手术知情同意书腱鞘囊肿.docx
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1、手术知情同意书腱鞘囊肿手术知情同意书 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 术前诊断: 患者因患 疾病,需行 手术治疗。本医师针对患者病情,告知了目前可行的治疗方案、替代方案,且说明了优、缺点。经向患方充分告知,医患达成一致,选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者交代并说明,一旦发生所述情况,可能加重原有病情、出现新的病变甚至危到生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果。是否同意手术,请书面表明意愿并签字。 手术者签名: 经治医师签名: 年 月 日 时
2、分 本人系患者,因患 疾病,在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后,我选择手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容及替代方案,我已充分理解,且愿意承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿,目前及以后不再对上述问题提出异议。 患者签名: 患者近亲属签名: 与患者的关系: 年 月 日 时 分 本人系患者,因患 疾病,需治疗。经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后,我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容,并充分理解拒绝手术的
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