普通外科常见手术记录模板.docx
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1、普通外科常见手术记录模板普外科常见手术记录 1.直肠、肛管经腹会阴联合切除术 2.乙状结肠癌根治切除术 3.腹腔镜阑尾切除术 4.腹腔镜转开腹胆囊切除 5.左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫 6.胃癌姑息切除术,远端胃次全切除,毕式吻合 7.左腹股沟斜疝修补术 8. 肝门胆管癌根治术 10.胰十二指肠除术 乳腺腺瘤切除术 左侧腹股沟斜疝 左侧腹股沟斜疝并嵌顿 急性阑尾炎 左甲状腺瘤 右乳腺癌改良根治术 外伤性脾破裂脾切除术 手术名称:腹腔镜胆囊切除术 手术名称:乙状结肠造瘘术 手术名称:全胃切除术 手术名称:胸腹联合全胃切除空场Roux-en-y吻合术 甲状腺肿块切除术 甲状腺腺叶切除术+峡
2、部+部切 甲亢手术 右甲状腺腺叶切除术左侧甲状腺次全切除术右侧颈部淋巴结清扫 甲状腺腺叶切除术 乳房区段切除术 腺瘤切除术 乳腺癌改良根治切除术 乳房单纯切除术 乳腺癌根治术 胃癌根治术 whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0 全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0 全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术 全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术 全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0 右半结肠切除+淋巴清扫术 右半结肠切除 远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术 远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕I
3、I吻合术/R0 剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术 疝修补术手术 疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术 胃穿孔修补术 盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术 阑尾切除术 颈部淋巴结活检术 血管瘤切除术 双侧甲状腺腺瘤切除术 甲状腺次全切除术 甲状腺功能亢进 副乳切除术 左乳癌改良根治切除术 肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术 断流术、脾切除术 脾切除术: 腹腔镜胆囊切除术 胆总管切开取石术、胆肠吻合术 胆囊切除术 直肠、肛管经腹会阴联合切除术 手术记录 手术日期: 术前诊断:直肠癌 Rectal carcinoma 术后诊断:直肠癌 Re
4、ctal carcinoma 手术方式:直肠、肛管经腹会阴联合切除术 Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles operation) 手术人员: 麻醉方式:插管全麻 麻醉人员: 术中所见:术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁,距肛门5cm,可推动,上缘未及。 手术经过: 1 气插全麻,膀胱截石位,常规消毒铺巾。 2 取下腹部正中切口,上至脐上4cm,下至耻骨联合上缘,逐层进腹,保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles手术。 3 用纱布条于肿瘤近端结扎后提起
5、乙状结肠,沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开,并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹。向左分离盆腔腹膜,显露并保护左侧输尿管、精索血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。 4 切开乙状结肠系膜的右侧根部,上至肠系膜下动脉根部,下至直肠膀胱陷凹,与对侧切口相会合,并认清右侧输尿管的走向。 5 切断肠系膜下动、静脉,近端双重结扎。提起乙状结肠及其系膜,钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带,将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。 6 在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口,切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜,分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。
6、用一把肠钳由造口处伸入腹腔内,夹住近端乙状结肠,远侧再夹一把止血钳后,在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm,采用开放吻合法作人工肛门,即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周,针距约1cm。观察造口处结肠血供正常。 7 远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上,送入骶前凹内。 8 会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口,距肛门3cm处作一梭形切口,前至会阴中间,后至尾骨尖端。 9 切开皮肤和皮下组织,沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离,并尽量切除坐骨直肠窝脂肪,显露肛提肌,结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉,切开盆筋膜壁层,钝性分离
7、至骶骨前间隙,与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外,切断部分耻骨直肠肌,直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。 10 冲洗腹腔及盆腔创面,确切止血,缝合盆腔底部两侧腹膜,重建盆底。清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。盆腔创面内置一200ml负压引流球后缝合会阴部切口。 11 手术经过顺利,术中出血约500ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU。 普外科常见手术记录 乙状结肠癌根治切除术 手术记录 手术日期: 术前诊断:肠梗阻,乙状结肠癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer 术后诊断:肠梗阻,乙
