天台县城镇职工基本医疗保险政策问答.doc

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1、天台县城镇职工基本医疗保险政策问答1、为什么要进行城镇职工基本医疗保险制度改革？加快建立和完善独立于企事业单位之外的社会保障体系，是贯彻胡锦涛总书记“建设社会主义和谐社会”重要思想的具体体现，关系到改革、发展、稳定的大局。社会保障体系是社会主义市场经济的重要支柱。在计划经济体制下建立起来的公费、劳保医疗制度，曾经发挥了积极的作用，但在市场经济条件下，其矛盾日益突出。主要表现在：一是国家和企业包揽过多，缺乏合理的医疗费用筹措机制；二是医患双方缺乏制约机制，医疗费用增长过快；三是覆盖面比较窄，难以保障全社会劳动者的基本医疗，不利于劳动力的合理流动。因此，为保障职工的基本医疗，维护职工权益，建立和完

2、善社会保障体系，创造公平的社会环境，促进劳动力的合理流动，必须进行城镇职工基本医疗保险制度改革。2、城镇职工基本医疗保险制度改革的原则和意义是什么？城镇职工基本医疗保险制度改革的原则是：基本医疗保险的筹资和保障水平与社会经济发展水平相适应；基本医疗保险费用由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险的权益和义务相对应；基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。通过建立统筹基金和个人帐户相结合的医疗保险机制，发挥社会性互相共济和职工个人自我保障的作用，建立医、患、保三方相互制约的机制，并通过加强医疗保险费用的支出管理和基金管理，有效控制医疗费用过快增长，遏制浪费。3、城镇职工基本医疗保险的参保范围和对

3、象有哪些？参加基本医疗保险的范围和对象：本县行政区域内的所有用人单位及其职工（含退休人员）。包括企业（指国有、集体、外商投资、私营等各类所有制企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、在天台的省（部）属、军队属单位和外地驻天台机构及其职工。正常参加基本养老保险满一年以上的个体经济组织从业人员、自由职业者应按照本规定参加基本医疗保险。上述用人单位的职工包括城镇合同工、农民工、临时工。原参加大病医疗保险和享受公费医疗的人员先期纳入基本医疗保险，其他各类单位及其人员逐步纳入。4、用人单位如何办理参保手续？基本医疗保险制度属于强制性的社会保障制度，参保范围内的所有用人单位都应持有关证件和资

4、料（包括单位批准成立的证件或文件、组织机构统一代码证、法人代表身份证、银行开户许可证、税务登记证等）及时地到县社保中心办理参保手续。参保单位社会保险登记事项发生变更或人员变动应在每月25日前报送，因参保单位未按规定及时办理参保人员变动手续，造成医疗费用无法报销或额外报销的，由参保单位负责。医疗保险费在每月10日前到地税部门缴纳。5、用人单位如何缴费？基本医疗保险费以上年度全省职工月平均工资作为基数（以下简称缴费基数），每年七月份调整。（1）用人单位按职工缴费基数之和的5.5的缴纳，其中5进入统筹基金，0.5进入重大疾病基金。（2）按规定参加公务员医疗补助的用人单位，以职工缴费基数之和的5%另外

5、缴纳公务员医疗补助费，用于支付规定范围内的医疗、工伤、及生育所发生的医疗费用。6、个体经济组织从业人员、自由职业者如何缴费？正常参加基本养老保险满一年以上的个体经济组织从业人员、自由职业者（含失业职工）以缴费基数的6%缴纳基本医疗保险费（含重大疾病医疗保险费），往后每年7月1日至8月31日到县社保中心办理下一医保年度（当年7月1日至次年6月30日为一医保年度）的缴费手续，逾期将按中断参保有关规定办理。符合参加基本医疗保险条件的个体经济组织从业人员、自由职业者，办理参保手续时，须以参保时确定的缴费标准补缴自符合参保条件时至参保当月的医疗费，补缴期间不享受基本医疗保险待遇。原国有、县属集体企业退休

