心理健康上岗资格证书申请表.docx

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1、心理健康上岗资格证书申请表申请编号： 浙江省中小学心理健康教育教师 上岗资格证书申请表 申 请 人： 宋燕萍 工作单位： 绍兴县马鞍镇中心小学滨海校区 申请日期： XX年x月x日 申请类别： C级资格证书 浙江省中小学心理健康教育指导中心编制 浙江省中小学心理健康教育教师 上岗资格证书申请表填写说明 一、岗位职责 持有C级资格证书的教师可以应聘我省中小学心理健康教育教师岗位，可以单独从事心理辅导课的教学，并且可以在A证教师的指导下进入学校辅导室从事个别辅导的实习工作。 二、申请条件 1、持有教师资格证； 2、获得C级资格证书培训合格证或省自考委颁发的心理健康教育基础知识培训合格证书。 三、申请

2、程序 1、申请人从省教科院网站下载C级资格证书申请表，填写完毕，交区、县中小学心理健康教育指导中心初审； 2、由区、县指导中心填写审查意见，汇总交市指导中心复审，复审通过后由市指导中心统一向省指导中心提出资格认证申请； 3、省指导中心根据市指导中心的申请，委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”负责对各市申请教师进行资格认证； 4、省指导中心根据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”的认证意见，核发C级资格证书。 四、免试条件 1、已获得心理学、教育学本科或专科文凭者申请C级资格证书可免于培训考核，直接申请资格认证； 2、获得心理学、教育学本科或专科文凭、心理辅导课累计超过20课时且有市

3、级三等奖以上心理健康教育成果获奖者可免试申请C级资格证书。 五、填表须知 1、请用黑/蓝墨水钢笔据实填写，字迹端正清楚。 2、本表应填写一式三份，县、市、省指导中心各留一份，可按同样规格复印。 3、请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照四张，三张照片分别粘贴在三份表格上，一张用于证书制作，背面请写上姓名和单位。 4、请将所提供的复印件按表格中“复印件清单”的顺序依次编号排好，固定在本申请表的最后面。 5、应递交的复印件参见附录。 姓 名 现任 职务 工作 单位 通信 地址 联系 电话 最高学历 宋燕萍 班主任 性别 现任 职称 女 出生年月 XX年 10月 已获 学位 无 本人近期 脱帽二寸 半

4、身照片 小学高级 绍兴县马鞍镇中心小学滨海校区 绍兴县马鞍镇中心小学滨海校区 13335854266 本科 毕业学校 绍兴文理学院 专业(课程) 邮编 312000 Email 所学 专业 283384478 英语 举办单位 时 间 心理健康教育培训情况 时 间 本 人 简 历 2006.82009.8 2009.82010.8 2010.8至今 工作单位 绍兴县平水镇王化小学 绍兴县平水镇横溪小学 绍兴县马鞍镇中心小学滨海校区 所任职务 班主任 班主任 班主任 工作内容 班主任工作及教学一个班的数学 班主任工作及教学一个班的数学 班主任工作及教学两个班的数学 本 人 获 奖 或 发 表 的

5、相 关 论 文 相 关 的 奖 励 或 荣 誉 称 号 心 理 健 康 教 育 工 作 经 历 时 间 时 间 论 文 题 目 名 称 主办单位或杂志名称 主 办 单 位 获奖级别 备 注 单位(盖章) 年 月 日 申请理由 是否申请免试知识培训考核 是否申请免试认证 申请理由 自我分析及申请的理由 请对自己的心理做一个简要分析(包括性格、气质、情绪、思维等)，并简述自己申请做心理健康教育教师的理由。 我是一个性格坚毅、独立性强、追求工作效率的人，对工作积极自信，喜欢与时间赛跑，喜欢标新立异。如在班级管理中尽管是参考名师的管理模式，但也会特立独行的出点新招。在为人处世上，我常常为他人着想，抱着

6、“退一步海阔天空”的想法，能把事情圆满的完成。尽管有时也会的情绪，也能很好的克制住，能客观公正的看待问题，不把情绪带到工作和生活上。 我申请做心理健康教育教师，希望在我的教育工作中能更好的引导学生成长。 申请人(签名) 宋燕萍 2013 年10月 15 日 工 作 单 位 推 荐 意 见 负责人(签名) 单位(盖章) 年 月 日 县 区 指 导 中 心 审 查 负责人(签名) 意 单位(盖章) 见 年 月 日 市 指 导 中 心 审 核 意 见 负责人(签名) 单位(盖章) 年 月 日 省 指 导 中 心 审 核 意 见 负责人(签名) 单位(盖章) 年 月 日 以下由省心理健康指导中心填写 省指导中心对免试申请的审核意见 参加认证时间 准考证编号 发放证书时间 年 月 日 参加认证地点 认证结论 培训考核证书号码 年 月 日 证书编号 附录： 申请人需递交有关资格证书的复印件清单： 1、个人身份证 2、教师资格证 3、学历证书 4、C级资格证书培训合格证或省自考委颁发的心理健康教育基础知识培训合格证书 5、心理辅导课开课证明及公开课证明 6、各种相关荣誉证书以及相关论文、论著等