息肉痔首次病程记录.docx
《息肉痔首次病程记录.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《息肉痔首次病程记录.docx(5页珍藏版)》请在三一办公上搜索。
1、息肉痔首次病程记录X年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:男, 年龄:32岁,农民。因“阵发性便血、腹痛、腹泻1周。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“直肠息肉”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点: 1、现病史:患者无明显诱因感阵发性便血、腹痛、腹泻1周。未在院外诊治,今日为求进一步系统诊治急来我院就诊,由门诊以“直肠息肉”收住院。入院症见:大便不爽,小腹胀痛,便血,肛门坠胀,面色萎黄,患者神清语利,精神可,平素饮食可,夜寐可,小便调、大便质稀。 2、既往史:既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史,否认
2、肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史、手术史及输血史,否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查:T:36 P:78次/分 R:19次/分BP:120/85mmHg 患者一般情况差,神志清楚,查体合作,对答切题,言语清楚,体型适中,发育正常,营养中等,急性痛苦病容,抬入病房,全身皮肤及巩膜无黄染,未见斑疹、色素沉着,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏,鼻外形正常,鼻窦区无压痛,鼻通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻无出血。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双耳听力无障碍,颜面无发绀,口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开
3、口正常,舌、齿龈无红肿出血,齿齐,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血及淋巴滤泡增生,声音正常,颈对称,无抵抗感,气管居中,无颈静脉怒张,肝颈静脉逆流征阴性,颈动脉无异常搏动,双侧甲状腺无肿大,质软。胸廓正常,乳房无异常,胸壁无静脉曲张、皮下气肿等,呼吸运动对称无异常,无肋间增宽或变窄,呼吸动度可,语颤对称无增强、减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等,双肺叩诊清音,肺下界及肺下界移动度无异常,双肺呼吸规整,呼吸音正常,双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音,语音传导无异常,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm,无弥散,心尖搏动正常,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤及
4、心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率78次/分,S1、S2正常,无S3、S4,律齐,A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音,脉搏节律规则,强度适中,动脉壁弹性可,紧张度无异常,无异常血管征,全腹外形正常,胸式呼吸存在,胃肠型、蠕动波阴性,无凸脐、色素、曲张静脉、疝等,腹部平坦,肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,未触及膀胱,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水声,无振水音及血管杂音等, 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形,棘突无压、叩痛,活动度正常,四肢无畸形,关节活动自如,无杵状指、
5、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩,肌张力无异常,肌力5级,无不正常的动作,共济运动及步态正常,浅深复合感觉无异常,生理反射存在,未引出病理反射,脑膜刺激征阴性。舌红,苔黄,脉滑数。 4、专科情况:患者急性痛苦病容,排便后可有肿物脱出肛外,可自行回纳,肛门红肿,触痛明显,可见粘液鲜血便,气味臭秽,肛门指诊可触及肿物,质韧,光滑,可活动,余未见特殊。 5、辅助检查:血常规示:白细胞数及中性粒细胞升高。直肠镜检查及组织病理检查可进一步明确诊断。其他检查已开等待回报。 拟诊讨论: 中医辨病辨证依据:患者因“阵发性便血、腹痛、腹泻1周。”当属祖国医学“息肉痔”辨病范畴,本病是脾胃素虚,饮食不节,膏粱厚味,
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 息肉 首次 病程 记录
![提示](https://www.31ppt.com/images/bang_tan.gif)
链接地址:https://www.31ppt.com/p-3521803.html