6、人员改制时没有缴纳大病医疗保险费的，可按现行规定参加基本医疗保险，由个人一次性缴纳20年基本医疗保险费。7、什么是中断参保？办理退休手续时如何缴费？参保人员未达到法定退休年龄的，应连续、及时、足额缴纳基本医疗保险费。累计2个月以上未按规定缴纳的，视作中断参保，中断后重新参保的，须补缴中断缴费年限并从补缴之日起连续缴费满6个月后，方可享受基本医疗保险待遇，重新补缴后，其缴费年限才能合并计算，中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。参保人员按规定办理退休手续时，其基本医疗保险缴费年限不足20年的，由用人单位（自由职业者由个人）以当年的缴费标准按规定补足。8、如何在县内定点医院住院就医？（1

7、）已领取医保卡的参保人员因病住院时，携带专用病历、医保卡，直接到定点医院登记住院并交足押金，出院时凭医保卡结算医疗费。属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，由社保中心直接拨付给医院。自费部分由参保人员现金支付。（2）目前暂时未领到医保卡或者医保卡因故不能正常使用以及工伤、生育（包括流产、引产、宫外孕等）参保人员需住院时,凭记录有门诊就诊情况的专用病历、住院证到社保中心办理登记、审核手续，符合条件的，医疗费用先自己垫付，出院后凭专用病历（记录有住院经过）、发票、出院证、药品及医疗项目费用汇总清单（生育尚需准生证、出生证、身份证的原件、复印件）到社保中心办理报销手续。（3）涉及交通事故、外伤的参保人

8、员需住院时，先到社保中心登记、审核。（4）自杀、自残、斗殴、吸毒、违法犯罪、医疗事故所发生的医疗费用不在支付范围。9.如何外出住院和转诊、转院？参保人员因病需要到县外医院就医的，应事先到社保中心办理核准手续。因故无法及时办理的，可电话告知，并在7日内补办手续。如果是从县内定点医院转往县外医院就医的，需有县内定点医院经治医生出具转院证明并经医院医保办盖章后,再到社保中心办理核准手续。参保人员因病确需到非我县定点医院治疗的，限转往当地医疗保险定点医院，否则所发生的医疗费用不予报销。未经批准擅自到外地诊治的，发生的医疗费用不予报销。参保人员转外地所发生的医疗费用由个人垫支，在医疗终结后应携带医疗费用

9、发票、药品及医疗项目费用汇总清单、病史资料、医保卡等及时到社保中心办理报销手续。10、特殊病种有哪些？患特殊病种如何就医?特殊病种指恶性肿瘤化疗与放疗、重症尿毒症透析治疗、器官和组织移植后抗排异治疗、脑出血或脑梗塞后发生瘫痪的康复治疗及再生障碍性贫血、血友病、慢性活动性肝炎、肝硬化、糖尿病、甲状腺机能亢进症、结核性疾病、严重型精神病、帕金森氏综合征、系统性红斑狼疮等疾病的对因与对症治疗。患特殊病种的参保人员应持二级以上定点医疗机构出具的天台县基本医疗保险特殊病种门诊治疗审批表，附病历、检查、化验报告等相关资料及所在单位证明，到县社保中心办理审批手续。其门诊医疗费连续6个月为一个结算期，特殊病种

10、门诊一年为一个治疗周期，期满后需重新办理审批手续。11、什么是统筹基金的起付标准？统筹基金的起付标准是指统筹基金支付住院及特殊病种门诊医疗费用前，按规定先由个人帐户划扣或个人自付一定金额的标准，又称“起付线”。统筹基金起付标准为上年度全省职工平均工资的10%左右，目前暂定为1000元（改制退休人员800元）。同一医保年度内，第二次起住院起付线均按统筹基金起付标准的50%计算。12、参保人员医疗保险待遇如何计算？参保人员在定点医疗机构所发生的统筹基金支付范围内的医疗费用分担比例如下：项目统筹基金与个人支付比例分档起付线30000元3000060000元6000080000元人员类别在 职退 休在

11、 职退 休在 职退 休支付类别基金个人基金个人基金个人基金个人基金个人基金个人比 例80%20%85%15%85%15%90%10%90%10%90%10%起付线同一医保年度内第一次为1000元，从第二次起为500元（改制退休第一次为800元，从第二次起为400元）参保人员在省内非定点医疗机构发生的统筹基金支付范围内的医疗费用个人先自负5%，上海市级公立三级医疗机构个人先自负10%，其它省外医疗机构发生的统筹基金支付范围内的医疗费用个人先自负15%，再按上表规定报销。参加公务员医疗补助的参保人员按上述标准结算后，起付线及自负部分的医疗费用再按下列标准给予补助：45周岁以下（含45周岁）的补助标

