执业医师《病史采集》模板.docx

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1、执业医师病史采集模板执业(助理)医师病史采集模板 一、现病史：包括以下5部分：饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。 1根据主诉、相关鉴别询问 病因、诱因。 主要症状特点，加重、缓解因素。 伴随症状。 全身状态：发病后一般状态，即发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便情况。 2诊疗经过 是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 经过哪些治疗？治疗效果如何？ 二、既往史(相关病史) 1相关病史：既往有无烟酒史、类似发作史、家族史等。 2药物过敏史、手术史：一定要提及，每年评分标准，都有此项。 三、问诊中，一定要条理性强：想好了再写，不要过后再乱加，否则易失分。 四、围绕主诉来询问 单靠一个主诉是不能作出诊

2、断的，但还是有倾向性的，如：女性，24岁，发热、咳血，则结核的可能性较大。男性，45岁，发热、咳血，则应考虑为肺癌。两者采集的倾向，则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时，如按照上面的方式，大部分分值已可得到。需要说明的是，诊断结果正确与否，不作为评分依据。只要采集项目、内容不缺，即可。 一、发热 1病因、诱因：有无受凉、创伤。 2主要症状特点：热度、病程、性质(持续性、间断性)、发热规律(稽留热、弛张热等)、持续时间、加重、缓解因素。 3伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝、脾肿大、出血、昏迷。 4全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。 5诊疗经过：发病以来

3、，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？ 6相关病史。 7药物过敏史、手术史。 二、头痛 1病因 、诱因。 2主要症状特点：发作急缓程度、病程、疼痛出现时间、部位、范围、性质、程度、持续时间、加重、缓解因素(与咳嗽、喷嚏、体位关系)。 3伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变。 4全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。 5诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？ 6相关病史。 7药物过敏史、手术史。 三、胸痛 1病因、诱因。 2主要症状特点：发作急缓程度、病程、胸痛部位、范围、性质(有无放射痛)、程度、持续时间、

4、影响疼痛的因素(体力活动、精神紧张)、与呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系。 3伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现。 4全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。 5诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6相关疾病史：既往有无类似发作史，有无高血压、高血脂、心脏病、结核病史，有无烟、酒嗜好。 7药物过敏史、手术史。 四、腹痛 1病因、诱因。 2主要症状特点：发作急缓程度、病程、部位、性质、范围、发生时间(餐前、餐后)、与进食、体位的关系。 3伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心、呕吐、反酸、血尿，皮肤

5、、巩膜有无黄染，有无月经来潮。 4全身状态：发病以来，饮食睡眠大小便体重变化及月经情况 5诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似发作史，有无不洁食物、暴饮、暴食史，有无腹部疾病、结石、手术、妇科病史。 7药物过敏史、手术史。 五、关节痛 1病因、诱因。 2主要症状特点：起病急缓、病程(演变)、性质(是否游走性、有无红、肿、热、痛、关节畸形)、程度、与天气、活动的关系。 3伴随症状：有无发热皮疹肌肉疼痛肌无力肌萎缩淋巴肿大肝脾肿大。 4全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。 5诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾

6、做过哪些检查、治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似发作史，有无关节疾病、外伤、结核、风湿史。疑有传染病时，还应注意流行病史。 7有无药物过敏史、关节手术史。 六、水肿 1病因、诱因。 2主要症状特点：水肿部位、发展快慢、进展速度、程度、性质(凹陷性、非凹陷性)、有无颜面水肿、何时加重、水肿与月经期的关系。 3伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿，有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难，有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀，有无长期腹泻、消瘦、体重减轻，近期有无服药史。 4全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。 5诊疗经过：发病以来，是否到

7、医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似发作史，有无高血压病史、肝脏病史、心、肾、营养不良性疾病史。 7药物过敏史、手术史。 七、呼吸困难 1病因、诱因。 2主要症状特点：起病急缓(是突发性还是渐进性)、程度、性质(吸气性、呼气性、呼吸都感到困难)、缓解因素、与体位、时间的关系。 3伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状)、咯血(咯血量、血液性状)、有无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。 4全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。 5诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史，有

8、无季节性发作过敏史、高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患、职业史(粉尘、刺激性气体接触史)。 7药物过敏史、其他过敏史。 八、咳嗽、咳痰 1病因、诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病史，有无服用血管紧张素转换酶剂。 2主要症状特点：咳嗽性质(干性、湿性)、程度、时间、节律(清晨起床、体位改变时加剧)、音色，痰颜色、性状、气味、量，咳痰与体位的关系。 3伴随症状：有无发热胸痛呼吸困难咯血、怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。 4全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。 5诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史，既往有无百日

