新生儿PICC置管及并发症讲解课件.ppt

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1、LOGO,新生儿,PICC,置管及并发症,适应症,?,缺乏血管通道，或倾向如：低体重儿,?,高渗性或粘稠性液体，如,TPN,?,输液泵或压力输液,?,需长期治疗如营养不良,注意：,不应作为最后采取的方法,一些情况下应作为,建立静脉通道的首选方法。,禁忌症,?,预穿刺点皮肤有感染,?,不能确认静脉,?,严重出血性疾病,?,预穿刺侧有外伤史或手术史,PICC,的局限性,?,输液速度受限，难以满足急救、临时血,液透析等要求,?,中心静脉压的测量准确性较低,?,有产生静脉炎的可能,?,对输液压力有一定限制,?,难固定，普通静脉通道保留时间短,?,经微小静脉输液可引起浸润和外渗而致医,源性损伤,?,输入

2、液体渗透压受限制,?,新生儿反复穿刺并发症多,:,缺氧、体温不恒,定或感染等,?,护理工作量大,新生儿输液常见问题,?,保证了静脉的通畅性，大大提高了早产儿、,低体重儿的救治率,?,方便的提供低体重儿静脉营养，顺利过渡,到胃肠道喂养，减少住院时间,?,避免了反复穿刺所造成的感染等并发症，,减少人为的过度刺激，降低氧和能量的消,耗,PICC,解决了新生儿输液的难题,?,可选择的静脉多：头静脉、贵要静脉、,肘正中静脉、颞浅静脉、腋静脉等,PICC,在新生儿中能广泛应用的,原因,?,首,选：贵要静脉,第二选：正中静脉,头静脉,第三选：腋静脉、,头皮静脉,第四选：颈外静脉,血管选择,新生儿,PICC,

3、置管途径的比较,贵,要,静,脉,肘,正,中,静脉,头经脉,桡静脉,腋静脉,颞,浅,静,脉,并发症,有,10,3,4,7,1,0,无,22,5,4,4,10,4,拔管,正常,26,6,5,7,10,4,非正常,6,2,3,4,1,0,PICC,头部置管照片,插管长度的确定,(,上腔静脉）,?,方法：,是从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节；,组是从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向,下至第三肋间隙,?,方法：,是从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节,+1cm,?,方法：,从穿刺点沿静脉走向至肱骨小结节，再,至颈静脉切迹，然后垂直向下至胸骨角,PICC,操作穿刺前的准备,?,病人准备：血管条件及全身状况的

4、评估,?,向家属解释操作过程，取得病人的同意。签署置,管同意书,?,核对医嘱：医嘱中应该包括置管后的胸部,X,线检查。,?,用物：新生儿除插管用物外应连接监护设备及急,救物品,.,必要时术前可使用镇痛药（如吗啡、芬太,尼,).,?,注意保暖：新生儿在红外线辐射台上进行,操作要点（穿刺点的消毒）,?,按照无菌原则消毒穿刺点，,75,酒精棉棒,3,次，范围为整侧肢体，再以,2,碘伏棉棒,3,次消毒,?,对于年龄,2,个月的婴儿不建议使用氯已定,（洗必泰）消毒皮肤,?,避免对新生儿使用碘酊，因为它对新生儿甲,状腺有潜在影响,应根据穿刺部位（如肘关节或腕关节）选择不同型号,的臂板,保证肢体处于功能位,

5、保证患儿的末梢循环通畅,操作要点（固定）,穿刺方法二（配有导丝的巴德产品可用）,也可采用,Seldinger,（导丝）方式放置,穿刺进入静脉,放置导丝至预定位置，撤去穿刺针,沿导丝放置导管,/,可撕裂鞘,/,组织扩张器,撤去导丝和组织扩张器,（新生儿可不使用组织扩张器）,穿刺方法,三,?,病人外周血管条件差却又必须置管时，可考虑,静脉切开。,?,除非必要，不可常规通过血管切开（,cutdown,）,的方法留置导管。,Category,A,护,理,护理（日常维护）,?,敷料的更换：,-,穿刺后,24h,更换，以后每,7,天更换一次,-,新生儿应遵循“必要时更换”的原则,?,沖管,-,沖管液的最小

