智力残疾儿童康复训练档案[1].docx

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1、智力残疾儿童康复训练档案1* 智力残疾儿童 康 复 训 练 档 案 省 区、县 姓名 市 街道、乡镇 1 目 录 1、训练登记 2、训练评估 3、训练计划 4、训练记录 2 姓 名 家庭住址 家长姓名 训 练 登 记 性别 男 女 出生年月 年 月 与残疾儿童关系 联系电话 是否伴有其它残疾 视力 肢体 智力 言语 癫痫 其它 残原因 先天 早产 难产 疾病 其它 诊断 诊断机构 诊断结果 智商 社会适应行为 诊断时间 年 月 既往康复情况 1、药物治疗 4、上幼儿园 2、传统方法 5、上学 3、康复训练 6、其它 需要说明的情况 康复员签名 登记日期 年 月 日 注：1.此表由康复员在相应的

2、栏目填写文字或在“”中划。 2.“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服务相关的内容。 3 训 练 评 估 时 间 初 次 中 期 末 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 项 目 1翻身 2坐 3爬 4站 运 动 能 力 5步行 6上下台阶 7跑 8抻手取物 9捏取 10拧盖 11系扣子 12穿珠子 13折纸 感 知 能 力 14注视物体 分 值 2 1 0 4 2 1 0 2 1 0 15追视移动物体 16分辨味道 17分辨气味 18分辨常见生活环境声音 19触觉分辨 20认识物体的存在 21物品归类 22认识物体之间常见关系 23认识颜色 认 知 能 力

3、24认识方位 25认识形状 26分辨有无 27认识蔬菜、水果等食品 28知道天气情况 29知道因果关系 30点数 31认识时间 32认识钱币 项目 值 间 2 初次 年月日 1 0 2 中期 年月日 1 0 2 末期 年月日 1 0 分 时 语言交往能力 生活自理能力 33知道自己的名字 34服从简单的指令 35表达需求 36说简单的短句 37语言交流 38书完的基本能力 39拿着食物吃 40用餐具吃 41用餐具喝 42小便自理 43大便自理 44脱衣物 45穿放牧 46穿鞋袜 47刷牙 48洗脸 49洗手 50洗脚 51盖被子 52叠被子 53认识家居环境 社会适应能力 54知道自己 55认

4、识熟悉的人 56认识家庭环境 57知道居家安全 58认识公共安全措施 59参加集体活动 60懂安全常识 整体评估分数 康复指导员签名 注：1.此表由康复指导员填写。 2.训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对六个领域30个训练项目进行整体评估计分。 3.评估分值“2”、“1”、“0”分别指智力残疾儿童能、部分能、不能独立完成康复训练评估项目的动作、活动和要求。 5 训 练 计 划 康复目标 智力残疾儿童经12个月康复训练后预期实现 1.运动能力： 明显改善 改善 2.感知能力： 明显提高 改善 3.认知能力： 明显提高 改善 4.语言交往能力：明显提高 改善 5.生活自理能力：明显提高 提

5、高 6.社会适应能力：明显提高 提高 训练项目 针对智力残疾儿童的主要障碍和困难，依据“训练评估”表确定的训练项目为： 训练指导材料 1.智力残疾儿童系统康复训练 2.康复指导丛书 3.智残儿童康复训练的音像制品 4.省残联认定的训练指导材料 训练场所 1.机构 2.家庭 康复指导员签名 康复员签名 家长签名 制定计划日期 注：此表由康复指导员在相应的栏目填写文字或在“”中打。 6 训 练 记 录 记录日期 年 月 日 康复员签名 记录日期 年 月 日 康复员签名 记录日期 年 月 日 康复员签名 记录日期 年 月 日 康复员签名 记录日期 年 月 日 康复员签名 记录日期 年 月 日 康复员签名 注：此表由康复员每月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决办法等情况填写一次。 7