血平 速尿立其丁 西地兰安定注射液 鲁米那注射液吗啡 杜冷丁纳络桐 司可林苯妥英纳 颅痛定654-2 复方氨基比林阿托品针 灭吐灵氨茶碱 止血敏安络血 地塞米松解磷定 利多卡因10葡萄糖注射液 安乃近滴鼻液10葡萄糖酸钙 硝酸甘油针安定片 潘生丁片心痛定片 扑尔敏片异搏定片 麝香保心丸复方降压片 阿托品片去痛片 心得安片50葡萄糖注射液 硝酸

43、甘油片20甘露醇 异搏定注射液5碳酸氢钠 林格氏液外用药 生理盐水75酒精（棉球）2.5碘酊（棉球）红汞（棉球） 新洁尔灭伤情识别卡：红卡危重 黄卡中重 蓝卡轻症 黑卡死亡第十节 门诊分诊工作制度 （返回目录）【制度】1.门诊分诊人员必须由有一定临床经验的护士以上人员担任。2.分诊人员应仪表端庄，衣着整洁，佩戴胸卡，准时上岗，不串岗、不脱岗、不闲谈。3.要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，热情做好解释工作。4.每天协助医师做好开诊前准备工作，如备好血压计、压舌板、各种检查申请单及整理诊台、诊床，并准备好浆糊、笔、纸张，随时为病人提供方便。5.维持就诊秩序，编写就诊排队号码，依次叫

44、号就诊，指导帮助病人填写病历封面，合理安排就诊及检查，尽量缩短候诊时间。遵守保护性医疗制度，尽量维持一医一患，保持诊室安静及良好的就诊环境。6.对重病员、65岁以上老人、军人、残疾人等病员，要优先安排就诊。7.每天登记专科、专家门诊出诊时间、工作量及其它统计工作。8.发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为病人提供方便。9.严格执行消毒隔离制度、每天下班前要用消毒剂擦洗台面、清理杂物，每天中午用紫外线消毒2小时，并做好登记，防止交叉感染。10.下班之前必须关好各诊室、候诊室的电灯、风扇、空调、门窗及各种电器。【监督检查】1.护理部每月应进行一次分诊工作检查，

45、门诊部护士长、病区护士长则每周检查一次。2.检查内容主要包括：(1)是否有分诊人员工作制度及职责和言行规范；(2)劳动纪律、考勤情况；(3)医德医风、服务质量等；(4)消毒隔离及统计工作情况。3.设立分诊人员检查登记本，公开接受患者监督。有奖惩措施及处理记录。 第三章 医疗行政、技术管理制度 第一节 会议制度（返回目录）医疗质量自查通报会 【制度】1.各医院每季度召开一次医疗质量通报会。2.通报会由院长或业务副院长主持。医务科负责会议的组织准备，做好会议记录、会议签到并及时通报到会人员情况。3.正、副院长和各职能、临床、医技科室主任、护士长参加。4.主要通报医院一个季度以来医疗质量情况，研究和解决医疗质量方面存在的问题。5.医务科要对会