6、量为导管和附加装置容量的,2,倍,-,使用不含防腐成分的生理盐水,-,肝素盐水浓度：,110U,封管液的配制,?,肝素钠盐水：每毫升含,1-10U,的肝素（安,全的）每次,1-2 ml,?,抗感染封管液：万古霉素（有报道）,不要常规使用抗感染药物封管来预防,CRBSI,。特殊情,况时可采取，例如：尽管采取了严格的无菌操作，长,期留置带袖套的、隧道式导管的患者仍发生多次,CRBSI,Category,Lock,正确的封管,1.,封管的定义,给予正压保持畅通的静脉输液通路，用于输液结束后,2.,封管的溶液,?,肝素,(10-100u/ml),?,生理盐水,3.,剂量,PICC,封管量（导管容积外接

7、器具容积）,2,一定要达到正压封管,使管腔内充满,封管液，可以避免血液返流。,Turbulent Flow,Laminar Flow,Clean,正确的冲管,?,采用脉冲式方法,推一下停一下,使生理盐水,在导管内形成小漩涡,加强冲管效果,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容,易造成导管腔狭窄而堵塞导管,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁,上的内容物冲洗干净,Clean,正确的冲管,?,冲管的目的,:,保持导管通畅,?,科学的冲管频率,:,?,治疗间歇期每,7,天一次,(,患者的疾病和个体差异,),?,输注两种不同的药物之间,(,避免药物配伍禁忌,),?,抽血、输血或输

8、注其它粘滞性药物,(TPN),，应立即先用,20ml,生理盐水，使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液,?,封管前,?,文献显示冲管频率和导管开口无关，正确的冲管,技术是唯一标准,关于冲管重要的提示,?,禁用,10ML,以下注射器,?,PICC,管不能用于,CT,室高压注射造影剂,?,不要用力冲管,当冲管感觉费力时（通常伴有,输液速度减慢），应先抽回血,确定,导管是否通畅,不要暴力冲管,否则压,力过大使导管破裂。,冲管与封管护理的正确步骤,?,冲管,S,生理盐水,A,药物,S,生理盐水,?,封管,S,生理盐水,A,药物,S,生理盐水,H,肝素液,护理（日常维护）,?,新生儿为防堵管，使用电子泵控制

9、输液速,度,?,乙醇和丙酮等物质会对导管材质造成损伤，,因此当使用含该类物质的溶液清洁护理穿,刺点皮肤时，应等待其完全干燥后再加盖,敷料,?,避免使用剪刀,警,告,使用,10ml,以上,注射器,护理（日常维护）,并发症的处理,静脉炎处理,?,静脉炎分级：,1998,年,INS,（,Intravenous Nursing Society,）,分级,?,1,疼痛、红或肿,?,2,疼痛、红、红肿、,穿刺点上方沿静脉走,向见红色条纹,?,3,疼痛、红、红肿、,穿刺点上方沿静脉走,向见红色条纹、静脉,变硬、条索,可能的原因,?,在导管穿刺过程中静脉壁受,到的刺激（物理性静脉炎）,（与穿刺技术有关）,?,

10、在,小静脉,内放置,过大的,或,材,料过硬,的导管，持续刺激静,脉内皮（与材质有关）,?,通过,尖端,不在中心静脉内的,导管输入刺激性药物（化学,性静脉炎）（与输注药物有,关）,?,穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，,做好心理护理，降低应激反应的强烈程度,?,穿刺中保持与病人的良好交流,?,接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉,?,将导管充分地浸泡在生理盐水中,?,送管中动作轻柔，尽量匀速运动,机械性静脉炎的预防,与机械刺激性静脉炎相关的病人活动,?,置管后,3,天内的活动：,活动的优势：促进静脉回流,活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激,原则：避免大幅度活动，活动量因人而异,?

11、,静脉炎症状发生后的活动,抬高患肢,减少活动，避免肘关节活动,适当增加手指的精细、灵巧活动,抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状,在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋）,每次,30,分钟，休息,30,分钟后再敷，效果更好,选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥,使用红外线治疗仪：在,15cm,的距离使用，第一,天,5,秒，,第二天,10,秒，第三天,15,秒。症状未完全,缓解可重复,;,可以预防性使用,机械性静脉炎的处理,感染的处理和预防,症状,原因,处理,预防,?,全身症状：反应差、,皮肤花斑、拒奶、,腹胀等,?,发热、寒战,?,穿刺点或静脉通路,触痛、发红,?,从穿刺点处渗出液,体穿刺点疼痛,?

