急诊留观病历书写制度.docx

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急诊留观病历书写制度急诊留观病历书写制度 一、 急诊病历(包括留观病历) 书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。 二、 急诊病历书写要求 急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，书写每项医嘱，治疗以及病程记录时间均要具体到分钟。 体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。大致包括： 1、 要有全身一般状况及生命体征的记录。 2、 心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。 3、 疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。 4、 心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。 5、 中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、瞳孔、心、肺体征等。 6、 急腹症病人要记录腹痛时间、性质、有无包块及腹膜刺激征等情况。 7、 女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。 请求他科会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请的会诊医师应在请求会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所。 三、留观24小时以上的必须书写留观期间的观察记录，同时作好护理记录，随时记录病情及处理经过。