12、准80%；46周岁至退休的补助标准85%；退休人员的补助标准90%。13、什么是重大疾病医疗保险?重大疾病医疗保险金是为了支付在一个医疗保险年度内发生的、超过上年省社平工资4倍（目前暂定为80000元）的、属于基本医疗保险有关规定范围内的医疗费用。参保人员医疗费用在4倍以上至10万元，个人自负10%；10万元至40万元内，医疗费用每增加1万元个人自负比例增加1%；40万元以上（含40）万元，个人自负50%。14、由于交通事故所发生的医疗费用报销时有何规定？参保人员由于交通事故住院的医疗费用，由个人垫付。符合基本医疗保险开支范围的先按道路交通事故处理办法及有关规定处理，赔付的医疗费低于医疗费总额

13、的，其差额部分在事故结案后按基本医疗保险的有关规定报销。报销时，应携带病历、医疗费用发票及明细清单、基本医疗保险专用病历、医保IC卡、道路交通事故责任认定书、道路交通事故费用计算表及道路交通事故损害赔偿调解书等。15、药品目录有何规定？药品目录分“甲类”和“乙类”，“甲类”的药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格较低的药品。使用“甲类”药品所发生的费用按照基本医疗保险的规定支付。“乙类”药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、在同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。使用“乙类”药品所发生的费用，单价在100元以内的，先自理5，单价在100元以上的先自理10，再按基本医疗保险的规定支

14、付。目录外的药品医疗保险基金不予支付。同时使用“甲类”和“乙类”药品还必须符合药品目录中限定支付范围，才能由医疗保险基金支付。16.医疗服务项目目录有何规定？ 医疗服务目录内项目分“甲类”和“乙类”，“甲类”项目按基本医疗保险规定支付，“乙类”先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付。目录外的项目医疗保险基金不予支付。目前床位费支付限额暂为每天40元。ICU、层流病房费用14日内，按基本医疗保险规定支付。15-60日，先由个人自理10，61日以上先由个人自理40，再按基本医疗保险规定支付。人工器官类医用材料单项累计最高支付限额为3万元，骨科脊柱内固定医用材料单项累计最高支付限额

15、为2万元，单价在200元以上的其他医用材料单项累计最高支付限额为4万元。 17、定点医疗机构开具的处方有何规定？定点医疗机构对参保人员就医用药应选用安全有效、价格合理的药品，并根据病情按以下原则掌握配药量：（1）门诊急性病一般不超过3日量，慢性病一般不超过7日量（中药35剂）。（2）癌症、高血压、冠心病、结核病、糖尿病、精神分裂症、慢性肝炎不超过1个月量。（3）住院患者出院需带治疗药品，不超过15日量。（4）对不易（不宜）拆分的、低值而又需长期服用的药品允许按最小包装单位配发。18、异地职工如何就诊及报销？驻外机构参保人员及异地安置的退休、退职人员可就近选择一至三家公立医疗机构（不包括部队医院

16、、职工医院、医疗科研单位、社会团体开设的各种医疗服务机构、私人诊所、村卫生院，当地已实行医保的，必须选择当地定点医疗机构）就诊，并填写天台县城镇职工基本医疗保险异地安置（派驻）申请表，经所在单位审核后报县社保中心核准。异地就医所发生的医疗费用先由个人或单位垫付，在医疗终结后15日内到县社保中心办理报销手续，报销时须提供当地就诊的病史资料、医疗费用发票及明细清单、基本医疗保险专用病历、医保IC卡等。19、如何正确使用医保IC卡？医保卡仅供本人按规定使用，应妥善保管，不得涂改、伪造。参保人员遗失医保卡后,可拨打社保中心电话3898365报失,挂失期限为15天，挂失期满仍为未找到的，应重新办理医保卡。医保卡在报失后又找到的，参保人员必须凭本人身份证到社保机构办理重新启用手续。不按规定办理挂失手续，被他人冒用发生的医疗费用由参保人员本人承担。 天台县社会保险事业管理中心