12、,穿刺点或上肢发热,?,早产儿免疫力低下,?,导管周围皮肤可能,被感染,?,其它疾病引起的发,热,?,导管护理过程中清,洁或无菌条件不足,?,输液管路或液体被,污染,?,导管穿刺过程中无,菌条件不足,?,如果发现流脓或渗液，,注意其颜色、气味和,数量,?,向医生报告，并对穿,刺点的创伤组织和,/,或,从输液管及周围血管,抽取的血液进行培养,?,拔除导管，如果医生,要求，则对导管尖端,进行培养,?,在操作静脉输液管路,/,肝素帽、更换敷料时，,应使用正确的洗手和,无菌技术,?,评估穿刺点和上肢静,脉通路出现的任何疼,痛、发红和肿胀。病,人在刚出现征象时就,早期干预,?,重视导管穿刺过程中,的无菌

13、环境,?,随时保持敷料的清洁、,干燥及密封,预防血管内导管相关感染的要点,?,对插管的医生和护理导管的护士进行相关教育和培训,?,留置中心静脉导管的过程中，实施最大可能的无菌操作,?,2%,氯己定制剂消毒皮肤预防感染效果最好,?,常规更换中心静脉导管不是预防感染的有效措施,?,常规预防措施实施后，感染几率若仍居高不下，可考虑使用抗感染,药物封管,?,摘自：,美国感染病协会（,IDSA,）制定的,Guideline for the prevention,of intravascular catheter-related infections.,?,不要在穿刺点局部涂抹具有抗菌和消毒作用的药,膏来

14、预防感染。Category A。,聚维酮碘软膏和莫匹罗星软膏（百多邦）,?,不必使用液路内置式过滤器来预防感染。,Category A,?,不要常规全身使用抗生素来预防导管细菌定植和,BSI,（血流感染），也不必清除鼻腔定植金黄色,葡萄球菌。,Category A,几点建议,?,成人和小儿患者的,CRBSI,发生率均以,感染例次,/1000,个导管,留置日,来表示，新生儿,ICU,注意按照出生体重对患者进一,步进行区分，以便比较感染率的变化。Category B,。,?,美国,FDA,已经批准抗感染导管用于,3kg,小儿，但尚无抗感,染导管适用于体重,3kg,的婴儿。,?,对于小儿患者，更换敷

15、料时导管脱出的危险较大，必须权,衡考虑更换敷料间隔。,Category,B。,?,与成人不同的是导管留置时间延长不增加静脉炎发生率。,?,对小儿患者的调查发现，与其他穿刺点比较，股静脉置管,发生机械损伤的几率低，感染发生率相当,单纯的穿刺侧肢体肿胀,原因：,?,单纯的静脉回流,障碍,?,机械刺激性静脉,炎,处理：,?,抬高患肢,?,给或不给患肢热,敷,?,肿胀时减少肢体,活动,?,理疗,?,药物,穿刺点出血的处理,?,可能的原因,?,穿刺后,24,小时内有少量出血是正常现象；,?,穿刺,24,小时后，穿刺点有很少数量的出血仍是正常的；如果,出血量大或出血不止，应立即通知医生,。,?,预防及处理

16、方法,?,出血量不能被敷料所吸收时是不正常的；,?,按更换程序更换,PICC,敷料，如果出血不止应通知医生,。,?,穿刺点导管上方轻轻加压一段时间；,?,在插管前检查病人的血小板数量和,/,或凝血因子；如果不正常，,应通知医生,。,?,止血药应用：云南白药胶囊粉末涂匀撒于出血处,凝血药,导管阻塞的处理,?,正压脉冲封管,?,按规定的时间和方式进行冲管、封,管,?,必要时使用溶栓剂治疗（尿激酶）,拔管,?,堵管不可复通,?,感染或,可疑感染,?,治疗结束,?,导管发生断裂、破损等,PICC,导管的拔除,?,让病人处于较舒适的体位，插管的上肢从躯干部向外展,45,到,90,度角,?,在插管的上臂下放置一条止血带，以应付导管断裂的情况（,!,）,?,去除敷料。注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料,?,将导管从固定胶贴上取下，并沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管,?,注意：为避免导管断裂，拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到,阻力时，可在局部热敷,20-30,分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔,出导管。如果仍有阻力，进行,X,线检查并通知医生。,?,丢弃导管前测量和观察导管长度，以确定导管全部拔出（,!,）,?,加盖敷料，在病人的病历上记录导管拔除的过程,其实,重要的事情往往是简单的,简单的事情做好就不简单啦,THANKS,