8、状结肠癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer 手术方式:乙状结肠癌根治切除术 Radical resection of sigmoid colon cancer 麻醉方式:插管全麻 术中所见:肿块位于乙状结肠,约5*5cm大小,距肛约25cm。已浸润至浆膜层,周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。 手术经过: 1 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。 2 取下腹部正中切口,上至脐上4cm,下至耻骨联合上缘,逐层进腹。 3 探查腹腔,如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。 4 游离左半结肠:
9、沿降结肠旁沟剪开侧腹膜,上至乙状结肠上方10cm,下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁,放入螺纹管减压。 5 切除并吻合:在肿瘤上、下各10cm处切断肠管,移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。 6 吻合切口:间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔,确切止血后腹腔内灌注5- FU,清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。 7 手术经过顺利,术中出血约100ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU。 普外科常见手术记录 腹腔镜阑尾
10、切除术 手 术 记 录 手术日期: 术前诊断: chronic appendicitis 术后诊断: chronic appendicitis 手术方式: 腹腔镜阑尾切除术 laparoscopic appendectomy 麻醉方式: general anesthesia 术中所见:阑尾无明显肿胀,周围未见脓性积液,回盲部结构解剖清楚,无水肿,阑尾腔内可及多枚粪石。 手术经过; 1. 平卧,气插全麻,置下肢气压带,消毒铺巾。 2. 于脐上作弧行小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。 3. 拔出气腹针,以套管针穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,检查腹腔表面为见异常。
11、4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺,右侧置抓钳,左侧置各种操作器械。 5. 改头高脚低左侧卧位,用抓钳提起阑尾,钝性解剖阑尾系膜,流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。 6. 流离阑尾至跟部,距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾,切断阑尾。 7. 取出阑尾后腹腔冲洗,检查腹腔内无出血,缝合切口。 8. 手术经过顺利,出血量约5ml,术中血压稳定,麻醉效果满意,病人安返PACU,标本送病检。 普外科常见手术记录 腹腔镜转开腹胆囊切除 手术记录 手术日期: 术前诊断:胆囊炎,胆囊结石 cholecystitis,Cholecystlithiasis 术后诊断:胆囊炎,胆囊结石 chole
12、cystitis,Cholecystlithiasis 手术方式:腹腔镜转开腹胆囊切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy 麻醉方式:插管全麻 General anesthe 术中所见:腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连,难以松解。其余肠道及盆腔未见明显异常。中转开腹后见胆囊网膜粘连明显,胆囊壁炎性增厚,胆囊内 5*5cm大小结石一枚,胆总管未见扩张。 手术经过: 1 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。 2 于脐上作弧行小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。用解剖器稍分
13、离,见腹腔内粘连严重,难以分离,与家属讲明情况后决定中转开腹。 3 取右肋缘下弧行切口,长约20cm,逐层进腹,探查腹腔。 4 分离胆囊与网膜间炎性粘连,胆囊穿刺得脓性胆汁,送培养。以无损伤钳夹持胆囊底部,沿胆囊两侧切开胆囊浆膜,由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部,显露肝十二指肠韧带和Winslow孔,钝性分离,找到胆囊管,在胆囊管后上方分离出胆囊动脉,近胆囊壁处切断胆囊动脉,距胆总管0.5cm处切断胆囊管,近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。 5 冲洗腹腔,确切止血,置一200ml负压引流球于网膜孔处,清点器械无误后逐层关腹。 6 手术经过顺利,术中出血约500ml,术中病人血压平稳,麻醉效果
14、满意,术后标本送病检,病人送PACU。 普外科常见手术记录 左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫 手术记录 手术日期: 术前诊断:左肝内胆管结石,左肝胆管癌待排。Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected 术后诊断: 左肝内胆管结石,左肝胆管癌,急性化脓性胆管炎 。left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis 手术方式:左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫
15、 left liver Resection,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage . 麻醉方式:插管全麻 general anesthesia 麻醉人员: 术中所见:术中见胆囊常大,左肝略萎缩,左肝管已闭塞,左肝呈灰白,质硬,内胆管扩张 ,含结石和白色脓液,肝十二指肠韧带粘连紧密,肝动脉部分门脉包绕,肝动脉内见癌栓, 胆总管扩张,肝十二指肠韧带及胃小网膜淋巴结见数枚肿大。胃胰腺脾脏盆腔余脏器未见明显病灶. 手术经过: 1 平卧位,气插全麻,常规导尿消毒铺巾。 2 取右上腹部L形切口,长约12厘米,逐层进腹,探查腹腔,如术中
16、所见。 3 分离结扎切断胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊.分离肝十二指肠韧带,粘连的灰白质硬组织送快速病理切片,结果显示转移性腺癌,分别切断结扎肝动脉门静脉左支及左肝管, 骨骼化清扫肝十二指肠韧带的淋巴结缔组织,清扫胃小网膜区的肿大淋巴组织及结缔组织.切开胆总管,胆道探子示左肝管闭塞,右肝管及胆总管下端通畅. 4 切断肝圆韧带,近腹前壁剪开镰状韧带,分离至肝顶部处,将左外叶向下轻推,近肝面剪开左冠状韧带,切断左三角韧带,翻起左肝。在镰状韧带左侧0.5cm处切开肝包膜,用彭氏多功能解剖器切肝,分离结扎切断左肝内胆管及血管,分离结扎或缝扎切断左肝静脉,切除左肝,肿块完整切除。右肝血供显示良好. 5 胆总
