患者使用自带药品知情同意书电子.docx
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1、患者使用自带药品知情同意书电子鄂托克旗人民医院 住院(门诊)患者使用自带药品知情同意书 姓名: 年龄: 科室: 住院号: 门诊号: 临床诊断: 1.为确保患者用药安全,根据我院住院患者使用自带药品管理制度相关规定:自带药品是指患者在我院治疗期间,带入本院内而非本院药剂科供应的药品。原则上患者治疗期间不使用自带药品,除非为我院无此种药品且确为患者病情所需要:入院前在我院门诊治疗中用药,且由我院药房发出的药品,入院后继续使用者,不属自带药品。 2.在病情确需、遵照医嘱使用自带药品的情况下,仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症: 患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应,导致休克
2、、心跳呼吸骤停、 脑死亡、严重多脏器功能损害等。 相关的药物不良反应。 其他难以预料的意外和并发症。 自带药品保存不当,药液性状发生改变引发不良反应 自带药品为假药、劣药等。 3.患者所使用的自带药品,患者应按照药品说明书之要求妥善保存,保证质量。凡是药品均具有副作用,对特殊体质的病人则更为明显,其不良反应可引起各种后果。若因应用该药出现不良反应,责任由患方承担。但如果发生的意外情况,医护人员将竭尽全力救治,医院秉持人道主义原则,维护患者健康,即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者,病情危急第一时间抢救处理并及时转院等,但相关费用由患方承担。 4. 以下情况拒绝使用,敬请谅解: 无药品购买发
3、票证明和药品说明书者。 拒绝开具我院治疗单和签署自带药品使用知情同意书者。 所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。 5.自带药品明细: 药品名称 规格 剂型 有效期 生产厂家 批号 用法、用量 药品来源 医师签名: 签名日期: 年 月 日 上述情况医师均已讲明。经慎重考虑,本人对使用自带药品可能出现的风险表示充分的理解,相信医护人员将竭尽全力救治,并积极配合医师治疗,按规定缴纳一切费用。因使用自带药品引发的上述情况,责任自负。本人要求并授权医院为我使用上述自带药品,签字为证。 患者或授权委托人签名 与患者关系 签名日期: 年 月 日
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