排水许可证申请表.docx
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1、排水许可证申请表 档案编号 : 许 可 证 号 码 排水许可证申请表 排水户名称 填 表 日 期 上海市松江区水务局 填 表 说 明 1、“排水许可证申请表”封面“排水户名称”填写清楚后,要加盖排水户印章。 2、“所属行业类别”按下述分类、按实选择填写。 种植业、林业、牧业、副业、渔业 制造业、化工企业、纺织印染、自来水、电力、煤气、建筑安装、地质勘察、 商业企业、宾馆餐饮、休闲娱乐、文化教育、科研设计、医院 居民小区、商住楼、商办楼、机关 3、“总排水量”为“生产污水量”和“生活污水量”之和。 4、“管理名称”为外排管道名称,分“雨水管”、“污水管”和“合流管”三类。“市政管道名称”也分为“
2、雨水管”、“污水管”和“合流管”三类。 5、“主要污染物”按排水水质“检测报告”结果填写。 排水许可证申请表 一.排水户基本情况 单位全称 变更后单位 全称 单位地址 单位隶属关系 排水业务 联系人 1) 生产用主要 2) 原辅材料 3) 备注:选择栏,有某种污染物的请在中打“”。未列出的污染物请自填。 法人代表 法人代表 邮编 所属行业 类别 联系电话 PH值 悬浮物 氨氮 污水主要 油脂 硫化物 污染物种类 阴离子表面活性剂 化学耗氧量 主要生产工艺及污染物产生流程 二.排水信息 排水许可受理日期 年 月 日 受理人签名 污水处理方式 自行处理 委托处理 污水处理工艺流程 环保部门“三同时”验收意见 有 无 单位雨、污水排放口一览表 外排口序号 管道名称 管 径(mm) 污水外排路段 所属排水系统 是否设置排水专用检测井 是 否 单位雨、污水排水管网平面图 1)超标日期 近两年污水超标排放记录2)超标污染因子及排放浓度 3)超标原因简析 4)执法单位部门 5)超标处理结果 填表人: 填表日期: 年 月 日 三、申请受理、审批情况: 受理日期 经办意见: 经办人: 年 月 日 审核意见: (排水许可证审批章) 审核人: 年 月 日 松江区水务局 (章) 年 月 日 备 注 年 月 日 受理人签字 审 核 部 门 意 见 批 准 部 门 意 见
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