慢性牙周炎书写病历主诉.docx
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1、慢性牙周炎书写病历主诉慢性牙周炎书写病历主诉:下前牙处常有脓液溢出一月余。现病史:患者近一年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。既往史:询问患者否认重大疾患史否认血液疾病史。检查:右下1 2左下1 2排列不齐,牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。 诊断:右下1 2左下1 2成人牙周炎鉴别诊断:牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。治疗计划:进行彻底的洁治,刮治局部刺激物,双氧水冲洗,上碘甘油。2进行口腔卫生宣教,让患者正确掌握刷
2、牙的方法。3一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术,以消除牙周袋。4术后定期复查,维护疗效。急性化脓性根尖周炎主诉:患者因左下牙肿痛三天就诊。现病史:患者左下牙有龋洞数年,无不适感,三天前嚼觉食物后疼痛,开始嚼觉轻疼痛,今疼痛渐加重伴肿来诊。既往史:询问否认重大疾患史。检查:左下6龋深及髓,无探痛;松动3度;叩痛+,根尖部红肿,扪痛,有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。余牙检查无特殊情况。诊断:左下6急性化脓性根尖周炎鉴别诊断:急性牙髓炎其疼痛特征为自发性,自发性剧痛,不能定位,叩 ,温度刺激引起长时间剧痛。治疗计划:1.开髓引流,局麻下切开排脓,缓解症状。2. 症状消退后行根管治疗术,然后永久充填
3、。3.必要时作保护冠修复。边缘性牙龈炎主诉:患者因下前牙出血一周要求诊治。 现病史:患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血,至今有一周左右,现要求诊治。,既往史:患者否认重大疾病史检查:下切牙颈部牙石1度沉积,牙龈充血发红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,龈沟深度3mm,轻探出血,无附着丧失。诊断:下切牙边缘性龈炎。 鉴别诊断:1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;2,血液病,应与全身性疾病鉴别如白血病,血小板减少性紫癜等;3,坏死性龈炎,虽以牙龈出血为主要症状,但其牙龈边缘坏死如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐败臭味;4,爱滋病相关的龈炎。治疗计划:1,去除病因,
4、洁治术;2,药物治疗,双氧水冲洗,上碘甘油;3,维护治疗,掌握正确刷牙的方法,定期洁治,保持口腔卫生。深龋 主诉:患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。现病史:患者发现龋洞有数月,近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。既往史:患者否认有牙痛史和其他不良疾患。检查:右下6牙合面较大龋洞,有大量腐质,边缘不规则,颜色黑褐色,质地松软,探诊有轻度酸痛,达牙本质深层,叩诊,冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。鉴别诊断:1.可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛,刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出
5、现激发痛。2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛,急性发作,晚期有叩诊不适,机械去腐反应迟钝,牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适,无自发痛,牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。治疗计划:常规去龋,备洞,消毒,干燥,垫底,永久充填。慢性根尖囊肿主诉:患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。现病史:右上牙发现龋洞数年,曾有疼痛过,经常有食物嵌塞,现要求诊治。既往史:患者有牙疼痛史,无其他重大疾患史。检查:右上4牙合面龋坏,探诊,冷热诊,叩,牙龈处有一瘘道,牙齿无松动,X线:根尖大面积阴影,圆形,周边有一层骨白线包饶,根尖位于阴影之中。诊断:右上4根尖囊肿鉴别诊断:与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。无牙龈瘘管2X示:根
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