重症医学与多学科的合作课件.ppt
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1、重症病人:重症医学与多学科的合作,管理重症病人,我们这样是否会更好?,重症患者用ICU理念是否会更好些?多学科合作是否给重症患者带来更多希望?管理重症患者需要一个多学科合作的团队!,Case 1 A医院急诊,患者男,77岁原有COPD,呼吸衰竭,冠心病,慢性心衰,2型糖尿病因皮肤眼白发黄6天,腹痛伴发热1天 2012年5月27日13时赴A医院(二甲)急诊血压 76/45 mmHg,SpO2 82%白细胞 17.75109/L,血肌酐 143 mmol/L考虑腹痛待查;感染性休克?输液,建议转院晚6时转至B医院(三乙)急诊,Case 1 转至B医院急诊,T 38.6,P 139次/分,R 30次
2、/分,BP 106/58 mmHg 神志清,精神软,皮肤粘膜、巩膜中度黄染,腹膨隆,右上腹明显压痛、反跳痛,墨菲氏征(+)诊断:腹痛待查:胆道结石伴感染?感染性休克?完善腹部B超、CT、ECG、床边胸片、实验室检查,Case 1 B医院急诊检查结果,床边B超示胆囊泥沙样结石伴急性胆囊炎,胆管扩张ECG:窦速,全导联ST-T改变WBC 20109/L,N 0.867,Hb 126 g/L,Plt 397109/LPT 21.5 s,APTT 44.3 sBNP 8204 pg/mlTBIL 62.7 umol/L,DBIL 42.4 umol/L;BUN 11.01mmol/L,Cr 167um
3、ol/L,K+5.9 mmol/L,血糖 31 mmol/L ABG:FiO2 5 L/min,PH 7.19,PaO2 65 mmHg,PaCO2 35 mmHg BE-14 mmol/L,LAC 5.1 mmol/L,这是一个什么样的状态?,B医院急诊处理,诊断:胆石症,急性梗阻性化脓性胆管炎?感染性休克急诊处理:吸氧由于尿少、血K+5.6 mmol/L、BNP 8204 pg/ml、呼吸急促速尿20mg葡萄糖酸钙20ml未用抗生素、未输液外科、心内科、内分泌科会诊;未请ICU会诊;病情复杂、等待会诊,有何不妥吗?,外科:根据病史、症状、体征,结合B超、CT所见,患者胆道结石伴感染,感染性
4、休克诊断明确拟急诊行剖腹探查术请心内科、内分泌科、麻醉科会诊无其它医嘱(由于患者在ED),请相关科室会诊,心内科:患者既往有冠心病,心衰,2型糖尿病病史,心电图提示为窦速,全导联ST-T改变,BNP 8204 pg/ml,考虑ACS不能除外。复查超声,胸片,动态监测ECG及心肌酶谱内分泌科:患者既往有糖尿病史,入院空腹血糖31 mmol/L,考虑与应激有关,可监测血糖,应用胰岛素将血糖控制在10-15 mmol/L麻醉科:知道了,手术太忙,未去ED,等会通知,请相关科室会诊,急诊手术,4小时后,急诊行剖腹探查术麻醉达成后,血压进行性下降,NBP 70/50 mmHg开始液体复苏,术中(3小时)
5、补液3500ml,小便80 ml,并使用去甲肾上腺素术中所见:腹腔内有淡黄色浑浊脓性渗液,量约20ml,胆囊与大网膜有少许粘连,胆囊壁有水肿,胆总管增粗,外径约1.0cm,胆总管内有泥沙样结石,术中穿刺胆总管压力升高,胆汁呈炎性改变行“胆囊切除术+胆总管探查术+T管引流术”术后送ICU,转入时大剂量血管活性药物维持血压,转入ICU,转入ICU后,患者神志昏迷,经口气管插管、呼吸机应用,无自主呼吸,大量补液后血压仍明显偏低,无尿,全身发绀告知家属患者病情极危重,预后极差,随时可能死亡5月28日3:50患者病情危重,自动放弃治疗出院5月31日胆汁、血培养检出大肠埃希菌及粪肠球菌;病理回报示慢性胆囊
6、炎,这样的病情,ICU能治吗?,引发的思考,疾病严重程度与风险评估术前准备手术时机(适应症、禁忌症);损伤控制性外科脓毒症的规范治疗抗生素液体复苏时间窗处理的延迟,导致病情加重如果让ICU大夫早点参与,这样的多学科,结局又将怎样?重症病人抢救是否需要一个团队(快速反应团队RRTS),?,问题:ICU是如何识别重症病人的?,什么状态是ICU最关注的?早期识别是防止病情恶化的重点呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标诊断、病理生理、治疗ICU大夫将会怎么做?稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始,?,风险预警与评估监测与支持,ICU医生不仅是对
7、脏器和仪器精通的专家也是对病情的严重程度和风险有敏锐判断的专家,常用病情严重程度评分系统,非特异性病情严重程度评分APACHE II/IIITISSMODSSOFALODS,特定器官功能障碍评分RansonRamsayLung injury scoreHeart failure ratingRifle AKIGlascow coma score/Glascow outcome score,隐匿性低灌注,休克早期不存在低血压尽管血压等生命体征正常,乳酸升高仍提示隐匿性低灌注,预示患者的预后不良在手术患者中,改善隐匿性低灌注改善患者预后,将过去的6小时复苏bundle 和24小处理Bundle,更
8、改为3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundleSepsis resucitation bundle(3小时内完成)测定血乳酸应用抗生素前获得培养标本1小时内广谱抗生素应用在低血压和/或乳酸4mmol/L 时,1小时内启动液体复苏,补液量为30ml/kg晶体液Septic shock bundle(6小时内完成)初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持 MAP65mmHg仍持续动脉低血压者,和/或初始血乳酸4mmol/L者:CVP8mmHgSCVO270%,感染的集束化治疗(Sepsis bundle),SSC 2012抗感染与复苏目标,SSC2012:推荐尽
9、快寻找确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶(如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死),如有可能应在确诊后12小时内进行处理以控制感染灶(推荐级别仍维持1C),SSC2012:推荐尽早开始静脉抗生素治疗,应当在确诊感染性休克(推荐级别仍维持1B)或不伴有休克的严重全身性感染(推荐级别由1D提高到1C)后一小时内应用抗生素,SSC2012:对于全身性感染诱发的组织低灌注患者(表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平4 mmol/L),推荐采用定量复苏方案进行治疗(推荐级别仍维持1C),抗感染治疗每延迟1小时,死亡率增加7.6%,最初6小时,5.Kumar A,Roberts D,
10、Wood KE,et al:Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.Crit Care Med 2006;34:15891596,黄金时机与时间窗,ICU的任务是在“时间窗”内,对功能衰竭的脏器进行严密监测、控制其变化、改善其功能“多米诺骨牌效应”,争取第一时间得到合适治疗,早期诊断及治疗,时间紧迫,诊断与治疗常需要同时进行明确重点,哪些生理指标要首先纠正初步
11、判断,发现危及生命情况即使病因不清楚生命支持,为下一步检查治疗争取时间,严重创伤后将产生”致命三联”(lethal triad),病人的生理状态呈螺旋式恶化,这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征,最终导致机体生理耗竭,凝血障碍,低温,酸血症,预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施,酸血症(acidosis)的原因,低血容量(hypovolumia)组织低灌注(tissue hypoperfusion)乳酸酸中毒(lactic acidosis)髙氯血症(hyperchloremia 1105mmol/L),ICU以改善组织灌注和氧合为首任!,需要按损伤控制性外科(DCS
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- 重症 医学 学科 合作 课件
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