9、咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病史，有无吸烟史。 7药物过敏史。 九、咯血 1病因、诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病。 2主要症状特点：咯血性质(咳出、是呕出)、量，血液颜色、性状。 3伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰，有无皮肤、粘膜出血，是否伴黄疸。 4全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。 5诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史，有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病、结核病史、与结核病人接触史，个人工作史、吸烟史。 7药物过敏史。 十、恶心、呕吐 1病因、诱因。 2

10、主要症状特点：发作急缓(持续性、间歇性)、恶心、呕吐的病程、呕吐的程度、频率，呕吐物的量、颜色、气味、性状，呕吐的前驱症状(吐前恶心、不伴恶心，突发性喷射状呕吐)、呕吐与进食的关系。 3伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦、乏力，有无皮肤、巩膜黄染，有无头痛、头晕、意识障碍。 4全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。 5诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史，既往有无不洁食物史、传染病接触史，有无消化系统、高血压、头部外伤史，有无腹部手术史，有无肝、肾疾病、神经官能症，末次月经是否正常

11、(注意早孕)。 7有无服药史、药物过敏史。 十一、呕血 1病因、诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。 2主要症状特点：呕血病程(初发、复发)、首发时间、发作次数、持续时间、呕血量、颜色、性状。 3伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少(了解出血量对全身的影响)，有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸，有无皮肤、巩膜黄染。 4全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。 5诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史，有无摄入粗糙食物、异物史，有无剧烈呕吐史，有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血

12、、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌、血液病，有无饮酒史、非甾体类解热镇痛药服药史。 7有无药物过敏史、消化道手术史。 十二、便血 1病因、诱因。 2主要症状特点：便血的初发、复发时间、病程、发作次数、性质(持续性、间歇性)、每次持续时间、每日便血次数、便血量、血液颜色、与大便的关系(相混、不相混)、便血形式(与大便一起排出、便后滴出、喷射性、纸巾上有鲜血)。注意与摄入动物血制品、铁剂、铋剂后的黑便相鉴别。 3伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热、全身出血倾向、皮肤、巩膜黄染、贫血休克症状。 4全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。 5诊疗

13、经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史，有无剧烈呕吐史，有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病史，有无摄入动物血制品、铁剂、铋剂史，有无饮酒史、服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史。 7有无药物过敏史、胃肠手术史。 十三、腹泻 1病因、诱因。 2主要症状特点：起病急缓、病程、性质(持续性、间歇性、复发性)，大便次数、量、性状、颜色。 3伴随症状：是否有寒战、高热、腹痛、直肠刺激症状(里急后重)、恶心、呕吐、腹胀、脱水症状。 4全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。 5诊疗经过：发病以来，是

14、否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史，有无不洁食物史，近期有无与腹泻病人接触史，有无消化系统疾病，有无服泻药史、流行病学史。 7有无药物过敏史、胃肠手术史。 十四、黄疸 1病因、诱因。 2主要症状特点：起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性)、皮肤、巩膜黄染程度、色泽，是否伴白陶土样便、浓茶色、酱油色尿。注意与胡萝卜、柑橘、药物引起的皮肤黄染鉴别。 3伴随症状：是否伴寒战、高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、乏力，是否有体重下降、蜘蛛痣、皮下出血。 4全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。 5诊疗经过：发病以来，是否到

15、医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史，有无肝炎、与肝炎病人接触史，有无肝、胆、消化系统疾病史。 7药物过敏史。 十五、消瘦 1病因、诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦。 2主要症状特点：体重下降的时间、范围，食欲变化(亢进、正常、减退)。 3伴随症状：是否伴发热(程度)、怕热、多汗、盗汗，大小便次数是否正常，是否有恶心、呕吐、腹痛、腹泻。 4全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。 5诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史

16、，有无慢性胃肠炎、肝、胆、胰系统疾病，有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病。 7过去有无服用减肥药，有无药物过敏史。 十六、心悸 1病因、诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强、心搏量增加、心脏神经官能症。 2主要症状特点：心悸病程、性质(间歇性、阵发性)、发作频率、持续时间、缓解因素、进展状况、与体力活动关系。 3伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽、头痛、头晕、发热、多汗、消瘦、失血。 4全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。 5诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史，有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢、神经官能症，有无烟、酒嗜好。 7药物过敏史。 十七、惊厥 1病因、诱因：特发性(癫痫)、症状性(各种心、脑血管疾病、中毒、代谢障碍)。 2主要症状特点：惊厥发作形式(全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐)、发作时间、持续时间、缓解因素。 3伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失。 4全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。 5诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史，有无脑部外伤、脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史。 7药物过敏史。