17、管内置入16号T管,经T管注入生理盐水未见渗漏。 6 冲洗腹腔,确切无出血和胆漏后,肝断面喷洒生物蛋白胶,并予明胶海绵填塞.于脾窝及肝十二指肠韧带旁各置一200ml负压引流球,清点器械无误后逐层关腹。T管及腹引管固定于腹壁. 7 手术经过顺利,术中出血约 ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU。 普外科常见手术记录 胃癌姑息切除术,远端胃次全切除,毕式吻合 手术记录 手术日期: 术前诊断:胃癌穿孔,局限性腹膜炎 Gastric Carcinoma with peforation,limited peritonitis 术后诊断:胃癌穿孔伴胰腺、横结肠系膜、肝门侵犯
18、,局限性腹膜炎 Gastric Carcin oma with peforation,invasion to the pancrease,tranverse colon and hilar of liver,limited peritonitis 手术方式:胃癌姑息切除术,远端胃次全切除,毕式吻合,肝门部淋巴结无水酒精注射 palliative resection of gastric carcinoma,distal subtotal gastrectomy ,Bi llroth reconstruction, alcohol injection of the lymph node of t
19、he hilar. 麻醉方式:插管全麻 general anesthesi 术中所见:腹腔内未见明显腹水,胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶,6*8cm大小,质硬,浸出浆肌层,侵犯胰腺,横结肠系膜,及肝门。胃小弯侧,肝门部多枚肿大淋巴结。,肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。 手术经过: 1 气插全麻,常规导尿,消毒铺巾。 2 取上腹部正中由剑突至脐下1cm切口。 3 逐层进腹,探查腹腔,见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。 4 在横结肠上缘剪开胃结肠韧带,见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜。分离胃后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯胰头部,同时见肝门部多枚肿大淋巴结,难以根治切除,决定行
20、胃癌姑息切除术,远端胃次全切除,毕式吻合,肝门部淋巴结无水酒精注射。 5 分离胃后壁与胰腺组织,游离胃网膜右动脉根部,将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。 6 游离小网膜,在肝下缘切开小网膜,清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉。 7 在幽门右侧约4cm处离断十二指肠。采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。 8 切断胃左动静脉。于小弯侧距肿瘤6cm处,大弯侧脾门下方离断胃。移去标本。 10. 胃肠吻合重建通路:距屈氏韧带25cm处提起空肠行残胃空肠远端空肠毕式吻合。肝门部肿大淋巴结以5ml无水酒精注射。 11. 关闭腹部切口:腹
21、腔彻底止血,蒸馏水冲洗腹腔,十二指肠残端放置腹腔引流,清点器械无误后逐层关腹,放置减张。 12. 手术经过顺利,术中出血约100ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU。 普外科常见手术记录 左腹股沟斜疝修补术 手术记录 手术日期: 术前诊断:双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia 术后诊断:双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia 手术方式:左腹股沟斜疝修补术 double inguinal hernioplasty 麻醉方式:硬麻 Epidural anesthesia 术中所见:疝囊从内
22、环口突出,下至外环处,右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包块。打开疝囊,囊内容物无出血坏死。 手术经过: 1 麻醉达成后,取平卧位,常规消毒铺巾。 2 沿右腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口,长约7cm, 逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜,提起并切开腹外斜肌键膜,显露腹股沟管内容物。 3 游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管,打开疝囊,如术中所见,将疝外脂肪包块切除。将囊内容物纳回腹腔,并在疝囊颈处结扎囊壁。 4 在内环处放置补片,可容子宫圆韧带顺利通过,将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。 5 手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织, 皮肤行皮内缝合。 6 同法处理左侧腹股沟斜
23、疝。 7 术程顺利,术中出血约10ml, 术后病人安返PACU 普外科常见手术记录 肝门胆管癌根治术 手术记录 手术日期: 术前诊断:胃癌Gastric Carcinoma 术后诊断:胃癌Gastric Carcinoma 手术方式:胃癌根治术 radical resection of gastric carcinoama 手术人员: 麻醉方式:插管全麻 general anesthesia 麻醉人员: 术中所见:胃体小弯侧可及10*12cm大小肿块,侵润性生长,穿破浆膜层,侵犯网膜。腹腔干、脾动脉、肝总动脉旁及脾门均可及肿大淋巴结。肝脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆腔等无转移性结节。
24、 手术经过: 1 气插全麻,常规导尿,消毒铺巾。 2 取上腹部正中由剑突至脐下2cm切口。 3 逐层进腹,探查腹腔,如术中所见。拟行全胃切除术,脾切除术。 4 在横结肠上缘剪开胃结肠韧带,将横结肠系膜之前叶分离,分离胃与横结肠间的粘连,向上至胰腺下缘,再分离胰腺包膜至胰腺上缘。 5 游离胃网膜右动脉根部,将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。清除第6组淋巴结。 6 沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带,在胰体尾部上缘找到脾动脉,切断,近端双重结扎。将脾脏下极向左向上翻开,显露、切断、结扎脾结肠韧带,游离脾下极。后将脾外下方向内向上翻转,显露并切断脾肾韧带。 7 托出脾脏,分离、结扎,切断脾隔
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